心律失常的诊断与治疗
一、概述
l 心脏传导系统的解剖
1)心脏传导系统由负责正常心电冲动形成与传导的特殊心肌组成;
2)他包括窦房结,结间束、房室结、希氏束、左右束支、和纤维网
A分类
l 1、冲动
A、分类
1、血流动力学不稳定的心动过速立即直流电复律。
房颤合并预激,心室率快者建议电转复。
2、 SVT伴BBB者则按照窄QRS波心动过速处理
经旁路前传的宽QRS波心动过速可按室上速处理,但不能使用抑制房室结传导的药物。
3、 如不能判断其起源点,按室速处理
4、 对无器质性心脏病和血流动力学稳定的宽QRS波心动过速可选用利多卡因、普鲁卡因胺、普鲁帕酮和索他洛尔,
对有器质性心脏病、左室功能损害者使用利多卡因、胺碘酮。
二、窦性心动过速-窦速
1、--成人窦性心律的频率超过100次/min
2、病因及诱因 :
⑴正常人饮浓茶、咖啡、吸烟,精神紧张或剧烈运动
⑵发热、甲亢、贫血等
⑶心肌炎。心衰、休克
3、主要
表
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现:心悸
4、心电图
①窦性P波
②心率>100次/min, <160次/min
③P-R间期正常
④P-P间距可约不齐
窦性心动过速-窦速
治疗
1) 针对病因及诱因 治疗
2)无明确病因、诱因的窦速的处理:
①安定2.5mg,3次/d
②首选药物-β受体阻滞剂
心得安10mg,3次/d
倍它乐克 12.5-25mg 2-3次/d
③维拉帕米、地尔硫卓。
④导管消融改良窦房结:对难治性不适当的窦速,也是一种可供选择的方法。
三、窦性心动过缓-窦缓
l 1、病因
l 1)正常情况:老年人、运动员、迷走神经功能亢进者
l 2)甲减、颅内高压
l 3)药物--β受体阻滞剂
l 4)器质性心脏病-病窦、心肌病
l 2、主要表现:
l 心悸、头晕、无力和原发病引起的症状
l 3、心电图
l 1)窦性P波
l 2)P-R间期正常
l 3)心率<59次/min
l 4)P-P间距可约不齐
窦性心动过缓-窦缓
l 4、治疗
l 1)病因治疗
l 2)药物治疗
l ①阿托品0.3-0.6mg 3次/d 青光眼及前列腺肥大的老年人忌用
l ②安茶碱 0.1 3次/d
l ③舒弗美 0.1 1/d
l ④异丙肾上腺素 1-4ug/min
l 3)起搏器治疗
l 4)避免使用下列药物
l ①
四、病窦综合症
l 1--由窦房结病变导致功能减退,产生多种心律失常的综合症
l 2、临床表现
l 1)出现与心动过缓有关的心、脑等脏器供血不足的表现
l 2)发作性头晕、黑朦、乏力、晕厥
l 3、诊断
l 符合下列心电图表现一项即可确诊
l ①窦性心动过缓≤40次/min,持续时间≥60s
l ②二度II型窦房传导阻滞
l ③窦性停搏>3s
l ④窦缓伴房颤、房扑等
病窦综合症
l 2、治疗
l 1)病因治疗
l 2)药物治疗
l ①阿托品0.3-0.6mg 3次/d 青光眼及前列腺肥大的老年人忌用
l ②安茶碱 0.1 3次/d
l ③舒弗美 0.1 1/d
l ④异丙肾上腺素 1-4ug/min
l 3)避免使用下列药物
l ①β受体阻滞剂
l ②异搏定、利血平、洋地黄
l ③慢-快综合症不宜电复律
l 4)起搏器治疗
五、期前收缩
房早
交界性早搏
