? 额叶-(3)额叶损害及
表
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现
1、精神症状(痴呆、人格改变)→额极
2、瘫痪、癫痫发作(刺激性病灶)→中央 前回; 尿失禁→中央旁小叶
3、运动性失语→优势半球额下回后部
4、共同偏视→额中回后部皮质侧视中枢
5、失写症→优势半球额中回后部书写中枢
6、强握、摸索反射→额上回后部近中央前回处
7、额叶性共济失调→额-桥-小脑束(运动前区)
8、Foster-Kennedy综合征→额叶底面肿瘤
9、偶见症状如:木僵症、贪食、性功能亢进、高热及多汗等→运动前区至丘脑下部之联络纤维
? 顶叶—损害表现及定位
(1)皮质感觉障碍:复合感觉:图形觉、两点辨别觉;感觉性癫痫发作→中 央后回、顶叶后部上方
(2)古茨曼综合征→优势半球角回
A:计算不能(失算证);B:不能辨别手指(手指 失认)C: 不能辨别左右(左右失认);D:书写不能(失认证)
(3)失用症→左侧缘上回、同侧中央前回、胼胝体前部、右侧 皮质下白质
分为:运动性、观念性(点烟)、结构性、观念运动性
4)体象障碍→自体认识不能;右侧顶叶邻近角回、右侧顶叶邻近缘上回
(5)视野改变:双眼对侧视野同向下象限盲→顶叶深部视放射纤维
*颞叶—(3)损害表现及定位
(1)感觉性失语:答非所问;定位:优势半球颞上回后部
(2)命名性失语:不能命名;定位:优势半球颞中回后部
(3)颞叶性癫痫:复杂部分发作(精神运动性发作);自动症;似曾相识感,定位:边缘系统;海马钩回发作。
(4)记忆及精神障碍:常见广泛或双侧病变。
(5)幻觉:幻听(贝多芬)、幻嗅(难闻)、幻视(成形)。
(6)视野缺损:对侧同向上象限盲,定位:颞叶深部视放射。
? 内囊损害表现及定位
“三偏”综合征:对侧内囊完全损害 见于脑出血及脑梗死等。
偏瘫 偏身感觉障碍 偏盲。
? 一侧中枢性面、舌瘫或运动性失语等中的1-2个症状→对侧内囊部分损害。
? 基底节损害表现及定位
肌张力减低-运动过多综合征→新纹状体
舞蹈样动作→壳核 手足徐动症→尾状核 偏侧投掷运动→丘脑低核
肌张力增高-运动减少综合征→苍白球、黑质——帕金森病
#下 丘 脑—损害表现及定位
1).尿崩症(2).体温调节障碍(3).性功能障碍(4).睡眠、觉醒异常及意识障碍(5).摄食异常(6).胃及十二肠溃疡
? 颞叶.临床表现及定位诊断:
(1)感觉性失语:定位:优势半球颞上回后部
(2)命名性失语(健忘性失语):定位:优势半球颞中回后部
(3)视野缺损:对侧同向上象限盲,定位:颞叶深部视放射。
(4)颞叶性癫痫:复杂部分发作(精神运动性发作),定位:边缘系统;沟回发作。(5)记忆及精神障碍:常见广泛或双侧病变。
#枕叶( 1)视野缺损:
对侧同向性偏盲;象限盲(上-舌;下-楔);皮质盲:特点:黄斑回避
(2)视幻觉、视觉失认等其他症状。
? 内囊 .临床表现及定位诊断:
1.完全性损伤:“三偏”,包括面、舌瘫、运动性语言障碍等
2.部分性损伤:1-2个
? 下丘脑 (二)临床表现和定位
1.体温调节异常:体温高-发汗、血管扩张;体温低、血管收缩、竖毛、腺体分泌减少、心率加快、内脏活动增强-产热。损伤-中枢性高热、体温过低
2.中枢性尿崩症:多尿、烦渴、多饮、尿比重减低
3.摄食异常:饱中枢损伤-食欲亢进-下丘脑性肥胖;摄食中枢损伤-厌食或拒食-消瘦恶液质
4.睡眠觉醒障碍:前区损伤-失眠;后去损伤-贪睡、发作性睡病,可伴有猝倒症。
5.性功能及自主神经功能异常:血压、心率等内脏活动异常、腺体分泌功能异常;性征及功能异常等。
#脑干 特征:交叉性瘫痪和交叉性感觉障碍
