[doc] 心肺转流下心脏手术患者不同部位的体温变化

[doc] 心肺转流下心脏手术患者不同部位的体温变化 心肺转流下心脏手术患者不同部位的体温 变化 临床麻醉学杂志2008年6月第24卷第6期JClir~Anesthesiol,June!.!: 心肺转流下心脏手术患者不同部位的体温变化 魏海燕史宏伟鲍红光肖立琼 心肺转流(CPB)心脏直视手术中因血液稀释使血红蛋 白减少,导致机体的氧供下降.因此,为预防重要器官缺血, 缺氧,提高灌注的安全性,常在低温下进行手术.在快速 降温和复温过程中,机体深部和浅 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 体温的变化有很大差 异,本研究采用多种体温监测探头对CPB下心脏手术患者 进行全面的体温监测,以探讨其降温,复温过程中机体不同 部位的体温变化及其相关性. 资料与 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 一 般资料ASA?或?级在CPB下行择期瓣膜置换 手术患者20例,男性8例,女性12例,年龄(48?10)岁,体 重(56?12).其中二尖瓣置换术10例,主动脉瓣置换术 4例,二尖瓣及主动脉瓣双瓣置换术6例. 麻醉方法所有患者手术前一天晚上口服地西泮10 mg,术前30min肌注苯巴比妥钠0.1g及东莨菪碱0.3mg. 诱导用咪唑安定0.05mg/kg,罗库溴铵0.8mg/kg,芬太尼 5>g/kg,丙泊酚2mg/kg,给药后辅助呼吸5min后行气管 内插管,间隙正压通气(IPPV),潮气量为8,10ml/kg,频率 12次/分,维持呼气末二氧化碳分压(PCO)35mmHg左 右.诱导完成后行右颈内静脉穿刺,置人Swan-Ganz导管. 麻醉维持采用丙泊酚6mg?kg?h,芬太尼2g?kg ? h,阿曲库铵0.6mg?kg?h泵注和0.5,1七 氟醚吸人. CPB采用Sarns9000CPB机和Terumo膜肺行CPB. 预充液为复方氯化钠1500,2000ml,羟乙基淀粉500ml, 体内肝素化剂量为3mg/kg,激活凝血酶原时间(ACT)> 400,600S.CPB流量60,80ml??min.CPB中 维持中度血液稀释(血细胞比容0.18,0.22)和中度低温 (26,28?).复温时水温与鼻咽温相差<10?,水温最高不 超过42?. 体温保护手术床铺设水循环保温毯,输注的液体均为 恒温箱(37?)保存,室温和湿度保持恒定. 监测方法惠普V26多功能监护仪监测ECG,BP, SpO和PETCO.,经左桡动脉穿刺置管连续监测MAP,经右 颈内静脉穿刺置入Swan—Ganz导管监测血液温度(BT),右 房压(CVP),肺动脉压(PAP),肺毛细血管锲压(PCWP), 心输出量(Co).使用惠普V26多功能监护仪和Sarns9000 CPB及配套的热敏电阻体温探头(tyco公司生产)分别置于 鼻咽结合部,食管中段,直肠距肛门10cm处,右腋窝,右中 作者单位:210006南京医科大学附属南京第一医院麻醉科(魏 海燕,史宏伟,鲍红光),心胸外科(肖立琼) ? 533? 指末节掌侧以监测鼻咽温度(NT),食管温度(ET),腋窝温 度(AT),指端温度(FT),直肠温度(RT),并用带温度探头 的导尿管监测膀胱温度(uT).各温度监测时点分别为 Swan—Ganz导管置人(T.),手术开始即刻(T.),CPB开始即 刻(T),CPB10min(T.),CPB30min(T),复温开始即刻 (T),复温10min(T.),复温30mln(T),CPB停止即刻 (T),手术结束即刻(T.),同时记录室温和湿度.记录各部 位复温至36?的时间. 统计 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 采用SPSS11.0软件进行统计学处理.计 量资料以均数?标准差(z?s)表示,采用t检验进行比较. 结果 手术时间(265?55)min,CPB时间(101?28)min.手 术间室温(24.2?0.1)?,湿度(43.7士0.2). T.时BT,NT和ET差异无统计学意义,而uT高于BT (P<0.05),RT高于BT(P<0.01),AT和FT则明显低于 BT(P<0.01).与T.比较,T时各部位温度均有所降低, 但降温幅度并不一致,至T时除AT和FT外,BT,NT,ET, RT,uT均明显低于T.时(P<0.01),BT,NT,ET与AT差 异无统计学意义,uT,RT明显高于BT(P<0.01),FT明 显低于BT(P<0.01).T时各部位温度明显降低,其中BT 下降最为迅速,至T时,除BT,NT与ET差异无统计学意 义外,其他温度均明显高于BT(P<0.01).复温过程中, BT,NT与ET差异无统计学意义,这三者上升最为迅速,而 其他温度上升则较为缓慢,至T时BT,NT与ET已与术前 差异无统计学意义,其他温度则明显低于T.(P<0.01). T时各部位温度趋于一致,除FT明显低于BT(P<0.01) 外,其他温度与BT差异无统计学意义.T.时BT,NT,ET 和AT明显高于T.时(P<0.01),而uT,RT,FT则于术前 差异无统计学意义(表1). 所有患者的BT,uT,RT,ET,AT,NT在复温后均能达 到36?以上,但所需的时间不同,分别为(21?5),(49?7), (57?14),(21?6),(53?19),(2O?5)min,NT,ET与BT 比较,差异无统计学意义,而uT,RT,AT则明显要长于BT (P<0.0】) 讨论 体热的房室模型将人体划分为处于动态平衡的核心室 和外周室.