膝关节的解剖结构与常用手术入路（一）

膝关节的解剖结构与常用手术入路（一） 膝关节的解剖结构与常用手术入路(一) !蔓夕卜杂志(电子版)2007年10月第1卷第4期 ChinJJointSurg(ElectronicVe~ion),October2007,Vo1.1,N0.4 膝关节的解剖结构与常用手术人路(一) 郑和平徐达传 膝关节是人体最大最复杂,功能要求最高的关节,也是 最容易受伤的关节.膝关节的伤病治疗不得当,常常会导致 病残.因此,膝关节手术入路的解剖学基础始终是临床重视 的内容之一.膝关节的手术暴露,通常也是严格地按照一定 的解剖途径,尽可能避开重要的组织结构进达手术部位.一 位训练有素的骨科医师,能像翻开 书 关于书的成语关于读书的排比句社区图书漂流公约怎么写关于读书的小报汉书pdf 的每一页一样,准确而 充分的解剖显露手术入路的每一层次,除具备嫡熟的手术技 能外,还应掌握与手术入路相关的解剖知识,才能使手术野 显露清晰,减少出血,缩短时间,提高疗效.为此,我们自即将 出版的《骨科手术入路实物图谱》一书中遴选部分相关图片, 从外科解剖学的角度以图解形式展示膝关节的结构特点与 常用手术入路,但愿能起温故而知新作用. 膝关节的基本结构 一 ,膝关节及其周围结构的配布 膝关节由股骨下端,胫骨上端及髌骨构成.髌骨与股骨 的髌面相接,股骨的内,外侧髁分别与胫骨的内,外侧髁相 对.其周围被有关节囊,韧带,滑膜囊,肌腱((或肌肉)等结 构,外包筋膜和皮肤(图1). 前部:主要为股四头肌腱,髌韧带及其两侧的髌内侧和 髌外侧支持带. 内侧部:主要为胫侧副韧带及其后外的缝匠肌和股薄肌. 外侧部:主要为腓侧副韧带及其后内侧的膪肌腱和后外 侧的股二头肌. 后部:即胭窝,呈菱形凹陷.其上内侧壁为半腱肌和半膜 肌;上外侧壁为股二头肌;下内侧壁为腓肠肌内侧头;下外侧 壁为腓肠肌外侧头和跖肌;顶为胭筋膜,是大腿阔筋膜的延 续,由纵横交织的纤维构成,致密坚韧;底自上而下为股骨胭 面,膝关节囊后部,胭斜韧带和胭肌及其筋膜.胭窝内含有重 要的神经血管,由浅入深有胫神经,胭静脉和胭动脉及其血 管周围的淋巴结和脂肪组织.其外上界还有腓总神经通过. 二,膝关节的结构特点 1.关节囊 关节囊由外层的纤维膜和内层的滑膜构成,构造复杂,囊 壁薄而坚韧,大部分被周围的韧带,肌腱和肌肉加强.纤维膜附 于各关节面的周缘.滑膜覆盖除关节软骨和半月板以外的关节 内所有结构.其 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 面积宽阔,大于纤维层,以致滑膜重叠卷褶, 并突向关节腔形成滑膜襞(如翼状襞),起充填关节腔,防止磨 擦和吸收震荡的作用.在某些部位,滑膜从纤维层缺如或薄弱 处囊性膨出形成滑膜囊(如髌上囊,髌下囊和胭肌囊),充填于 作者单位:350001南京军区福州总医院军区骨科研究所 ? 讲座? 肌腱与骨之间,可减少肌肉活动时与骨面的摩擦. 2.韧带 膝关节囊内和囊外均有韧带,是保持关节稳定的基本因 素,其之间相互协调,既能将关节运动限制在一定范围,又能 引导关节运动按一定规律进行(表1,图3,图4) 3.半月板 半月板为两个半月形的纤维软骨盘(表2,图4),介于股 骨和胫骨之间,为膝关节的缓冲装置,并弥补膝关节面的不 相适应.每个半月板有三面:边缘面如圆柱状,肥厚而突隆, 与关节囊纤维膜深面相贴,滑膜附于其上下缘,并有冠状韧 带连于胫骨髁边缘;上面光滑凹陷,可加深胫骨平台深度,与 股骨髁相接;下面平坦光滑,覆盖在胫骨平台上.半月板内缘 锐薄而凹陷.