（最新）临床科室上墙制度及职责大全

（最新）临床科室上墙制度及职责大全 临床科室上墙制度及职责 第一部分 工作制度 1、首诊负责制度 2、三级医师查房制度 3、会诊制度 4、急诊会诊制度 5、疑难病例讨论制度 6、危重患者抢救制度 7、查对制度 8、医师交接班制度 9、死亡病例讨论制度 10、医患沟通制度 11、新技术准入制度 12、临床用血审核制度 13、分级护理制度 14、术前讨论制度 15、手术分级管理制度 16、病历管理制度 17、转院、转科制度 18、感染病例监测、报告制度 19、消毒隔离制度 20、病房消毒隔离制度 21、治疗室消毒隔离制度 22、重症监护室(ICU、CCU)消毒隔离制度 23、洗手制度 24、医疗废物管理工作制度 25、护理值班制度 26、差错事故登记报告处理制度 27、临床输血前告知制度 28、输血治疗同意书制度 29、输血申请制度 30、临床用血申请程序 31、输血不良反应回报制度 32、临床输血管理制度 33、临床输血申请及会诊制度 34、首问接待制度 35、护理安全管理制度 36、危急重病人救治绿色通道制度 37、急诊预检分诊制度 38、预检分诊工作制度 39、医疗废弃物处理制度 第二部分 工作职责 1、临床科主任职责 2、临床科主任(副主任)医师职责 3、临床科主治医师职责 4、总住院医师职责 5、临床科住院医师职责 6、临床科护士长职责 7、主任(副主任)护师职责 8、主管护师职责 9、护师职责 10、护士职责 11、临床科室医院感染监控小组职责 第一部分 工作制度 一、首诊负责制度 一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室～首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。 二、首诊医师必须详细询问病史～进行体格检查、必要的辅助检查和处理～并认真 记录 混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载 病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见,对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时～应及时请上级医师或有关科室医师会诊。 三、首诊医师下班前～应将患者移交接班医师～把患者的病情及需注意的事项交待清楚～并认真做好交接班记录。 四、对急、危、重患者～首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病～应报告科主任及医院主管部门及时组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者～首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送,如接诊条件所限～需转院者～首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。 五、首诊医师在处理患者～特别是急、危、重患者时～有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权～任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。 二、三级医师查房制度 一、建立三级医师治疗体系～实行主任医师,或副主任医师、科主任,、主治医师和住院医师三级医师查房制度。 二、主任医师,副主任医师、科主任,或主治医师查房～应有住院医师和相关人员参加。主任医师,副主任医师、科主任,查房每周2次,主治医师查房每日1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制～实行早晚查房。 三、对急危重患者～住院医师应随时观察病情变化并及时处理～必要时可请主治医师、主任医师,副主任医师、科主任,临时检查患者。 四、对新入院患者～住院医师应在入院8小时内再次查看患者～主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见～主任医师,副主任医师、科主任,应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。 五、查房前要做好充分的准备工作～如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时～住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查～提出诊治意见～并做出明确的指示。 六、查房内容: 1、住院医师查房～要求对所管患者进行系统查房。要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者,检查化验报告单～分析检查结果～提出进一步检查或治疗意见,核查当天医嘱执行情况,给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱,询问、检查患者饮食情况,主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。 2、主治医师查房～要求对新入院、急危重、诊断未明及治疗效 果不佳的患者进行重点检查与讨论,听取住院医师和护士的意见,倾听患者的陈述,检查病历,了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见,核查医嘱执行情况及治疗效果。 3、主任医师,副主任医师、科主任,查房～要解决疑难病例及问题,审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 ,决定重大手术及特殊检查治疗,抽查医嘱、病历、医疗、护理质量,听取医师、护士对诊疗护理的意见,进行必要的教学工作,决定患者出院、转院等。 三、会诊制度 一、医疗会诊包括:急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。 二、急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室～相关科室在接到会诊通知后～应在15分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间,具体到分钟,。 三、科内会诊原则上应每周举行一次～全科人员参加。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任或总住院医师负责组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。通过广泛讨论～明确诊断治疗意见～提高科室人员的业务水平。 四、科间会诊:患者病情超出本科专业范围～需要其他专科协助诊疗者～需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出～填写会诊单～写明会诊要求和目的～送交被邀请科室。应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同～介绍病情～听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。 五、全院会诊:病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出～报医务科同意并由医务科指定并决定会诊日期。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医 务科～由其通知有关科室人员参加。会诊时由医务科或申请会诊科室主任主持召开～业务副院长和医务科原则上应该参加并作总结归纳～应力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录～并将会诊意见摘要记入病程记录。 应有选择性地对全院死亡病例、纠纷病例等进行学术性、回顾性、借鉴性的总结分析和讨论～原则一年举行?2次～由医务科主持～参加人员为医院医疗质量控制与管理委员会成员和相关科室人员。 六、院外会诊。邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊～须按照卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》,卫生部42号令,有关规定执行。 四、急诊会诊制度 一、如遇需处理的急、危、重症病人～首诊医务人员不得推诿～应争分夺秒采取最基本的抢救措施～然后告知相应科室参与处理～并作交接班记录～书写抢救记录。 二、紧急情况下～急诊科人员可先电话告知要求急会诊～被邀科室在岗医师须于3，5分钟内到达会诊科室～不在岗被邀会诊医师须在10分钟内到达会诊科室～同时要带上本专科所必须的抢救治疗及检查器械设备。 