常用的内分泌动态功能试验及临床意义

  常用的内分泌动态功能试验及临床意义 安徽医科大学第一附属医院内分泌科 王长江 第一节 内分泌功能试验的原理 在某些情况下，由于激素分泌本身的特点、或疾病的早期、轻症病例等因素，仅仅测定激素的水平很难确定有无激素分泌的异常，需要通过一些干预的 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 来判断其功能是否存在异常。这些方法用于临床后称为内分泌动态功能试验。内分泌动态功能试验一般分为兴奋试验和抑制试验两类，其主要原理为： 1.兴奋试验： ⑴ 使用上一级激素后检测靶腺激素分泌状况或靶腺其他功能，如促甲状腺激素释放激素（TRH）兴奋试验、促肾上腺皮质激素（ACTH）兴奋试验等； ⑵ 通过改变代谢物质的血浓度变化，了解相关内分泌腺体的功能，如胰岛素低血糖兴奋生长激素（GH）试验、高渗盐水试验等； ⑶ 观察生理性促激素分泌的刺激因素对病人激素分泌的作用，如运动试验，检测GH；禁水试验，检测尿比重、尿渗透压和血浆精氨酸加压素（AVP）； ⑷ 使用药物扰乱激素内源性调控机制，测定激素轴的反应能力，如甲吡酮试验、氯菧酚胺（克罗米芬）试验； 兴奋试验一般用于：① 怀疑内分泌功能减退，但激素水平在正常低值，或难以定量时；② 鉴别原发性或继发性内分泌功能减退；③ 白日的激素测定难以说明情况时，如青春早期血浆促性腺激素仅在夜间升高；④ 帮助诊断一些内分泌功能亢进型疾病，如甲状腺功能亢进时TSH和TRH的反应时减退的；甲状腺C细胞增生或甲状腺髓样癌患者，给予五肽胃泌素或钙后，降钙素分泌增加；⑤ 诊断潜在的激素受体疾病，如给予甲状旁腺激素（PTH）后，特发性PTH缺乏的甲状旁腺功能减退患者，尿排泄cAMP和磷酸盐是增加的，而假性甲状旁腺功能减退患者则无上述反应。 2.抑制试验： ⑴ 利用激素或激素的衍生物为抑制剂，如地塞米松抑制试验； ⑵ 利用生理性抑制激素分泌的因素为抑制剂，如饥饿试验（可能抑制胰岛素分泌）； ⑶ 用药物阻断激素的作用，如立其丁试验。 临床疑有内分泌功能亢进性疾病，但需除外空腹或基础血激素水平的升高是由于应激等其它因素所致时，如口服葡萄糖后血GH水平不被抑制提示有垂体GH分泌功能自主，其空腹GH水平可能不是受应激等因素的影响。 鉴别内分泌功能亢进是由于周围腺体自主性过度分泌，还是由于下丘脑-垂体过度兴奋周围腺体引起，如大剂量地塞米松能抑制ACTH及皮质醇（F）的分泌时，说明病变为下丘脑或垂体过度分泌ACTH，若不能抑制则提示病变为肾上腺皮质肿瘤（自主性分泌过量F），或异位ACTH综合征。 第二节 常用的内分泌功能试验 一、禁水—加压素试验 （一）禁水试验 1.原理：正常人在限制水的摄入后，血容量减少，血浆渗透压升高，AVP分泌增加，促进远端肾小管对水的重吸收，因而尿量减少、尿比重和渗透压升高。而尿崩症病人，由于缺乏AVP，在限制水摄入后，尿量无明显减少，尿比重和渗透压无明显升高，由于限水情况下继续排尿，则可发生血液浓缩、体重下降，并可出现脱水现象。 2.方法：患者早晨试验前排空大小便后测量体重、血压，测尿比重，血、尿渗透压；于上午6～8时开始禁水，之后每小时测尿量、尿比重、血渗透压、尿渗透压、体重和血压，持续6～12小时。有条件者可于试验前、后取血测AVP。 3.正常值：正常人禁水后尿量明显减少（≤0.5ml/min），体重血压无变化，尿比重≥1.020，尿渗透压≥800mOsm/KgH2O，血渗透压无变化，尿/血渗透压比＞2.2。 4.临床意义： ⑴ 精神性多饮：反应与正常人相似，尿量明显减少，尿比重和尿渗透压明显升高，尿渗透压可达450～900mOsm/KgH2O。 ⑵ 中枢性尿崩症：禁水后尿量无明显减少，尿比重常<1.010，尿渗透压不超过血浆渗透压；部分病人体内尚存一定量AVP，禁水后尿比重可>1.015，但<1.020，尿渗透压可超过血浆渗透压，属部分性尿崩症。 ⑶ 肾性尿崩症：禁水后尿量无明显减少，血浆渗透压＞295mOsm/KgH2O，尿比重＜1.016，尿渗透压＜200 mOsm /KgH2O。 5.注意事项： ⑴ 试验中须密切观察病情变化，如体重下降3～5%或血压明显下降时应终止试验。 ⑵ 疑肾上腺皮质功能减退、糖尿病未得到控制、高血钙、低血钾、肾功能异常、发热等情况时不宜做此试验。 ⑶ 基础血浆渗透压＜295mOsm/KgH2O，而血钠＞143mmol/L不须做此试验；当血浆渗透压＞295mOsm/KgH2O，血钠＞143mmol/L，尿渗透压仍＜300mOsm /KgH2O，可排除精神性多饮。 （二）禁水—加压素联合试验 1.原理：AVP（临床上常用垂体后叶素代替）的主要生理作用是增加肾脏远曲小管和集合管对水的通透性，促进水重吸收，使尿量减少。利用这一特点，观察肾小管对使用垂体后叶素后的反应，协助诊断尿崩症。 2.方法：晨起后先行禁水试验，6～12小时，当尿浓缩至尿比重或尿渗透压不再升高时（通常连续3次尿比重固定，或尿渗透压差＜30mOsm /KgH2O），皮下注射垂体后叶素5～10u，继续观察2小时，观察指标同禁水试验。 3.正常值：正常人经禁水试验后，尿比重和尿渗透压已见明显升高，通常不需做加压素实验。如注射垂体后叶素，尿比重和尿渗透压一般不升高，或仅稍升高，但尿渗透压升高不超过5%。 4.临床意义： ⑴ 中枢性尿崩症：禁水后尿量无明显减少，尿比重和尿渗透压无明显升高，注射垂体后叶素后，尿量明显减少，尿比重明显升高达1.016以上，或尿渗透压升高>50%以上者可确诊，如尿渗透压升高达10～50%为部分性尿崩症。 ⑵ 肾性尿崩症：禁水后尿量无明显减少，尿比重和尿渗透压无明显升高，注射垂体后叶素后，尿量无明显减少，尿比重和尿渗透压无明显升高。 ⑶ 精神性多饮：禁水后反应与正常人相似，尿量明显减少，尿比重和尿渗透压明显升高，尿渗透压可达450～900mOsm/KgH2O。注射垂体后叶素后尿渗透压升高幅度<9%。 二、促甲状腺激素释放激素（TRH）兴奋试验 （一）原理 TRH可促进腺垂体合成及释放TSH（和PRL），TSH刺激甲状腺合成并分泌甲状腺激素，当血液中甲状腺激素升高时反馈抑制TSH分泌，并阻断TSH对TRH的反应。正常人静注TRH后，TSH可迅速升高。 （二）方法 取TRH 200～500μg溶于生理盐水2~4ml中，快速静脉注射，注射前及注射后15，30，60，90min分别取血，测TSH、PRL。 （三）正常值 TSH：高峰于15～30min出现，峰值女性和40岁以下男性增加≥6mIU/L，40岁以上男性增加≥2 mIU/L。 PRL：高峰于15～30min出现，峰值增加≥3倍（可达4～10倍），女性高于男性。 （四）临床意义 1. TSH：⑴ 甲状腺性甲状腺功能亢进症：TSH基础值低，对TRH无反应； ⑵ 原发性甲状腺功能减退：TSH基础值高，峰值增高明显； ⑶ 垂体性甲状腺功能减退：TSH基础值低，无明显峰值； ⑷ 下丘脑性甲状腺功能减退：TSH基础值低，对TRH反应增高，但高峰延迟至60~120min出现； ⑸ 内分泌性突眼：多数对TRH无反应。 2. PRL：⑴ 腺垂体功能减退：基础值低，峰值反应减弱或无反应； ⑵ 高泌乳素血症（包括泌乳素瘤） ：基础值高，多数反应减弱或无反应（峰值增高一般<2倍）。 （四）注意事项 部分患者注射TRH后可有短暂的不适感，如头昏、恶心、口中异味、尿急、心悸、脉细、面色苍白等。 三、促性腺激素释放激素（LHRH、GnRH）兴奋试验 （一）原理 下丘脑合成并分泌的GnRH可刺激腺垂体释放FSH和LH，根据LH、FSH对LRH刺激的反应来判断腺垂体功能。 （二）方法 取人工合成的GnRH100μg溶于2～5ml生理盐水中，静脉推注，推注前及推注后15，30，60，120min分别取血测LH和FSH（LH反应更敏感 ）； 若上法反应差，可用GnRH50～100μg肌注，隔天一次，连续三次，再测LH、FSH，或重复GnRH兴奋试验。 （三）正常值 1.LH：高峰出现在30min以内，峰值较基础值增加，儿童>3倍，女性>8～12U/L，男性>8U/L； 2.FSH：高峰出现在30min左右，峰值，儿童增加明显，成年男女增加 >3U/L； （四）临床意义 1.腺垂体功能减退：原发病变在垂体者，基值低，无高峰出现或峰值低；原发病变在下丘脑者，高峰延迟或呈正常反应； 2.卵巢或睾丸病变致性腺功能减退：基值高，峰值增加明显； 3.性早熟和青春期延迟：与正常成人反应相似。 （五）注意事项 本试验个体差异大，应做自身对照。 四、生长激素（GH）释放试验 （一）胰岛素低血糖兴奋GH试验 1.方法：过夜、清晨空腹、休息状态下，静脉注射正规胰岛素0.1U/kg体重（肥胖者可用至0.15～0.3U/kg，疑有腺垂体功能减退或肾上腺皮质功能减退者用0.05U/kg），注射前及注射后30、60、45、90、120min分别取血测GH和血糖。试验前需用生理盐水保持静脉通道，试验 要求 对教师党员的评价套管和固井爆破片与爆破装置仓库管理基本要求三甲医院都需要复审吗 血糖须降至2.8mmol/L以下或下降到用胰岛素前的50%以下，如血糖下降不满意可追加胰岛素用量。出现低血糖后应及时终止试验，并做相应处理，但须采集低血糖发生后30min血标本测定GH。 2.正常值：GH高峰出现于30～60min，峰值≥10μg/L。正常儿童对本试验反应阳性率为74～100%，少数呈假阴性改变。 3.临床意义：GH缺乏性侏儒症病人，GH峰值一般＜5μg/L，峰值5～10μg/L之间者为GH部分缺乏。 4.注意事项：本试验有一定危险性，尤其儿童应慎重，试验中应密切观察，并做好低血糖处理的准备。 （二）精氨酸试验 1.方法：过夜、清晨空腹、休息状态下静脉滴注精氨酸0.5g/kg（最大量30g，按5～10%的浓度溶于生理盐水），30min滴完，于静滴前及静滴后30、60、90、120min分别取血测GH。 2.正常值：GH高峰出现于60～120min，峰值≥10μg/L。正常儿童对本试验有45～93%呈阳性反应。 3.临床意义： ⑴ GH缺乏性侏儒症病人，GH峰值一般＜5μg/L，峰值5～10μg/L之间者为GH部分缺乏； ⑵ 肥胖、甲状腺功能减退者反应低下或无反应。 4.注意事项：可引起恶心、呕吐；精氨酸勿漏出血管外，以免引起局部红肿；心、肝、肾功能不良和酸中毒者禁作此检查。 （三）左旋多巴试验 1.方法：空腹、休息状态下，口服左旋多巴10mg/kg体重（总量最多0.5），服药前及服药后30，60，90，120，（150，180）min分别取血测GH。 2.正常值：高峰常在90～150min，峰值≥10μg/L。正常儿童对本试验有86～91%呈阳性反应。 3.临床意义： ⑴ GH缺乏者峰值一般＜5μg/L，峰值5～10μg/L之间者为GH部分缺乏； ⑵ 服α甲基多巴、肥胖、甲状腺功能减退者反应低下或无反应； ⑶ 肢端肥大症多数病人GH水平下降，因多巴胺直接作用于新生肿瘤组织。 4.注意事项：可发生恶性、呕吐，多在用药后2小时发生，可自行缓解。 判断GH缺乏与否，需做2个GH激发试验，如2个以上试验中GH峰值均<5μg/L为GH 完全缺乏，如1个试验GH峰值>5，<10μg/L为GH部分缺乏，如1个试验GH峰值≥10μg/L为正常。 