体热主要由核心室产生,核心室包括躯干和头, 特点是灌注良好,代谢活跃,各部分温度相对一致(温差不超 过1?),体热总量变化时,核心室各部能很快达到平衡.外 周室主要是指四肢,各部分温度不一致,不恒定,易受环境影 ? 534?临床麻醉学杂志2008年6月第24卷第6期 JClinAnesthesiol,June2008,Vo1.24,No.6 表1手术期间患者不同部位的体温变化(?.士s) 体温LT.TT.TT BT36.7?O.436.6?O.436.3?O.332.7?O.828.2=1.629.O1.29.5?1.4 NT36.5-+0.536.5-+0.436.3?o.233.3~0.929.00.929.2?1.429.6?1.2 ET36.7-+0.336.6-+0.436.5?O.333l1?1.O28.9=2.128.8?1.729.5-+1.6 AT36.3-+0.3—36.1-+0.936.3-+0.42?1.0一31.7=1.7,3O.3?1.1一 3O.2?O.8 Fr34.3-+1.2—34.6?1.2—33.6?1.3—32.3?1.1一3O.611.1一29.7?O.7一29.6-+0.8 RT37.2-+0.4—37.1?O.4—36.9-+0.4一诋6?1.0一32.O=1.4一 3O.8?1.3一31.1?1.1一AA UY37.1-+0.337.0-+0.336.9-+0.3—36.310.6一32.2?1.6一30.1?1.3一 3O.4?1,1 36.6-+0.4 36.7士0.3 36.9?O.5 34.6-+1.3 32.0-+1.8一 34.3-+1.8一 34.6-+1.4一 37.0~0.337.2-+0.4 37.1-+0.337.1-+0.4 37.1士O.337.3-+0.4 36.5-+0.6 34.5?1.7— 36.6-+1.2 36.9?0.5 37.1-+0.4 35.0-+1.0— 37.3-+0.4 37.2-+0.5 注:与BY比较,P<0.05P<0.01与T0比较,P<0.05P<0.01 响.正常情况下,外周室的温度通常比核心室低2,4?,这 个差值称为”中心一外周温度梯度(core-peripheraltempera— turegradient)”,大小主要取决于指趾动静脉分流血管舒缩 状态和环境温度|2]. 核心温度是体温监测中最为重要的指标,因此评价温度 监测设备主要是基于其反映核心温度的能力,测温部位则是 判断准确性的最关键因素.通过肺动脉导管上的传感器测 得的血液温度被认为是核心温度测量的金标准口],经常用作 其他测量方法的参考.本研究结果显示,在整个手术和CPB 降温复温期间,鼻咽和食管温度与血液温度都无明显差别, 而以往常认为最能代表核心温度的直肠温度则与血液温度 有明显差别,主要表现为术前直肠温度要明显高于血液温 度,而在CPB降温复温时其变化速度明显要滞后于血液温 度,膀胱温度也是测量核心温度的一个不错的选择,其与直 肠温度变化较为一致.同为代表外周温度的腋窝温度和指 端温度差别明显,指端温度具有明显的外周温度的特点,腋 窝温度更接近核心温度,而且其在CPB降温复温过程中与 直肠和膀胱温度的变化较为一致,因此在不方便测量核心温 度时可通过监测腋窝温度来了解核心温度. 全麻时意识的丧失导致行为性调节机制的丧失,药物抑 制中枢性体温调节反应,且麻醉药的扩张血管作用,以及肌 松药对寒颤反应抑制,因此几乎所有的全麻患者都可出现低 体温].本研究结果也显示全麻后患者各部位体温都有 所下降,而核心温度较外周温度下降更为明显,这是由于全 麻早期总的体热散失很少,体热含量基本保持不变.但由于 血管收缩反应被抑制,体热从核心室向外周室再分布,导致 核心温度快速下降和外周温度升高或下降较少|4’.但由于 CPB复温过程的主动加温作用以及一些保温措施如应用水 循环保温毯,输注保温液体,稳定的室温[(24.2?0.1)?]和 湿度[(43.7土o.2)%],有效地补充了体热和阻止体热的散 失,因此手术结束时患者的体温并不低于术前,甚至某些部 位如血液,鼻咽,食管,腋窝温度反而要高于术前. 低温CPB中往往伴随体热含量的显着变化,而且快速 的降温,复温及外周组织复温不充分都可产生显着的温度梯 度,本研究结果显示CPB降温,复温过程中鼻咽温度,食管 温度与血液温度的同步性最好,表明鼻咽和食管处血流灌注 良好导致温度能迅速达到平衡,而膀胱,直肠的血流灌注相 对较差,体热再分布的滞后表现为其温度变化的滞后,因此 其复温至36?所需的时间要远长于血液温度.腋窝温度代 表的是机体外周温度,但在良好的保温措施下,体热散失较 少,其与核心温度常能较快地达到稳态平衡,因此也能间接 地反映核心温度.指端温度反映末梢微循环的灌注情况,易 受影响的干扰因素相对较多,但在稳定的环境温度和湿度, 良好的保温措施下,也能保持相对稳定. 因此,CPB下心脏手术患者体温波动较大,不同部位的 体温变化也有所不同,多部位连续性体温监测有利于全面了 解患者体温变化和体热分布情况,同时有效的体温保护措施 有利于患者各部位体温较快地达到稳态平衡,防止术后低体 温. 参考文献 [1]赵俊.新编麻醉学.北京:人民军医出版社,2000:583—594. 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