◆ Wallenberg综合征(延髓背外侧综合征):
小脑后下动脉闭塞综合征:
①眩晕、恶心呕吐及眼震(前庭神经核)
②病侧软腭、咽喉肌瘫痪:吞咽困难、构音不良同侧软腭上提差、咽反射消失(疑核及舌咽迷走神经)
③同侧共济失调(绳状体)④同侧Horner征(交感下行纤维)
⑤交叉性感觉障碍(同三叉、脊丘束)
◆ .Millard-Gubler综合征:
病灶位于脑桥基底部外侧(小脑前下动脉闭塞所致)
①病灶侧展、面神经瘫痪 ②病灶对侧中枢性舌瘫、肢体瘫痪(锥体束)
③病灶对侧偏身感觉障碍(脊丘束)
◆ .闭锁综合征:(去传出状态)(Locked-syndrome)
病灶:脑桥基底部(基底动脉桥脑双侧分支闭塞)
①清醒(半球、上行激活系统存在)②眼球能上下运动(动眼、滑车神经存在)
③余传出神经功能全部损伤(包括语言、眼水平、面、咽喉、舌四肢活动)
◆ .Weber综合征:(大脑脚综合症)
位于中脑腹侧①病灶侧动眼神经瘫痪②病灶对侧中枢性面舌瘫③病灶对侧肢体瘫痪
◆ Brown-Sequard综合症:脊髓半切综合征)
①病变同侧同节段下运动神经元瘫及所有感觉消失②同侧病变水平以下上运动神经元瘫③同侧病变水平以下深感觉障碍④病变对侧水平以下温痛觉消失
◆ 三叉神经周围性损害
刺激性:三叉神经痛
破坏性:相应支配区感觉障碍;眼支同时有角膜反射消失;下颌支有同侧咀嚼肌无力,张口下颌偏向患侧。
核性损害 脊束核部分损害:①分离性痛温觉消失,而触觉存在;②洋葱皮样感觉障碍。见于延髓空洞、脑干肿瘤、血管病
◆ ***中枢性与周围性面瘫鉴别
中枢性(核上性)
周围性(核及核下性)
受损部位
上运动神经元
下运动神经元
病灶
对侧
同侧
面瘫范围
眼裂以下面肌瘫
全面肌瘫
味觉
正常
可有障碍
伴发症状
偏瘫
不一定
◆ 蜗神经受损后产生耳聋和耳鸣
1、耳聋:
神经性:内耳及蜗神经病变;见于迷路炎、听神经瘤以及药物影响;
传导性:外耳和中耳病变;如中耳炎或耳硬化症;
中枢性:罕见,蜗神经核及以上听中枢病变;
2、耳鸣:
主观的听到持续性的声响,由感音器或其传导径路的病变刺激引起。
低音性耳鸣:传导径路病变
高音性耳鸣:感音器病变
◆ 眼 震
为眼球不自主、有节律的短促来回振荡。
分为水平、垂直、旋转及混合性眼震
眼震多见于前庭及小脑病变。
垂直性眼震对于诊断脑干被盖部病变(常为脑桥)具有特异性
◆ 平 衡 障 碍
出现躯体平衡障碍,表现为步态摇晃不稳,站立及行走时向患侧偏斜,指鼻及跟膝胫试验不稳准
周围性及中枢性眩晕鉴别
临床特点
前庭周围性眩晕
前庭中枢性眩晕
病变部位
内耳前庭感受器及前庭神经
前庭神经核及中枢径路
常见疾病
迷路炎、中耳炎、前庭神经元炎、梅尼埃病、乳突炎等
椎基底动脉供血不足,颈椎病,小脑、脑干病变,
眩晕程度及时间
发作性,症状重,持续时间短
症状轻,持续时间长
眼震
细小,水平或旋转,与眩晕发作平行
粗大,水平、垂直或旋转,持续
前庭功能试验
无反应或反应弱
反应正常
自主神经症状
恶心、呕吐、出汗、面色苍白
少有或不明显
◆ 舌咽及迷走神经损害表现
破坏性病变:
又称球麻痹。包括舌咽、迷走神经及核的下运动神经元病变- 真性球麻痹;以及双侧皮质延髓束损害所致-假性球麻痹。
临床表现(共有特点):三个困难(饮水呛咳、吞咽困难、声音嘶哑);
真性球麻痹:咽反射消失 刺激性病变:舌咽神经痛
中枢性舌瘫:核上一侧病变时,伸舌偏向病灶对侧,不伴舌肌萎缩和震颤。见于脑血管病
周围性舌瘫:核或核下神经一侧损伤时,病侧舌肌瘫痪,伸舌偏向患侧;两侧损伤时,伸舌不能,伴舌肌萎缩,舌下神经损伤可出现舌肌震颤。见于ALS及延髓空洞症等。
? 视神经和动眼神经损伤后,瞳孔光反射的表现是什么?