室早
冲动起源
窦房结以外的心房
房室交界区
交接区一下的部位
P波
①无窦性P波
②提早出现的房性P’波,与窦性P波形态不同
①无窦性P波
②逆行性P波,在QRS波之前、之后或重叠
①无窦性P波
②偶有逆行性P波
QRS波
1)P’波后可有/无QRS波
2)形态与窦性QRS波不同
1)提早出现QRS波
2)形态与窦性QRS波相同
提早出现宽大畸形的QRS波,其时限>0.12s
P-R间期
P’-R间期≥0.12s
P’-R间期≤0.12s或R-P’间期≤0.20s
R-P’间期≤0.20s
代偿间歇
房早后不完全性代偿间歇
早搏后完全性代偿间歇
室早后完全性代偿间歇
发病情况
60%正常人偶可发生,各种器质性心脏病均可发生
正常人可有
正常人和各种心脏病均可发生
治疗
有明显症状选Ⅱ、Ⅳ类药物
有明显症状选Ⅱ、Ⅳ类药物
有明显症状选Ⅱ、Ⅲ类药物
2、房性期前收缩
见于器质性心脏病和无器质性心脏病者,
1、对于无器质性心脏病且单纯房性期前收缩者,去除诱发因素外一般不需治疗;对症状十分明显者,可考虑使用B受体阻滞剂,或不良反应小的AAD(抗心律失常药),目的是减轻症状。
2、伴有缺血或心衰的房性期前收缩,随着原发因素的控制往往能够好转,而不主张长期用抗心律失常药物治疗。
4、对于可诱发诸如室上速、房颤的房性期前收缩应给予治疗。
室性期前收缩
在下列情况下的室性期前收缩应给予积极治疗:
急性心肌梗死、急性心肌缺血、再灌注性心律失常、严重心衰、心肺复苏后存在的窒性期前收缩、正处于持续室速频繁发作时期的室性期前收缩、各种原因造成的QT间期延长产生的室性期前收缩、其他急性情况(如严重呼吸衰竭伴低氧血症、严重酸碱平衡紊乱等)。
室性期前收缩
其预后意义因不同情况有很大差异,应进行危险分层而施治。
l 不伴有器质性心脏病的室性期前收缩,即使在动态心电图监测中属于频发室性期前收缩或少数多形、成对、成串室性期前收缩,预后一般良好,从危险-效益比的角度不支持常规抗心律失常药物治疗。
l 应去除患者诱发因素,对有精神紧张和焦虑者可使用镇静剂或小剂量B受体阻滞剂,其治疗终点是缓解症状,而非室性期前收缩数目的明显减少。
l 对某些室性期前收缩多、心理压力大且暂时无法解决者,可考虑短时间使用Ib或1c类抗心律失常药(如美西律或普罗帕酮)。
7、室性期前收缩
伴有器质性心脏病患者的室性期前收缩,特别是复杂(多形、成对、成串)室性期前收缩伴有心功能不全者预后较差,应该根据病史、室性期前收缩的复杂程度、左室射血分数,并参考信号平均心电图和心率变异性分析进行危险分层。越是高危的患者越要加强治疗。
室性期前收缩的治疗
l 首先应治疗原发疾病,控制促发因素。
在此基础上用B受体阻滞剂作为起始治疗,一般考虑使用具有心脏选择性但无内源性拟交感作用的品种。
六、心动过速
窦性心动过速
室上性心动过速
室性心动过速
病因
1)生理反应:运动、激动
2)发热、贫血、甲亢、风湿热、心肌炎、心衰
1)AVNR多继发于无器质性心脏病者
2)AVRT发生于WPW
1)发生于器质性心脏病者,急性心梗发生率60-80%
2)可见于电解质紊乱
特点
1)P波频率>100次/min
2)窦性P波
3)P-R间期0.12-0.20s
4)P-P间期<0.12s
5)QRS波正常
1)频率160-250次/min