特别是遇到涉及多科的危重病人和多发伤病人的抢救～需及时请多科急会诊～要求尽早赶到配合抢救。待病情有所缓解或事后在会诊单上补写应邀科室的处理意见。 三、不超过24小时的留观病人需会诊时～可在急诊病历本上注明“已请××科急会诊”字样～并由观察室值班护士与会诊科室电话联系～接受会诊科室不得推诿～并及时前来会诊。 超过24小时的留观病人需会诊时～除应书写留观病历～还应填写急会诊单～由观察室值班护士与会诊科室电话联系～被邀会诊科室应尽快确定会诊医师并及时到达急诊科。 四、会诊时～急诊医师应为会诊准备好必要的临床资料～并陪同检查、介绍病情～应邀医师认真填写好会诊记录。 五、会诊后需入院治疗者～接诊或会诊医师开出入院证～值班护士电话联系住院床位。由医生或护士护送入院。 六、应邀参加急诊会诊的医师～应在安排好本科室工作后前去参加会诊,如遇特殊原因不能参加急诊会诊时～应及时委派相应专科资质的医师参加。 五、疑难病例讨论制度 一、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。 二、会诊由科主任或主任医师,副主任医师,主持～召集有关人员参加～认真进行讨论～尽早明确诊断～提出治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 。 三、主管医师须事先做好准备～将有关材料整理完善～写出病历摘要～做好发言准备。 四、主管医师应作好书面记录～并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括:讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等～确定性或结论性意见记录于病程记录中。 六、危重患者抢救制度 一、制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范～并建立定期培训考核制度。 二、对危重患者应积极进行救治～正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责～非正常上班时间或特殊情况,如主管医师手术、门诊值班或请假等,由值班医师负责～重大抢救事件应由科主任、医疗服务部或院领导参加组织。 三、主管医师应根据患者病情适时与患者家属,或随从人员,进行沟通～口头,抢救时,或书面告知病危并签字。 四、在抢救危重症时～必须严格执行抢救规程和预案～确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合～口头医嘱要求准确、清楚～护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要作到边抢救边记录～记录时间应具体到分钟。未能及时记录的～有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记～并加以说明。 五、抢救室应制度完善～设备齐全～性能良好。急救用品必须实行“五定”～即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。 七、查对制度 一、临床科室 1、开医嘱、处方或进行治疗时～应查对患者姓名、性别、床号、住院号,门诊号,。 2、执行医嘱时要进行"三查七对":操作前、操作中、操作后,对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。 3、清点药品时和使用药品前～要检查质量、标签、失效期和批号～如不符合要求～不得使用。 4、给药前～注意询问有无过敏史,使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对,静脉给药要注意有无变质～瓶口有无松动、裂缝,给多种药物时～要注意配伍禁忌。 5、输血时要严格三查八对制度,见护理核心制度--六、查对制度,确保输血安全。 二、手术室 1、接患者时～要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位,左、右,。 2、手术前～必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前 用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。 3、凡进行体腔或深部组织手术～要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数。 4、手术取下的标本～应由巡回护士与手术者核对后～再填写病理检验送检。 三、药房 1、配方时～查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。 2、发药时～查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符,查对标签,药袋,与处方内容是否相符,查对药品有无变质～是否超过有效期,查对姓名、年龄～并交代用法及注意事项。 四、血库 1、血型鉴定和交叉配血试验～两人工作时要"双查双签"～一人工作时要重做一次。 2、发血时～要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶,袋,号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。 五、检验科 1、采取标本时～要查对科别、床号、姓名、检验目的。 2、收集标本时～查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。 3、检验时～查对试剂、项目～化验单与标本是否相符。 4、检验后～查对目的、结果。 5、发报告时～查对科别、病房。 六、病理科 1、收集标本时～查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。 2、制片时～查对编号、标本种类、切片数量和质量。 3、诊断时～查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。 4、发报告时～查对单位。 七、放射科 1、检查时～查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。 2、治疗时～查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。 3、发报告时～查对科别、病房。 八、理疗科及针灸室 1、各种治疗时～查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、 时间、皮肤。 2、低频治疗时～并查对极性、电流量、次数。 3、高频治疗时～并检查体表、体内有无金属异常。 4、针刺治疗前、后～检查针的数量和质量和有无断针。 九、,心电图、脑电图、超声波、基础代谢等, 1、检查时～查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。 2、诊断时～查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。 3、发报告时查对科别、病房。 其他科室亦应根据上述要求～制定本科室工作的查对制度。 八、医生交接班制度 一、病区值班需有一、二线和三线值班人员。一线值班人员为取得医师资格的住院医师～二线值班人员为主治医师、低年资副主任医师～三线值班人员为科主任、主任医师或高年资副主任医师。进修医师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作。 二、病区均实行,4小时值班制。值班医师应按时接班～听取交班医师关于值班情况的介绍～接受交班医师交办的医疗工作。 三、对于急、危、重病患者～必须做好床前交接班。值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项～向接班医师交待清楚～双方进行责任交接班签字～并注明日期和时间。 四、值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处 理～并作好急、危、重患者病情观察及医疗措施的记录。一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医师～二线值班医师应及时指导处理。二线值班医师不能解决的困难～应请三线值班医师指导处理。遇有需经治医师协同处理的特殊问题时～经治医师必须积极配合。遇有需要行政领导解决的问题时～应及时报告医院总值班或医院相关部门。 五、一线值班医师夜间必须在值班室留宿～不得擅自离开工作岗位～遇到需要处理的情况时应立即前往诊治。如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时～必须向值班护士说明去向及联系方法。二线、三线值班医师可住家中～但须保持通讯通畅～接到请求电话时应立即前往。 