? 动眼神经损伤,病人会出现哪些临床表现?
? 中枢性面瘫与周围性面瘫的区别?
? 真假球麻痹的鉴别?
? 中枢性舌下神经瘫与周围性舌下神经瘫的区别?
◆ 意识障碍(disorders consciousness): 是中枢神经系统的高级皮质活动中枢,在机体内外环境受到刺激、变化所做出的应答反应能力的下降或消失,包括觉醒状态的下降或消失,意识范围的缩小或消失。
嗜睡:是意识水平下降,是意识障碍的早期表现。主要是意识的清晰度下降,觉醒期缩短,精神萎靡,动作减少;处于睡眠状态,但能被叫醒,并能做简单的对答,查体简单合作。刺激停止后又进入睡眠。嗜睡往往是严重意识障碍的早期表现
昏睡:意识清晰水平降低明显,患者处于深度睡眠状态难以唤醒。只有在大声呼叫或施以疼痛刺激方能唤醒,查体能做简单合作,醒后能做简单、模糊且不完全的应答,反应迟钝,反应维持的时间短,当刺激停止后即刻入睡。角膜反射、瞳孔对光反射及深反射均无显著改变。昏睡的发生往往提示病情较重
昏迷:指觉醒状态、意识内容及躯体运动持续的或完全的丧失。表现 为不能唤醒,对任何
刺激反应减弱或消失。提示患者病情严重。
(1)浅昏迷,也称半昏迷(semi coma):
①随意运动消失,可有无意识的自发动作;
②对周围事物的变化及声、光等刺激无反应,眼睑可以半开,对疼痛刺激(压眶)有反应;
③非条件反射(瞳孔对光反射、角膜反射吞咽反射、咳嗽反射等)、腱反射存在;
④生命体征可以无改变; ⑤肌张力可无明显变化; ⑥可以同时伴有谵妄与躁动。
(2)中度昏迷:
①很少有无意识的自发动作; ②对周围事物及声、光刺激无反应,对强的刺激才能出现防御反应,但比较弱;③非条件反射(角膜反射、瞳孔对光反射)减弱,腱反射减弱或消失;④生命体征开始出现不稳定或异常; ⑤肌张力减低或增高;
⑥此时出现病理征。
(3)深昏迷:
①处于完全不动状态;②对外界任何刺激全无反应;③各种反射消失;
④生命体征异常(如体温增高、血压下降、呼吸频率及节律异常、 心率增快或减慢、心律紊乱等);⑤全身肌肉松弛;⑥二便失禁或尿潴留,可以有去脑强直。
昏迷程度鉴别
昏迷程度
疼痛
刺激
对光反射
角膜
反射
吞咽反射
腱反射
肌张力
病理
反射
浅昏迷
有反应
存在
存在
存在
存在
轻度减低
可出现
中度昏迷
强刺激
有反应
迟钝
迟钝
迟钝
减低
/消失
减低
/增高
出现
深昏迷
无反应
消失
消失
消失
消失
减低
出现
/消失
过度昏迷:也称“不可逆昏迷”、“脑死亡”
是深昏迷的进一步发展。此时患者濒临死亡状态,赖以人工辅助呼吸和药物维持生命体征。表现为中枢神经活动消失,全身肌张力低下,眼球固定,双侧瞳孔散大、固定,体温低下或不稳。
意识内容改变为主的意识障碍 1意识模糊:注意力减退、定向障碍、情感淡漠、随意运动减少、言语不连贯、思睡。对光声疼痛刺激能有目的的简单动作反应。无幻觉
◆ 谵妄状态:定向力和自知力均有障碍,注意力不集中、胡言乱语、答非所问常有错觉、幻觉、幻视,形容时形象逼真、恐惧、烦躁不安等。多伴有觉醒睡眠周期紊乱。