工伤事故
报告
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单Accident&InjuryReportandInvestigationForm
事故/损伤报告及调查表
ACCIDENT/ INJURY REPORT AND INVESTIGATION FORM
1. 个 人 资 料 PERSONAL DATA :
姓 名 性 别 出 生 年 月 婚 姻 状 况 邮政編码
Name Gender Date of Birth Marital Status Post Code
电 话 号 码 家 庭 住 址
Telephone No. Home Address
2. 人 事 资 料 PERSONNEL DATA:
职 位 部 门 / 分 部 员 工 号 码 入 店 日 期
Position Dept/Section TM No. Joined Date
3. 描 述 事 故 经 过 DESCRIBE THE ACCIDENT:
日期 时 间 事 故 发 生 地 点 目击 者
Date Time Accident Occurred Area Witnesses
详 细 说 明 事 故 发 生 经 过 Describe how accident occurred
员 工 签 字 日期
Signature of TM Date
4. 最 初 医 疗 诊 断 Initial Medical Diagnosis
身 体 损 伤 部 位 body part Injured 损 伤 类 型 Type of Injury
Eye Laceration 眼 睛 破 伤
Head Abrasion 头 擦 伤
Chest Puncture 胸 刺 破
Back Burn 背 烧 伤
Abdomen Fracture 腹 骨 折
Arm Sprain 臂 扭 伤
Hand Finger Amputation 手 指 截 肢 手 术
Leg Trauma 腿 外 伤
Foot Toe Hernia 脚 趾 突 出
Respiratory System Contusion 呼 吸 系 统 撞 伤 挫 伤
5. 處 理 意 见 DISPOSING INFORMATION
? 伤 残 Disabling injury ? 送 医 院 Sent to Hospital
? 送 酒 店 医 务 室 Sent to Hotel Clinic ? 重 返 工 作 岗 位 Return to Regular Job
? 调 换 工 作 Job Transfer
估 计 休 息 时 间 Estimate Days of Leave
返 回 工 作 岗 位 日 期 Date of Return to Duty
住 院 医 院 名 称 及 地 址 Name & Address of Hospital : ____________________________________________________
6. 部 门 / 分 部 门 经 理 意 见 COMMENTS OF DEPT/SECT HEAD
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部 门 / 分 部 门 经 理 意 见 日期
Signature of Dept. / Section Head Date
7. 分 析 事 故 的 真 正 原 因 Analyses the real cause of the accident
8. 什 么 方 法 可 防 止 事 故 发 生 , What improvement would prevent recurrence ?
9. 其 它 Others
调 查 者 签 字
Signature of Investigator
日期 Date 日期 Date
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Dept Head 部门 经理 4D 部门总监 DHR 人力资源部总监 GM 总经理
浙公网安备 33021202002483