五、地塞米松抑制试验 （一）原理 地塞米松是人工合成的糖皮质激素衍生物，对下丘脑分泌的CRH和腺垂体分泌的ACTH有强烈的抑制作用，而其本身代谢产物在尿液中甚微，不影响尿17羟皮质类固醇（17-OHCS）的测定。正常人在使用地塞米松后，血液中ACTH和F，以及尿液中17-OHCS明显减少。而皮质醇增多症的病人，尤其是肾上腺腺瘤和腺癌者，有自主性分泌皮质激素的功能，不受外源性糖皮质激素影响，服用地塞米松后血液中F和尿液中17-OHCS无明显下降，因此本试验可用于皮质醇增多症诊断和皮质醇增多症的病因鉴别。 （二）小剂量地塞米松抑制试验 1.方法：小剂量地塞米松抑制试验，先留24h 尿测17-OHCS作对照，口服地塞米松2mg/24h (0.5mg，q6h 或0.75mg，q8h)连续2日，第2日留24h尿测17-OHCS； 2.正常值：正常人服地塞米松后，尿17-OHCS明显降低，一般降低幅度为对照的50%以上，而皮质醇增多症时，尿17-OHCS降低幅度小于对照的50%。 （三）大剂量地塞米松抑制试验 口服地塞米松8mg/24h（2mg，q6h）连续2日，留尿方法判断同上。结果，Cushing病者一般尿17-OHCS降低幅度为对照的50%以上，如尿17-OHCS降低幅度不足对照的50%，提示病变可能为肾上腺皮质腺瘤、腺癌或异位ACTH综合征。 （四）过夜1mg地塞米松抑制试验（午夜一次法） 第一日晨8时取血测血浆皮质醇，同日晚11～12时服地塞米松1mg，次日晨8时再取血测血浆F；结果，正常人服药后血浆F下降＞50%，而皮质醇增多症者一般下降幅度＜50%。 （五）过夜8mg地塞米松抑制试验 步骤同午夜一次法1mg地塞米松抑制试验，仅地塞米松服用量改为8mg。临床意义同大剂量地塞米松抑制试验。 六、口服葡萄糖耐量试验（OGTT） 1.目的：为确诊或排除糖尿病而空腹血糖（FBG）或/和随机血糖未达到糖尿病诊断标准时，须做OGTT检查。 2.方法：试验前一日晚餐后禁食，试验日晨7～9时口服葡萄糖75g（溶于200～300ml水中），儿童可按1.75g/Kg计算服糖量，服糖前，和服糖后30、60、120(及180)min分别取血测血糖（BG）。 3.糖尿病诊断标准：1996年美国糖尿病协会（ADA）修改后标准，经WHO重新审议，1999年亚太地区2型糖尿病政策组建议使用（静脉血浆血糖） ⑴　糖尿病：FBG≥7.0mmol/L（≥126mg/dl）， 或糖负荷后2hBG/或随机BG≥11.1mmol/L（≥200mg/dl）； ⑵　糖耐量低减（IGT）：FBG＜7.0mmol/L， 2hBG≥7.8mmol/L（140mg/dl）且＜11.1mmol/L； ⑶　空腹血糖受损（IFG）：FBG≥6.1（110mg/dl）但＜7.0，2hBG＜7.8mmol/L。 在临床实际操作过程中需注意，除非有显著的高血糖伴急性代谢失代偿或者有明显的，否则确诊糖尿病需要在另一天重复一次血糖测定；另外，随机血糖不能用于诊断IGT、IFG。 七、胰岛素（或C肽）释放试验 1.原理：血液中葡萄糖是刺激胰岛β细胞分泌胰岛素的主要物质，正常人血糖升高同时胰岛素分泌相应增加，给病人糖负荷后测定胰岛素（或C肽）变化，可了解胰岛β细胞储备功能。 2.方法：同OGTT，已确诊为糖尿病者宜用2两面馒头代替75g葡萄糖作简易糖耐量试验，在糖耐量试验同时取血测胰岛素或C肽，已用胰岛素治疗者仅测C肽。 3.结果判断：正常人胰岛素高峰在服糖后30'出现，2h时接近基础值，胰岛素和血糖浓度呈平行关系。1型糖尿病病人血中胰岛素和C肽值很低（基础值和糖负荷后）。2型糖尿病病人胰岛素变化多样，早期病人胰岛素水平较高，多数病人胰岛素高峰在1h后出现，随着病程延长β细胞功能也会逐渐减退。肥胖者基础和糖负荷后胰岛素高于非肥胖者。