六、值班医师不能“一岗双责”～如即值班又坐门诊、做手术等～急诊手术除外～但在病区有急诊处理事项时～应由备班进行及时处理。 七、每日晨会～值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告～并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。 九、死亡病例讨论制度 一、死亡病例～一般情况下应在1周内组织讨论,特殊病例,存在医疗纠纷的病例,应在24小时内进行讨论,尸检病例～待病理报告发出后1周内进行讨论。 二、死亡病例讨论～由科主任主持～本科医护人员和相关人员参加～必要时请医疗服务部派人参加。 三、死亡病例讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断等。死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训。 四、讨论记录应详细记录在死亡讨论专用记录本中～包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等～并将形成一致的结论性意见摘要记入病历中。 十、医患沟通制度 一、落实各种告知、谈话、签字、登记制度。 二、医患沟通可采取多种形式进行～有床边沟通、分级沟通、书面沟通、实物对照沟通等。 三、沟通要求做好详细记录～记录内容有沟通时间、地点、参加人员、沟通内容、沟通结果。 四、做到热情接待病人及家属来电、来人投诉～认真、耐心、仔细地听取病人及家属反映的内容～并做好相应的记录～及时告知在调查后确定时间进行沟通和反馈。 五、积极向相关科室及当事医生调查投诉内容～在此基础上及时与投诉人进行沟通解释～在沟通解释时可以通知当事医生参加～真正做到通过医患沟通来化解医患矛盾。 六、一次沟通解释病人及家属不满意～耐心组织多次进行反复沟通解释。 七、如多次沟通解释仍不满意～积极引导通过鉴定～根据鉴定结果进行协商解决。如不满意～及时引导申请行政调解。 八、行政调解仍不满意～积极引导通过司法程序来解决。 十一、新技术准入制度 一、新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施。 二、实施者提出书面申请～填写《开展新业务、新技术申请表》～提供理论依据和具体实施细则、结果及风险预测及对策～科主任审阅并签字同意后报医务科或护理部。 三、医务科组织学术委员会专家进行论证～提出意见～报主管院长批准后方可开展实施。 四、新业务、新技术的实施须同患者签署相应协议书～并应履行相应告知义务。 五、新业务、新技术实施过程中由医疗服务部负责组织专家进行阶段性监控～及时组织会诊和学术讨论～解决实施过程中发现的一些较大的技术问题。日常管理工作由相应控制医师和监测医师完成。 六、新业务、新技术完成一定例数后～科室负责及时总结～并向医疗服务部提交总结报告～医疗服务部召开学术委员会会议～讨论决定新业务、新技术的是否在临床全面开展。 七、科室主任应直接参与新业务、新技术的开展～并作好科室新业务、新技术开展的组织实施工作～密切关注新项目实施中可能出现的各种意外情况～积极妥善处理～做好记录。 十二、临床用血审核制度 一、临床用血审核制度是执行医疗质量和医疗安全的核心制度～严格执行临床用血审核制度确保患者安全规范用血。 二、血库必须按照当地卫生行政部门指定的采供血机构购进血液～不得使用无血站(库)名称和许可证标记的血液。 三、各科室用血～必须根据输血原则～严防滥用血源。 四、预约血办法:患者需输血时～应由临床主管医师逐项认真填写输血单～值班护士按医嘱行“三对”后～给病人采交叉血～试管上应贴标签～并注明科别、姓名、床号、住院号、于输血前一天送血库(急症例外)。 五、血库工作人员根据临床各科室预约血量～应及时与血站联系～备好各型血液～保证临床用血量～不得有误。 六、血库工作人员接受标本时～应逐项进行认真核对～无误后将标本收下备血。 七、凡血库所备各型血液～应有明显的标志～分格保存在4摄氏度冰 箱内～并随时观察冰箱内温度变化。 八、血库工作人员应严格按照血液交叉试验操作规定进行交叉试验～必要时复查血型～并观察全血～应无脂血、无溶血～血袋应密封～绝对无误～方可发出。 九、取血护士在取血时～应认真核对本科受血者姓名、床号、住院号、血型及交叉结果、储血号和供血者姓名、采血时间、血型等输血单上的各项目～无误后方可将血液拿出血库。 十、如果输血出现反应～应由临床主管医师向血库说明情况～并与血站一并查明原因。 十一、血库工作人员必须保证入库、出库血量～库存血量账目清楚～认真保管～非经院领导批准～不得私自销毁。 十三、分级护理制度 1(特别护理 1.1、适应对象 病情危重～需随时观察～以便进行抢救的病人～如严重创伤、各种复杂疑难的大手术后～器官移植、大面积烧伤和“五衰”等。 1.2、护理内容 1.2.1、设立专人24小时护理～严密观察病情及生命体征。 1.2.2、制定护理计划～严格执行各项诊疗及护理措施～及时准确填写特别护理录单。 1.2.3、备齐急救药品和器材～以便随时急用。 1.2.4、认真细致做好各项基础护理～严防并发症～确保病人安全。 2(一级护理 2.1、适应对象 病情危重需绝对卧床休息的病人～如各种大手术后、休克、瘫痪、昏迷、发热、出血、肝肾功能衰竭和早产婴儿等。 2.2、护理内容 2.2.1、每15，30分钟巡视病人一次～观察病情及生命体征。 2.2.2、制定护理计划～严格执行各项诊疗及护理措施～及时填写特别护理记录单。 2.2.3、按需准备抢救药品和器材。 2.2.4、认真细致做好各项基础护理～严防并发症～满足病人身心两方面的需要。 3(二级护理 2.1、适应对象 病情较重～生活不能自理的病人～如大手术后病情稳定者～以及年老体弱、幼儿、慢性病不宜多活动者等。 3.2、护理内容 3.2.1、每l一2小时巡视病人一次～观察病情。 3.2.2、按护理常规护理。 3.2.3、生活上给予必要的协助～了解病人病情动态及心态～满足其身心两方面的需要。 4(三级护理 4.1、适应对象 轻症病人～生活基本能自理～如一般慢性病、疾病恢复期及手术前准备阶段等。 4.2、护理内容 4.2.1、每日两次巡视病人～观察病情。 4.2.2、按护理常规护理。 4.2.3、给予卫生保健指导～督促病人遵守院规～了解病人的病情动态及心态～满足其心两方面的需要。 十四、术前讨论制度 一、对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术～必须进行术前讨论。 二、术前讨论会由科主任主持～科内所有医师参加～手术医师、 护士长和责任护士必须参加。 三、讨论内容包括:诊断及其依据,手术适应证,手术方式、要点及注意事项,手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施,是否履行了手术同意书签字手续,需本院主管医师负责谈话签字,,麻醉方式的选择～手术室的配合要求,术后注意事项～患者思想情况与要求等,检查术前各项准备工作的完成情况。讨论情况记入病历。 四、对于疑难、复杂、重大手术～病情复杂需相关科室配合者～应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊～并做好充分的术前准备。 十五、手术分级管理制度 一、手术分类 根据手术过程的复杂性和手术技术的要求～把手术分为四类: 1、一类:手术过程简单～手术技术难度低的简单小型手术。 2、二类:小型手术及手术过程不复杂～技术难度不大的中等手术, 3、三类:中型手术及一般大型手术, 4、四类:疑难重症大手术及科研手术、新开展手术、多科联合手术。 二、手术医师分级 所有手术医师均应依法取得执业医师资格～且执业地点在本院。根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务～规定手术医师的分级。 1、住院医师 2、主治医师 3、副主任医师 4、主任医师 三、各级医师手术范围 1、住院医师:担当一类手术的术者～二、三类手术的助手。 2、主治医师:担当二类手术的术者～在副主任医师的帮助下～可担当三类手术的术者～四类手术的助手。 3、副主任医师:担当三类手术的术者～在主任医师的帮助下～可担当四类手术的术者。 4、主任医师:担当三、四类手术的术者。 四、手术审批权限 1、一、二类手术:原则上经科室术前讨论～由科主任或科主任授权的科副主任审批。 2、三、四类手术及特殊手术:须经科室认真进行术前讨论～经科主任签字后～报医疗服务部备案～必要时经院内会诊或报主管院领导审批。但在急诊或紧急情况下～为抢救患者生命～主管医师应当机立断～争分夺秒～积极抢救～并及时向上级医师和总值班汇报～不得延误抢救时机。凡属下列之一的可视作特殊手术: ,1,手术可能导致毁容或致残的。 ,2,同一患者因并发症需再次手术的。 ,3,高风险手术。 ,4,本单位新开展的手术。 ,5,无主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术。 ,6,被手术者系外宾～华侨～港、澳、台同胞～特殊人士等。 ,7,外院医师来院参加手术者、异地行医必须按《中华人民共和国执业医师法》有关规定办理相关手续。 十六、病历管理制度 一、建立健全医院病历质量管理组织～完善医院“三级”病历质量控制体系并定期开展工作。 三级病历质量监控体系: 1、一级质控小组由科主任、病案委员,主治医师以上职称的医师,、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。 2、二级质控部门为医务科质控办～负责对门诊病历、运行病历、存档病案每月进行抽查评定～并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容～进行量化管理。 3、三级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。每月进行一次全院各科室病历质量的评价～特别是重视对兵力内涵质量的审查。 二、贯彻执行卫生部《病历书写基本规范》,2010版,、《医疗机构病历管理规定》及各省《医疗 文书 烟草专卖行政处罚文书英文书写纸用a4纸打印行政执法文书范本护理文书的书写规范及要求原告诉讼文书送达地址确认书 规范与管理》的各项要求～注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。 三、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。 1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后,产后,记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容～应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写～如第一助手为进修医师～须由本院医师审查签名。 2、平诊患者入院后～经治医师应及时查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者～住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成～因抢救患者未能及时完成的～有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记～并加以注明。 3、新入院患者～48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录～一般患者每周应有1-2次主任医师,或副主任医师,查房记录～并加以注明。 4、重危患者的病程记录每天至少1次～病情发生变化时～随时记录～记录时间应具体到分钟。对病重患者～至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者～至少5天记录一次病程记录。 5、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴～严禁丢失。外院 的医疗文件～如作为诊断和治疗依据～应将相关内容记入病程纪录～同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料～如需作为诊断或治疗依据时～应请本院相关科室医师会诊～写出书面会诊意见～存于本院住院病历中。 四、出院病历一般应在3天内归档～特殊病历,如死亡病历、典型教学病历,归档时间不超过1周～并及时报病案室登记备案。 五、加强病历安全保管～防止损坏、丢失、被盗等～复印病历时～应由医护人员护送或再病案室专人复印。 六、建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。 十七、转院、转科制度 一、医院因限于设备技术条件～对不能诊治的病员～由科内讨论或由科主任提出～经医务处批准～提前与转入医院联系～征得同意后方可转院。 二、如估计转院途中可能加重病情或死亡者～应在院处臵～待病情稳定或危险过后～再行转院。重病人转院时应派医护人员护送～病员转院时～应将病历摘要或客观病历资料复印件随病员转出。 三、病员转科须经转入科室会诊同意。转科前～由经治医师填写转科医嘱～并写好转科记录～按联系的时间转科。转出科室需派人陪送到转入科室～向值班人员交待有关情况。转入科室接收病人后及时写好转入记录～及时开出转入医嘱～并通知住院处和相关部门。 四、转院、转科病人在转出前应充分尊重患者的知情同意权～提前告知转院、转科的必要性和风险～并签署知情同意书。 十八、感染病例监测、报告制度 一、各临床科室必须对住院病人开展医院感染病例感染监测～以掌握我院医院感染发病特点～为我院医院感染控制提供科学依据。 二、医院感染病例由临床主管医生按照《医院感染诊断标准》进行初步诊断～及时进行病原微生物检测～并且保证感染病例病原微生物检测率?50%。 三、明确诊断后～由经治医生于24小时内报告医院感染管理科～同时在出院病例首页院内感染名称栏内填写医院感染疾病名称～并且认真填报“医院感染病例报告卡”和“医院感染个案调查表”。 四、感染管理科于每月20日后到各临床科室收集情况并签收。 五、确诊为传染病的医院感染病例～尚需按《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定进行报告。 六、对疑似医院感染的诊断～主管医生报告科主任～会同该科“医院感染管理小组”一同讨论～并作进一步的分析及检查～作好讨论记录～讨论后能确定的按本制度第三条的规定进行报告。 七、小组讨论尚不能认定的～须将该病员的全部资料及讨论的结果报医院感染管理委员会～由委员会研究、分析～最后认定或否定。 八、临床医生必须按照要求～认真填写“医院感染病例报告卡”和“医院感染个案调查表”、“医院感染个案登记表”。 “医院感染个案登记表”作为病历的组成部分～列病历最后一页。 九、填表质量作为甲级病例评分标准的内容之一～纳入医院病案质量管理和医院目标考核内容～实施目标考核。 十、感染管理科必须每月及时对监测资料进行汇总、上报省卫生厅医院感染监控办公室～每季度写出分析报告～并进行效果评价～提出预防措施。监测资料应妥善归档保存。 十九、消毒隔离制度 (一)医护人员以及其他工作人员必须高度重视消毒隔离制度～严格执行无菌操作规程～以防止院内交叉感染。 (二)各科室均要有严格的消毒隔离制度～并应遵照执行～科主任与护士长做好检查、监督工作。 (三)门诊或普通病房发现法定传染病人或可疑病人应立即上报～并要采取积极有效措施～妥善处理。 (四)传染病人用过的敷料～器械均应按规定处理。排泄物、呕吐物必须经过净化消毒～传染病人用过的衣物、被服应消毒后再清洗～医院污水须经过消毒处理后才能排放。 (五)医务人员进行各种操作、诊疗、处臵前后均应流水洗手～各部门必要时备有0.2%的84消毒液浸泡手～每天由护士负责更换消毒液。 (六)全院各科室污物～废物要用容器袋装好～分类进行统一处理～不准乱堆乱放。 (七)全院医务人员上班时应必须穿戴工作衣、帽～着装整洁～无菌操作时应戴口罩并严格遵守无菌操作规程。 (八)院感染专职人员应定期组织检查消毒隔离工作～深入科室进行监控监测～做好检查记录。 二十、病房消毒隔离制度 一、病人的安臵应实施标准预防的原则～根据疾病的传播途径采取相应的隔离措施,对已确诊的传染病人应立即转科或转院隔离治疗～在未转之前～必须采取相应的隔离治疗措施。 二、传染病人应在指定的范围内活动～不准乱串病室及外出。 三、凡遇有厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病人～应严密隔离～用过的房间要消毒～用过的敷料要烧毁～对其被褥、衣服必须消毒,医护人员出入病室必须穿隔离衣、帽、鞋～并每出入一次必须换衣、帽、鞋并及时消毒处理。 四、病人的被套、床单、枕套和诊查单不准带有血、尿、便痕迹～做到随脏随换。禁止在病房、走道上清点衣被。 五、病室内要保持环境整洁～空气新鲜无异味～经常通风换气～消除污染。每日用紫外线进行空气消毒1次～每次1小时,地面应湿式清扫～遇污染时即刻用消毒液拖地消毒。 六、病床每天湿式清扫一次～一床一套,床头柜等物体表面每天擦拭一次～一桌一抹布～用后消毒～有污染的物体表面随时消毒。 七、治疗室、病房、厕所等的拖帕～应标识清楚～分开清洗～悬挂晾干～每周用消毒液浸泡消毒处理。 八、血压计袖带应每周清洗～特殊污染后随时消毒。听诊器保持清洁～接触病人后及时消毒。 九、弯盘、治疗碗用后及放入消毒液进行预处理浸泡消毒后～送消毒供应室灭菌后再用,体温计用后放入消毒液内浸泡消毒～清水冲 洗后晾干备用。 十、患者出院、转科或死亡后～必须进行床单元的终末消毒～其它物品按病室消毒隔离措施执行。 二十一、治疗室消毒隔离制度 一、治疗室布局合理～严格区分有菌区与无菌区、清洁区与污染区～并有明显标记,进入治疗室人员必须衣帽整齐～操作前应洗手、戴口罩。凡私人用物不得带进治疗室。 二、治疗室无菌物品与非无菌物品～严格分开放臵。