2)QRS波一般正常
1)连续出现的室早≥3个
2)心室率100-250次/min,,可不规则
3)房性P波与宽大畸形QRS无关
4)心室夺获或室性融合波为其特征
表现
可无症状或有原发病症状
1)可突然发生,突然停止,时间从数秒至数天不等
2)心悸、紧张、乏力
1)非持续性可无症状
2)可气促、低血压、心绞痛、晕厥等
治疗
1)原发病治疗,避免诱因
2)必要时用B-受体阻滞剂
1)传导正向型-刺激迷走N终止发作+洋地黄
2)传导逆向型-胺碘酮+禁用上述防范
3)电复律、射频
1)驱除病因或诱因
2)伴严重动力学障碍者首选电复律
3)药物首选利多卡因
4)介入或射频
3、房性心动过速(发作时)治疗:
(1)治疗基础疾病,去除诱因。
(2)发作时治疗的目的在于终止心动过速或控制心室率。
①可选用西地兰或B受体阻滞剂、维拉帕米或地尔硫草、胺碘酮、普罗帕酮静脉注射。
②对血流动力学不稳定者,可采用直流电复律
③ 刺激迷走神经的方法通常无效。
房性心动过速长期药物治疗:
1、对反复发作的房速,长期药物治疗的目的是减少发作或使发作时心室率不致过快,以减轻症状。
2、可选用不良反应少的B受体阻滞剂、维拉帕米或地尔硫卓。洋地黄可与B受体阻滞剂或钙拮抗剂合用。
3、如果心功能正常,且无心肌缺血,也可选用lc类 或la类药物
4、对冠心病息者,选用B受体阻滞剂、胺碘酮或索
他洛尔。对心衰息者,可考虑首选胺碘酮。
5、对合并病态窦房结综合征或房室传导功能障碍者
若必须长期用药,需安置心脏起搏器。
6、对特发性房速,应首选射频消融治疗。无效者首 选B受体阻滞剂;也可用胺碘酮口服。
6、 阵发性室上速
阵发性室上速绝大多数为旁路参与的房室折返性心动过速及慢-快型房室交界区折返性心动过速,这些患者一般不伴有器质性心脏病,射频消融已成为有效的根治办法。
室上速·急性发作的处理
终止发作除可用刺激迷走神经的手法、经食管快速心房起搏法及同步电复律法外:
l 药物治疗可选用:
l (1)腺苷或三磷酸腺苷静脉快速推注,往往在10-40秒内能终止心动过速。
l (2)维拉帕米或地尔硫卓静脉注入
l (3)普罗帕酮缓慢静脉推注。如室上速终止则立即停止给药。
l (4)西地兰静注,因起效慢,目前巳少用。
(5)静脉胺碘酮也可考虑使用,但终止阵发性室上速有效率不高。
l 在用药过程申,要进行心电监护,当室上速终止或出现明显的心动过缓及(或)传导阻滞时应立即停止给药。
室上性心动过速的长期药物治疗
1、导管消融成功率高(98.8%),相关并发症很低(0.6%),术后复发率很低(2.3%),因而被推荐为Ⅰ类适应证。
2、预防性用药仅是用于SVT反复发作而又不愿接受射频消融治疗者。
常用药物:口服非二氢吡啶类钙拮抗剂、β受体阻滞剂是AVNRT预防性治疗的常用药物。
二线药物:氟卡尼和普鲁帕酮可作为无器质性心脏病的AVNRT预防复发的。
Ⅲ类AAD:不宜常规应用。
有器质性心脏病、左室功能不全者预防性治疗只能选择胺碘酮;
室上性心动过速的长期药物治疗
3、对于偶发(发作次数≤5次/年)、发作时能耐受者,刺激迷走神经无效时可选用单剂口服治疗。
没有器质性心脏病者单剂口服普鲁帕酮(6mg/kg)或氟卡尼(3mg/kg)可使部分AVNRT终止或频率明显减慢。
8、持续性室性心动过速