使用无菌物品时～应严格执行无菌操作原则。 三、室内每日用消毒液擦拭操作台面三次～地面湿式清扫三次,用循环风紫外线空气消毒机消毒室内空气每日三次～每次30分钟以上,自然通风每日两次～每次30分钟～保持室内空气新鲜。每月定期做空气细菌培养～细菌总数不超过500cfu/m3。 四、抽出的药液、启开的静脉输用无菌液必须注明启用时间～超过2小时不得使用,启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。 五、各种治疗注射应一人一针一管一用,含皮试,,用后针头立即放入锐器盒内～针管及一次性输液器应专用容器内～其它医疗垃圾严格按《医院医疗废物管理办法》进行分类收集～凡不能回收的垃圾由后勤部统一进行处理。 六、体温表应在消毒液中浸泡后冲洗甩干备用。 七、取用无菌物品时必须用持物钳或持物镊～持物钳或持物镊应与容器配套～浸泡于1:8金星中～浸泡液每日添加。碘酒、酒精等 消毒液应密闭存放～每周更换二次,无菌罐、无菌镊、盛碘酒、酒精的容器每周压力蒸汽灭菌2次。对特殊感染病人应与一般病人分开注射～所用物品器械单独处理。开启的无菌敷料罐等应每日更换。 二十二、重症监护室,ICU、CCU,消毒隔离制度 一、监护室内应有安静、舒适及隔离的环境～布局流程合理～明确分为治疗区和监护区、医护生活办公区、污物处理区～以保证病员的安全～防止交叉感染。 二、设足够的流动水洗手设备或速干手消毒液等消毒设施。安设循环风紫外线空气消毒机或采取机械通风～保持环境清洁～空气清新。 三、监护室内谢绝家属探望～有特殊情况随时与工作人员联系。进入监护室的工作人员必须更换拖鞋、衣、帽,外出时更衣。非工作人员不准随意进入监护室。 四、每日用消毒液擦拭门窗、桌、椅、床、柜以及拖地两次,每日定时进行空气消毒～时间至少在1小时以上,每周室内彻底清扫一次～各种装备、仪器的表面～定时用清水擦拭～经常保持清洁。 五、每月对环境、物表以及消毒液进行微生物监测一次～对不合格的指标或接近标准的指标～必须做分析并再次监测～直至合格。 六、每日检查各类治疗包的有效期、器皿及用物～每周灭菌一次。各类穿刺导管放臵期限不超过三天,冬天不超过五天,。 七、使用呼吸机时间较长的病人应标明启用时间～定时更换管道～最长使用时间不得超过7天,呼吸机管道每次使用后～及时用水冲洗干净并迅速晾干～放入消毒液中浸泡消毒后～将其导管清洗干净～凉 干后注明消毒时间～按时间顺序摆放于治疗盘内～用无菌治疗巾覆盖并存放于治疗柜内备用～最长有效期不得超过7天。 八、严格执行无菌操作规程～认真洗手,接触血液、体液、分泌物、排泄物等可疑污染操作时应戴手套～操作结束时立即脱掉手套并洗手。 九、特殊感染或高危感染病人～尤其要作好针对性的消毒隔离措施以及职业防护措施。 十、患者转出ICU、CCU监护室后～必须进行床单元的终末消毒～其它物品按病室消毒隔离措施执行。 二十三、洗手制度 一、全院医护人员在下列情况下必须认真按照“六步洗手法”清洁洗手: ,一,直接接触病人前后～接触不同病人之间～从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时～接触特殊易感病人前后, ,二,接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后～接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后, ,三,穿脱隔离衣前后～摘手套后, ,四,进行无菌操作前后～处理清洁、无菌物品之前～处理污染物品之后, ,五,当医护人员的手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后。 二、医护人员洗手时应当彻底清洗容易污染微生物的部位～如指甲、指尖、指甲缝、指关节等～洗干净的手不得配戴饰物。 三、医护人员使用肥皂洗手时～必须保证肥皂干燥。禁止将肥皂直接浸泡在不漏水的肥皂盒中。 四、医护人员手无可见污染物时～可以使用速干型手消毒剂,如:“杰雪”消毒液,消毒双手来代替洗手。 五、医护人员在下列情况时必须进行手消毒: ,一,检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前, ,二,出入隔离病房、重症监护病房、烧伤病房、新生儿重症病房和传染病病房等医院感染重点部门前后, ,三,接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后, ,四,双手直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病人污物之后, ,五,需双手保持较长时间抗菌活性时。 六、医护人员手被感染性物质污染以及直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病病人污染物之后～应当先用流动水冲净～然后使用手消毒剂消毒双手。 七、医护人员进行侵入性操作时应当戴无菌手套～戴手套前后应当洗手。一次性无菌手套不得重复使用。 二十四、医疗废物管理工作制度 一、医疗废物管理由分管副院长为第一责任人～切实履行职责～确保 医疗废物的安全管理。 二、医疗废物的收集、处理由总务科负责处理～院感科负责监督检查～各科室科主任和护士长为科室医疗废物的管理责任人～负责本科室医疗废物的管理。 三、各科室对污物的收集要按分类收集和无害化处理的原则进行收集运送。生活垃圾和医疗废物要按不同颜色的塑料袋,桶,分类收集。 四、医疗废物要按照感染性、病理性废物应放在标有警示标识的黄色塑料袋,桶,内～损伤性废物应放在防刺的有警示标识的黄色容器内～由专人收集到医院临时焚烧物集中点～并做好交接登记手续。一般性的医疗废物盛在黄底红标识的塑料袋中按生活垃圾处理。少量的药物性废物可以混入感染性废物～但应当在标签上注明。 五、医疗废物运送要封闭袋口～防止发生流失、泄漏和扩散～防止直接接触工作人员身体。 六、禁止在运送过程中丢弃医疗废物～禁止在非贮存地点倾倒、堆放医疗废物或者和生活垃圾混放。 七、医疗废物存放时间不得超过2天～更不得在露天存放。每天,每次,运送废物结束时～对容器和运送工具及场所要及时进行清洗消毒。 八、工作人员在收集、运送医疗废物过程中要做好个人防护～防止医疗废物对人体的伤害。一旦被医疗废物刺伤、擦伤等～应及时采取相应的消毒、登记、报告等措施。 二十五、护理值班制度 (一)值班人员应严格遵照医嘱和护士长安排～对病员进行护理工作。 (二)值班者必须在交班前完成本班的各项工作～遇有特殊情况～必须做详细交待～与接班者共同做好工作方可离去。 (三)交班报告应由交班护士填写～要求字迹清楚～内容简明扼要～应用医学术语～有连贯性。 (四)晨间交班时～由夜班护士重点报告危重病员或新病员病情诊断以及护理有关事项。 (五)早晚交班时～日班护士应详细阅读交班簿～了解病员动态～然后由护士长或主管护师陪同日夜班重点巡视病员作床前交班。交班者应给下一班做好必须用品的准备。 (六)交班中如发现病情、治疗、器械物品交待不清～应立即查明～接班时如发现问题～应由接班者负责～接班后如因交班不清～发生差错、事故或物品丢失～应由接班者负责。 二十六、差错事故登记报告处理制度 (一)各科室均应建立差错事故登记本。由本人及时登记所发生的差错事故的经过、原因、后果。护士长经常检查～定期组织讨论～总结经验～吸取教训。 (二)发生严重差错或事故后应立即采取补救措施～尽可能减轻病人痛苦或不良后果～并应立即向科主任、上级医师或护士长报告～同时应报告护理部、医务科、院领导～对重大事故、应做好善后工作。 (三)发生事故差错的有关各种记录、化验及造成事故的药品、器械均应妥善保管～不得擅自涂改、销毁～并保留病人的标本～以备鉴定、研究之用。 (四)发生差错和事故～科内应及时组织讨论、分析原因～分清性质～明确责任～24小时内口头报告医务科或护理部～48小时交书面报告。 (五)对已发生的差错事故根据情况～应严肃处理给予处罚。对发生差错事故的部门或个人～如不按规定报告～有意隐瞒～事后经领导或其他人发现时～须按情节从重给予处罚。 (六)护理部应定期组织护士长分析事故差错发生的原因～并提出防范措施。 二十七、临床输血前告知制度 1、输血是医师根据病情需要挽救生命的医疗手段～但鉴于目前血液采集与检测技术限制～仍不能完全避免输血所存在的风险。如输血不良反应有荨麻疹、寒颤及发热等,输血传播的疾病主要有肝炎、艾滋病、梅毒等。 2、临床医师实施输血治疗前～须向家属或者病人说明输血目的及可能会产生输血不良反应和经血液传播的疾病～征得家属或病人同意并签订输血治疗同意书。 检验地带网 3、无家属签字的无自主意识患者的紧急输血～应报医务科,节假日、夜班报总值班,或分管领导同意、备案～并记入病历。《输血治疗同意书》随病历保存。 4、每次输血前均应实施输血前告知。 二十八、输血治疗同意书制度 1(输血治疗前～经治医生必须与患者或家属谈话。告知: ,1,患者病况需要输血治疗, ,2,输血可能发生不良反应, ,3,存在经血液传播疾病的可能性。 2(为避免发生上述情况～经治医生应动员患者在可能情况下自身输血或家属、亲友献血互助。 3(凡异体血液输注需征得患者及其家属同意～并签订输血同意书后方能实施输血。 4(输血治疗同意书必须与病历同时存档。 二十九、输血申请制度 1、申请输血应由经治医师逐项填写《临床输血申请单》～由主治医师核准签字～连同受血者血样于预定输血日期前送交血库备血。 2、决定输血治疗前～经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性～征得患者或家属的同意～并在《输血治疗同意书》上签字。《输血治疗同意书》入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血～应上报院职能部门或主管领导同意、备案～并记入病历。 3、术前自身贮血由血库负责采血和贮血～经治医师负责输血过程的医疗监护。手术室内的自身输血包括急性等容性血液稀释、术野自身血回输及术中控制性低血压等医疗技术由麻醉科医师负责实施。 4、亲友互助献血由经治医师等对患者家属进行动员～在血库填写登记表～到血站或卫生行政部门批准的采血点,室,无偿献血～由血站进行血液的初、复检～并负责调配合格血液 5、患者治疗性血液成分去除、血浆臵换等～由经治医师申请～血库或有关科室参加制定治疗方案并负责实施～由血库和经治医师负责患者治疗过程的监护。 6、对于RH,D,阴性和其他稀有血型患者～应采用自身输血、同型输血或配合型输血。 7、新生儿溶血病如需要换血疗法的～由经治医师申请～经主治医师核准～并经患儿家属或监护人签字同意～由血站和医院血库提供适合的血液～换血由经治医师和血库人员共同实施。 8、大于2000毫升～须经血库会诊～由科主任签字后报医务部批准;急救输血大于600毫升必须经主治医生签字～1000毫升以上须经科副主任或主任签字。 三十、临床用血申请程序 1(申请用血应由经治医师详细填写《临床输血申请单》～由主治医师核准签字～连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科,检验科,备血～电话、口头备血无效。 2(申请用血必须抽取受血者血液3mL～连同申请单送检验科备用进行交叉配合试验。如果用血量超过800 mL以上～标本须酌量增加。 3(受血者配血实验的血标本必须是输血前3天的～逾时需重新抽血,一次输入3个献血者血液的受血者～如仍须输血～必须重新抽血做交叉配合试验。 4(血液均有不长的保质期～所有用血量尽量按照病情需要申请～避免浪费。 5(申请单上要写明用血时间～非急救病人用血请提前一天备血,一次用血、备血量超过2000mL时要履行报批手续～经科主任签名后报医务科核准签字后送检验科,急诊除外,～并提前一周与血站联系备血。 6(备用血以两天为限～逾期无效～但需延期使用者必须预先通知～以便及时补充备血。 7(新鲜血、全血、特殊用血,包括Rh阴性血液、冷沉淀、血小板、白细胞,必须提前一天与血库预约～以便血站及早预约、分离、洗涤、分装,新鲜血、全血备血必须经科主任签名报医务科核准签字后送检验科与血站联系,临床特殊用血必须在规定的时间内尽早输用、及时记帐～避免浪费。 8(临床领取用血时～务必认真查对～一经出库不能退还。 三十一、输血不良反应回报制度 1.输血科(血库)在发血时～同时发出《输血不良反应回报单》。 2.临床科室用血后～根据《输血不良反应回报单》内容逐项填写。每天上午9:00以前由输血科(血库)派专人到各用血科室收取～保证24h内返回输血科(血库)～返回率要求达到100%。 3.输血科(血库)及时将输血不良反应统计上报给医务科～并同时反馈给血站～让血站及时了解血液在临床的使用情况～以便及时发现血液质量隐患。 4.输血过程中～受血者如果发生严重输血不良反应～应立即停止输血～查找原因～并立即通知输血科(血库)。 5.输血科(血库)接到通知后作如下处理: (1)立即核对《临床输血申请单》、血袋标签、血型、交叉配血试验记录是否出错, (2)立即鉴定受血者与供血者保留血样的ABO、Rh血型～与新采集的 受血者血样、血袋中血样结果比较是否一致, (3)重新作交叉配血试验(包括盐水相和非盐水相)～验证配血结果是否准确, (4)抽取受血者抗凝血分离血浆～观察血浆颜色～用显微镜观察红细胞有无凝集现象～判断有无急性溶血反应发生, (5)有条件的作直接抗人球蛋白试验～排除急性溶血性输血反应, (6)用无菌瓶抽取受血者抗凝血2份～1份作细菌培养,1份先轻离心分离血浆～然后～再取血浆重离心～取血浆离心后的沉渣涂片～革兰氏染色查细菌～排除急性细菌污染反应, (7)有条件的可作白细胞抗体试验或过敏原试验～判断是否是过敏反应或非溶血性发热反应引起。 6.输血不良反应的处理过程和结果应详细记录～并随病历长期保存。 三十二、临床输血管理制度 一、输血原则 1、临床输血应当遵照合理、科学的原则～避免浪费～杜绝不必要的输血。 2、输血科必须优先、重点保证每次输血量在600ml以上的大型手术用血或急救治疗用血。 3、对一般性输血～可输可不输的一般不输～非输不可的要通过患者自体输血或动员家属、亲友互助献血或输血液代用品. 4、对血红蛋白在9克以上或手术用量在400ml以下者～除家属亲友互助献血外～原则上不得申请用血。 5、晚期肿瘤、脑死亡患者和慢性消耗性疾病、濒临死亡的患者～如家属要求输血～原则上由家属或亲友供血。 6、治疗性用血～80%以上应输成份血。 二、用血申请、审批 1、决定输血治疗前～经治医师应向家属说明同种异体血的不良反 应和传播疾病的可能性～征得患者或家属同意～无家属的无主无意识患者的紧急输血～应报医务部或主管院长同意、备案～并记入病历。 2、申请输血应由经治医师逐项填写《用血申请单》～由上级医师或科主任把关并签字～登记后连同授血者血样送交输血科备血。移植手术须在实施手术前一周报用血计划～交血库备血。 3、急诊急救输血～临床医师可先申请400ml以下的用血～由上级医师签字,或补签字,后直接交输血科供血,500ml—1600ml的急救用血～要经科主任审批签字～大于2000ml经医务部批准,大于4000ml时～报医院领导审核签字再报血管备案。 4、对择期手术者～应大力推行自体输血～如自体输血有困难者～可动员家属或亲友献血～不论是自体或家属亲友供血～同样要填写《临床输血申请单》,经科主任签字,医务部审批后施行。 5、治疗用血～对慢性病人血红蛋白在9克以下～应采用成份输血～缺什么补什么～由临床医师申请～科主任签字～医务部审批方可供血。 三、输血反馈 临床输血要填写《用血申请单》～输血后要对输血,包括成份输血,后的有关情况认真填写《输血反应纪录》送输血科～输血科每月将反馈意见、分析结果上报医务部、主管医疗院长。 三十三、临床输血申请及会诊制度 为规范医院输血管理～做到科学、合理、安全输血～根据卫生部《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》规定～结合医院实际情况～特制定临床输血申请及会诊制度。 一、输血申请 ,一,申请输血应由经治医师逐项填写《输血申请单》～由主治医师核准签字后～连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科,血库,备血,电话、口头备血无效。 经治医师给患者输血～应符合输血指征。 ,二,决定输血治疗前～经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血液途经传播疾病的可能性～征得患者或家属的同意～并在《输血治疗同意书》上签字,《输血治疗同意书》入病历。 无家属签字的无自主意识患者的紧急输血～应报医院医务科或总值班同意、备案～并记入病历。 ,三,为配合做好我市医疗临床用血互助金管理的有关规定～经治医师对需要输血的患者应填写用血通知单～嘱患者或其家属办理用血手续。 ,四,部分血液制品执行预约制度。如新鲜血、全血、特殊用血,包括Rh阴性血液、冷沉淀、血小板、白细胞、辐照血,必须提前与输血科,血库,预约～以便输血科,血库,能与血站及早预约、分离、洗涤、分装。 ,五,输血科,血库,人员接到临床用血申请单～根据临床用血需求～及时做好血液的预约或储血工作～确保按期发血～储备中如不能满足临床应及时与申请医师联系～共同协商解决。 ,六,患者治疗性血液成分去除、血浆臵换等～由经治医师申请～输血科,血库,或有关科室参加制定治疗方案并负责实施～由输血科,血库,和经治医师负责患者治疗过程的监护。 ,七,输血科,血库,应严格核查相关手续～对合格者给予用血～不合格者退回,临床领取用血时～务必认真查对～一经出库原则上不能退回。 ,八,以上未尽事宜～以卫生部《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》规定为准。 二、输血会诊与审核 ,一,输血会诊制度是保证医疗服务质量～满足患者医疗需求～及时使患者得到优质的诊疗措施的重要内容之一～也是保障临床输血安全的重要举措。 ,二,临床输血一次用血、备血量超过2000ml时要履行报批手续～由经治医师提出并填写《输血会诊单》～经上级医师审核签字后交输血科,血库,～由输血科,血库,医师会诊。 ,三,输血科,血库,医师进行输血会诊时～内容应包括患者是否具有输血适应证～并明确输血成分、用血量及输血时间和输血注意事项等～并提出处理意见。对确需输血的由会诊医师签字同意～并由输血科,血库,主任审核后报医务科批准,急诊用血除外,方可用血～ 对不符合输血规定的～应提出必要的建议～并指导临床科学、合理、规范用血, 急诊用血按绿色通道执行～事后2个工作日内按规定补办手续。 ,四,对经输血会诊审核同意的～输血科,血库,应尽最大限度保障血液供应。 ,五,《输血会诊单》随病历保存。 三十四、首问接待制度 一、首问接待制度～是指第一位接受来电、来信、来访,以下简称办事人,的本单位工作人员～负责现场处理或引导办事人办理有关事宜的接待制度。 二、首问接待人是指在本单位范围内第一个接受来电、来信、来访询问的工作人员。 三、首问责任人必须熟悉本单位、本科室工作职能职责～有职业道德意识～具有为群众服务的责任感～能自觉加强业务学习～提高业务能力和水平～做到素质高～形象好。首问责任人在接待办事人时必须使用文明用语～热情接待来电、来访者～认真听取情况～了解需求～并及时受理、引导办理相关事宜～不得敷衍、应付、推诿。 四、首问接待人接待如属于首问责任人自己职责范围内的事项～应当在规定办事时限内办理或告知有关办事程序、要求等～热情耐心地解答有关询问。如属于本科室职责范围内的事宜～但有关承办人员因故不在的～首问接待人应当负责登记～并将登记的有关事宜转交承办人或科室负责人。承办人应尽快与办事人联系。 五、首问接待人接待如不属于职责范围内的事宜～要明确告知具体承办科室～并将当事人指引至或将当事人提出的问题转达承办人或相关科室的负责人处理～由相关科室人员登记记录。 六、首问责任人不得以任何借口对来电、来访者臵之不理～或推诿首问责任。确实超出本人或本部门职责范围的～应以诚恳的态度给予详尽到位的解释～取得来电、来访者的理解。 七、违反本制度规定～按医院相关规定进行处理。 三十五、护理安全管理制度 一、安全管理制度 1、认真落实各级护理人员的岗位责任制～工作明确分工～团结协作～结合各科情况～制定切实可行的防范措施。 2、科室设安全员～每周进行安全检查。护士长每月组织科内人员进行安全护理分析～发现事故隐患及时处理。 3、严格执行交接班制度、差错事故登记报告制度与分级护理制度～按时巡视病房～认真观察病情变化。 4、严格执行查对制度和无菌技术操作规程～做好消毒隔离工作～预防院内交叉感染。 5、每天进行安全评估～做好标识。对危重、手术、老年及小儿患者应加强护理～必要时加床档、约束带～以防坠床～定时翻身～预防褥疮的发生。 6、剧、毒、麻、贵重药品专人保管～加锁～账物相符。 7、抢救器材做到四定(定物品种类、定位放臵、定量保存、定人管理)三及时(及时检查、及时维修、及时补充)～抢救器械做好应急准备～一般不准外借。 8、抢救器材及用物保持性能良好～按时清点交接～严防损坏和遗失。 9、做好安全防盗及消防工作～定期检查消防器材～保持备用状态。 10、对科室水、电、气加强管理～保证不漏水、漏电、漏气,如有损 坏及时维修。 11、内服药和外用药标签清楚～分别放臵～以免误用。 二、护理缺陷高危因素防范要点: 护士长对护理缺陷事故发生的高危因素做好相应的防范措施。 ,一,高危环节:治疗、危重患者抢救、患者流动管理、工作交接、医护合作性环节、新药新技术应用环节。 防范:1、对高危环节制定操作规范等预防措施。2、加强操作过程中的督查。3、经常查找不安全隐患～善于整改。 ,二,高危人群:进修护士、实习护士、新职工,工作时注意力分散、情绪状况不良、业务能力欠缺者,护患交流性格障碍者。 防范:1、加强相关护理人员的培训。2、关心护士的工作、身心状况。3、尽一切可能消除交流障碍因素。 ,三,高危时段:繁忙、中夜班、交接班、节假日等。 防范:1、护士长根据工作合理安排人力资源。2、发挥护士长值班功能。3、节假日有人员储备、安全检查等应对措施。 ,四,高危意识:主观意识过强～缺乏安全意识～法制观念淡薄。 防范:1、加强法制学习～强化法律意识。2、加强安全学习～运用举一反三方法。3、对护理缺陷、事故认真对待～严肃处理。 三、制订切实可行的防范措施 ,一,护理安全常抓不懈。每位护士要主动查找护理安全隐患～护士长经常进行提问、分析、评价、总结。 ,二,安全护理纳入病房的目标管理。 1、根据病情、年龄、精神状况～并结合病区环境～护士对患者做安全评估。 2、排班合理,人力资源充足、业务力量分配合理,。 3、开展新治疗、新检查、新药物时应及时组织全体护士对相关知识的进行学习。 4、加强医疗仪器的使用与维护。 四、病房内有危重患者、重大手术及特殊治疗护理时～及时向护理部汇报～并由护士长、高年资护师参加和指导青年护士工作、病情观察～护理文件书写及时、准确、认真、规范。 三十六、急危重病人救治绿色通道制度 一、急诊急救绿色通道的范围 1.心跳、呼吸骤停 2.直接危及生命的各科急危重疾病,如各种原因引起的休克、昏迷、严重中毒、严重复合伤、大出血、严重心肺功能衰竭等,。 3.110、120等相关机构所送病情较严重病员、无家属陪护者。 二、医院绿色通道的措施 符合医院绿色通道范围病员来院接诊后～应采取下述措施: 1.接诊后即开通静脉通道及监测生命体征。 2.及时传呼相关临床、医技科室医生。 3.对危重病员由医生或护理人员陪同边抢救、边检查。并在处方、检验、用血及辅助检查申请单上加上“急诊”字样～优先付款～优先检查和治疗。 4.及时请上级医生及多科会诊～必要时通知总值班及医院急诊抢救小组。 5.需住院或手术病员～及时与相关科室联系并由医生或护理人员送达。 三十七、急诊预检分诊制度 1、预检护士须在5分钟内对患者进行处臵～判断病情危重程度并正确分诊～及时通知有关医生尽快接诊。 2、办理挂号登记手续,危重患者应先通知医生抢救～后补办手续,。 3、认真接待和处臵患者～按病情轻重缓急决定送入诊察室或抢救室～对危重抢救者做出相应急救处理。 4、绿色通道的患者～要及时报告～呼叫有关人员增援。 5、对无急诊值班的专科要呼叫有关专科医生参加会诊。 6、对不符合急诊条件的患者要作妥善处理～并做好解释工作。 7、做好各项登记工作及相关记录～对患者姓名、性别、年龄、工作单位、接诊时间～应记录明确～无家属的患者应及时与家人或单位取得联系。 8、对突发事件～立即执行呈报制度并记录。 三十八、预检分诊工作制度 一、在门诊主入口处设立预检分诊台～、重点科室门诊设二次预检分诊。 二、大厅预检分诊人员做好预检分诊工作～对手足口发烧患者给予测温～体温37.5?以上伴流感样症状～且来自疫区或与疫区人接触的患者做好登记,记录到分钟,～陪同到手足口发热门诊～与手足口发热门诊分诊人员进行交接。体温37.5?以上伴流感样症的患者～和手脚发现皮疹询问无疫区人接触史者～分诊到普通门诊就诊。 三、二次预检分诊处人员注意询问病人有关情况～结合病人的主诉、病史、症状和体征等对来诊的病人进行再次预检、分诊～将病人分诊到相应的诊室就诊。 四、经预检为手足口病的病人或者疑似传染病病人的～应陪同病人到相应的诊室就诊～同时对接诊处采取必要的消毒措施。 五、分诊处应当采取标准防护措施～按照规范严格消毒～并按照《医疗废物管理条例》的规定处理医疗废物。 六、预检、分诊的医务人员应当严格遵守卫生管理法律、法规和有关规定～认真执行临床技术操作规范、常规以及有关工作制度。 三十九、医疗废弃物处理制度 1、医疗机构的医疗废弃物处理必须遵守环保标准要求～并严格执行《医疗废物管理条例》。生活垃圾按城市垃圾处理原则进行处理。 2、医疗污物的处理采取分类收集原则～尽量减少有害有毒废弃物和带传染性废弃物的数重～有利废弃物的回收利用和处理。 3、设臵三种以上颜色的污物袋～黑色袋装生活垃圾～黄色袋装医用垃圾,感染性废弃物,～有特殊标志的污物袋装直接焚烧、放射性和其它特殊的废弃物。污物袋应坚韧耐用～首选可降解塑料袋。所有废弃物都应经消毒后～分别放入标有相应颜色的污物袋中～每日由专人负责运送～也可根据需要收集中装入服务站内污物箱或废物存放地～2天内请运送单位清空。 4、针头、输液器等锐器不应与其他废弃物混放～必须稳妥安全地臵入锐器容器中。使用过的一次性物品不得重复使用～严禁出售给其他非指定单位或随意混入生活垃圾中丢弃。 5、不具备集中处臵医疗废物条件的服务机构～应当按照主管部门的 规定～根据以下基本要求自行就地处臵其产生的医疗废物: ,1,使用后的一次性医疗器具和容易致人损伤的医疗废物～应当消毒并做毁形处理, ,2,能够焚烧的～应当及时焚烧, ,3,不能焚烧的～消毒后集中填埋。 6、液体污物及污水的处理～参照《消毒技术规范》的有关规定执行。 第二部分 工作职责 一、临床科主任职责 (一)在院长领导下～负责本科医疗、护理、预防、教学和行政管理工作。 (二)负责组织本科业务技术建设规划、年度 工作计划 幼儿园家访工作计划关于小学学校工作计划班级工作计划中职财务部门工作计划下载关于学校后勤工作计划 和医疗护理质量监测控制方案的制定、实施、检查和总结。 (三)领导本科人员开展医疗护理工作～完成医疗护理任务。 (四)按时查房～对新入院伤病员应重点检查～随时巡视～重危疑难和大手术前后的病员～把好诊断、治疗关～审查大手术、审签特殊检查～麻醉药品和出(转)院病历等医疗文书～安排医师值班、门诊、会诊、轮换和出诊。 (五)参加门诊、会诊、抢救和手术～解决复杂、疑难技术问题。 (六)组织本科业务训练和技术考核～组织学习和运用国内外先进医学科学技术～开展新业务、新技术～总结经验～撰写学术论文。 (七)督促检查本科人员履行职责～认真执行各项规章制度和技术操作常规～进行安全教育～预防事故、差错和院内感染。 二、临床科主任(副主任)医师职责 (一)在科主任领导下～指导并参与全科医疗、预防、教学和科研工作。 (二)负责相应的临床工作～定期查房、参加门诊、会诊、出诊、检诊和手术～参加并指导重危、疑难病例的抢救和治疗～解决本科复杂、疑难技术问题～审签特殊检查及麻醉药品处方。 (三)指导下级医师的业务技术工作～帮助下级医师提高专业理论和技术操作水平。督促下级医师认真执行各项医疗规章制度和医疗技术操作规程。 (四)定期参加门诊工作～运用国内外先进的医学科学理论和诊疗技术～掌握本专业动态～开展并指导下级医师开展新业务、新技术～总结经验～撰写学术论文。 三、临床科主治医师职责 (一)在科主任的领导下和正(副)主任医师指导下～负责一定范围的医疗、预防、教学和科研工作。 (二)按时查房～指导住院医师进行诊疗和技术操作～经常检查本组(病区)的医疗护理质量。 (三)掌握本组(病区)病员的病情变化～对重危、急症和疑难伤病员～及时检诊和处理～并报告科主任和上级医师。 (四)修改住院医师书写的医疗文书～安排并审签手术和特殊检查～审签麻醉药品处方和出(转)院小结。 (五)参加门诊、会诊、出诊、手术和本科值班。 四、总住院医师职责 1. 在科主任领导和主治医师领导下～协助科主任做好科内各项业务和日常医疗行政管理工作。 2. 带头执行并检查督促各项医疗规章制度和技术操作规程的贯彻执行情况～严防差错事故发生。 3. 负责组织和参加科内疑难危重病人的会诊、抢救和治疗工作。带领下级医师做好下午、晚间查房和巡视工作。主治医师不在时代理主治医师工作。 4. 协助科主任和主治医师加强对住院、进修、实习医师的培训和日常管理工作。 5. 组织病房出院及死亡病例总结讨论～做好病死率、治愈率、院感率、病床周转率、病床利用率及医疗事故、差错登记、统计、报告工作。 6. 负责节假日排班及书写各种手术通知单。 五、临床科住院医师职责 (一)在科主任领导和上级医师的指导下～分管病床～具体负责病员的诊断、治疗和抢救工作～执行24小时负责制。 (二)及时完成检诊、查房、抢救、手术、病历书写和出院准备工作～参加值班、门诊、会诊和出诊工作。 (三)遇重危、疑难伤病员及时向上级医师报告～下班前向值班医师交班。 (四)上级医师查房时～报告病员的病情和诊断、治疗情况～及时准确记录上级医师对病员的病情分析和诊断意见。 (五)参加科研～开展新业务、新技术和中西医结合工作～总结经验～撰写学术论文。 六、临床科护士长职责 (一)在科主任领导和护理部主任指导下～负责本科护理、护理教学及护理管理工作。 (二)根据护理部对全院护理工作质量做的要求和工作计划～结合本科情况制定护理工作计划～护理质量监控方案并组织实施。 (三)督促检查本科护理人员认真执行医嘱和各项规章制度～遵守护理技术操作常规～预防事故、差错和医院感染。 (四)随同科主任查房～以便了解护理工作中存在的问题～及时解决问题～并加强医护联系。 (五)负责或指定专人负责各类仪器、设备和药品、器材的管理～以及卫生被服的请领、报销和各种登记、统计工作。 (六)组织本科护理人员认真学习护理业务技术～注意护士的素质培养～了解本科护理人员的思想、业务能力和工作表现～进行定期考核～提出奖惩意见。 (七)了解本科病人的病情、思想和生活情况～开展心理护理、宣传卫生知识和住院规则～征求病人意见、改进护理工作。 (八)负责本科护士的排班、轮换和临时调配。 七、主任(副主任)护师职责 1. 负责或参与指导本科护理技术、科研和教学工作。 2. 检查指导本科急、危重、疑难病人护理计划的实施～护理会 诊及危重病人的抢救工作。 3. 了解国内外护理发展动态～根据医院具体条件努力引进先进技术～提高护理质量～发展护理学科。 4. 主持全院或本科护理大查房～指导下级护理人员的查房～不断提高护理业务水平。 5. 对院内护理差错、事故提出技术鉴定意见。 6. 组织主管护师、护师及进修护士的业务学习和护士规范化培训～拟定教学计划和内容～编写教材并负责讲课。 7. 带教护理系和护理专科学生的临床实习～担任部分课程的讲授并指导主管护师完成此项工作。 8. 负责组织全院或本科护理学术讲座和护理病案讨论。 9. 制定本科护理科研计划～并组织实施～通过临床实践写出有较高水平的科研论文～不断总结护理工作经验。 10. 参与审定、评价护理论文和科研成果以及新业务、新技术成果。 11. 协助护理部做好主管护师、护师的晋升、考核及评审工作～承担对下级护理人员的培养工作。 12. 参与全院业务技术管理和组织管理工作～经常提出建设性意见～协助护理部主任加强对全院护理工作的业务指导。 13.参与全院护理质量督察工作～指导护理质量控制工作。 八、主管护师职责 1. 对病房护理工作质量负有责任～发现问题～及时解决～把好护理质量关。 2. 解决本科护理业务上的疑难问题～指导危重、疑难病人护理计划的制定及实施。 3. 负责指导本科各病房的护理查房和护理会诊～对护理业务给予具体指导。 4. 负责本科质量督查工作～对各病房发生的护理差错、事故进行分析鉴定～并提出防范措施。 5. 组织本科护师、护士进行业务培训～拟定培训计划～编写教材～负责讲课。 6. 组织护理进修生和护生的临床实习～负责讲课考核和评定成绩。 7. 制定本科护理科研和技术革新计划～并组织实施。指导全科护师、护士开展护理科研工作～写出具有一定水平的护理论文及科研文章。 8. 协助本科护士长做好行政管理和队伍建设工作。 九、护师职责 1. 参加病房的护理临床实践～指导护士正确执行医嘱及各项护理技术操作规程～发现问题～及时解决。 2. 参与病房危重、疑难病人的护理工作～承担难度较大的护理技术操作～带领护士完成新业务、新技术的临床实践。 3. 协助护士长拟定病房护理工作计划～参与病房管理工作。 4. 参加本科主任护师、主管护师组织的护理查房、会诊和病例讨论。主持本病房的护理查房。 5. 协助护士长负责本病房护士和进修护士业务培训～制定学习计划～并担任教学任务。对护士进行技术考核。 6. 参加护校部分临床教学～带教护生临床学习。 7. 协助护士长制定本病房的科研、技术革新计划～积极参与科研活动。 8. 对病房出现的护理差错、事故进行分析～提出防范措施。 十、护士职责 1. 在护士长领导及护师指导下进行工作。 2. 认真执行各项规章制度～岗位职责和护理技术操作规程～正确执行医嘱～准确及时地完成各项护理工作～严格执行查对及交接班制度、消毒隔离制度～防止差错事故的发生。 3. 做好基础护理和患者的心理护理工作。 4. 认真做好危重患者的抢救工作及各种抢救物品、药品的准备、保管工作。 5. 协助医师进行各种治疗工作～负责采集各种检验标本。 6. 经常巡视病人～密切观察记录危重患者的病情变化～如发现异常情况及时处理并报告。 7. 参加护理教学和科研工作～工作中应不断总结经验～撰写论文～提高护理水平。 8. 指导护生、护理员、配膳员、卫生员工作。 9. 负责做好患者的入院介绍、在院健康教育、出院指导。经常征求患者意见～做好说服解释工作并采取改进措施～在出院前做好卫生宣教工作。 10. 办理入院、出院、转科、转院手续～做好有关文件的登记工作。 11. 认真做好病室物资、器材的使用及保管工作～注意勤俭节约。 十一、临床科室医院感染监控小组职责 临床科室医院感染监控小组由科主任、护士长及本科兼职监控医生、护士组成～组长由主任或副主任担任、副组长由护士长担任、监 控医生和 各1名～在科主任领导下开展工作。其主要职责是: 1、负责本科室医院感染管理的各项工作～根据科室医院感染的特点～制定管理制度～并组织实施。 2、要求监控医师对本科疑似或确诊的医院感染病例～督促经治医生积极采取临床标本及时送细菌室进行病原学检查～药敏试验及必要的检查～以明确诊断～及时治疗。 3、医院感染散发病例及时监控报感染监控科并由经治医生及时填写医院感染登记表。 4、发现有医院感染流行趋势或感染爆发流行时～须立即向科主任及医院感染监控科汇报～积极协助专职人员调查发病原因～寻找感染源和途径～控制蔓延～采取有效控制措施～并做好记录。 5、监测人员督促本科人员严格执行无菌操作技术和消毒隔离制度。 6、监测人员组织和参加有关医院感染的培训学习～不断提高管理水平。宣传医护人员自我防护知识～预防各种传染病及锐器刺伤。 7、遇有突发公共卫生事件时～科室感染监控小组按全院统一规定负责科内消毒隔离措施工作的组织落实。 8、监控人员要做好保洁员、病人及家属卫生宣教及管理～要有督检记录。 9、监测护士每周对使用中的消毒液浓度、每季度的紫外线强度监测和每月的空气培养按规定时间进行监测。 10、监控医生同时负责本科室的疫情上报工作～不能有漏报、迟报、错报等情况的发生。