每一半月板约覆盖胫骨平台的2/3区.半月板 从膝关节营养血管获得丰富血运,但周边部血运良好,中央 部及凹缘实际缺乏血管.半月板的神经随血管而分布. 三,膝关节的血液供应 膝关节的血供十分丰富,由股动脉,胭动脉,胫前动脉和股 深动脉的多条分支营养.除膝中动脉直接营养膝关节外,其它 动脉在膝关节周围相互吻合形成膝关节动脉网(表3,图5). 四,膝关节的神经支配 膝关节前部由股神经肌支,闭孔神经前支及隐神经发出 的关节支支配,后部由坐骨神经,胫神经,腓总神经及闭孔神 经后支发出的关节支支配.这些分支通常随动脉进入关节, 常相互吻合并重叠分布. 膝关节前侧手术入路 一 ,适应证 在膝关节显露中,前入路适用范围很广,主要用于全膝 关节成形术,股骨远端髁上骨折的治疗,交叉韧带重建术,髌 骨手术,膝关节滑膜切除术,游离体摘除术,滑膜良性肿瘤切 除术,半月板探查及摘除术,膝关节囊粘连松解术等. 二,优缺点 优点:根据需要可随意向近端或远端延长,切口内无重 要的血管神经.可方便地进入髌骨的两侧.此入路降低了膝 关节翻新术时切口愈合的并发症. 缺点:此入路对后内侧角与后外侧角的显露有限. 三,手术步骤(图6A,F) 1.切口有三种可供选择:a髌前正中切口:起自髌骨上方 5,6em处,沿正中线向下延伸,止于胫骨粗隆或其远侧.此切口 可在对皮肤损伤较小的情况下获得大小相等的内外侧皮瓣;h 髌旁内侧切口:起自髌骨上方5,7cm,股四头肌内缘处,弓形绕 过髌骨内缘,终于胫骨粗隆或其远侧.c_髌前斜切口:切口起自 中华关节外科杂志(电子版)2007年10月第1卷第4期 ChinJJointSurg(ElectronicVemion),October2007,v01.,!:!'245' 表1膝关节的韧带 内侧…C'形前宽后窄 外侧…0'形中宽前后窄 大而薄髁间前窝髁间后窝紧密相连,外伤时较易破裂 小而厚外侧髁间结节前方外侧髁问结节后方隔以胭肌腱,活动较自如 表3膝关节的营养血管 膝关节近端外侧一点,越过膝关节至胫骨结节内侧约lcm处.外 侧起点有助于髌骨翻转,并减少外侧皮瓣的面积.切口绕开胫骨 结节可避免:?胫骨结节对皮肤愈合的影响;?直接经过胫骨结 节的切口平面把握不准,而误伤髌韧带的可能;?术后跪地可能 产生的不适.本文人路为髌前正中切口. 2.翻开皮肤及浅筋膜,在切口上方显露股内侧肌,在切 口下方可见小静脉支. 3.显露髌骨及髌前网,髌前皮下囊,髌下皮下囊,髌韧带 及隐神经髌下支. 4.沿股四头肌腱,髌骨和髌韧带内缘,切开关节囊和滑 膜,显露髌上囊,股骨髁和髌面. 5.将髌骨翻向外,显露髌骨后关节面,翼状襞,髌下滑膜 襞和前交叉韧带. 6.进一步显露股骨髁,翼状襞,髌下滑膜襞和前交叉韧带. 四,手术显露要点 1.切口不宜随便向远端过长延伸,可能会切断隐神经的 髌下支(图7),引起膝关节外侧部麻木. 2.沿髌骨缘切开髌内侧支持带,关节囊和滑膜时,注意不 可紧贴髌骨缘,应保留部分关节囊于髌骨内缘有利于缝合. 3.将髌骨向外侧脱位,尽可能提供翻转髌骨所需的松弛 度,防止暴力造成髌韧带从胫骨结节上撕脱或髌韧带断裂, 因为将撕脱的髌韧带重新固定到胫骨止点十分困难.若脱位 困难可考虑备选以下 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 : ?股内侧肌松解:向近侧扩大切口于股四头肌腱与股内 侧肌连接处劈开,也可从大收肌肌腱与肌间隔处切断部分股 内侧肌,患者比较瘦小而且组织疏松时应尽可能选择后者. ?髌韧带止点剥离:将少量髌韧带止点从胫骨结节上剥 离,但必须注意不要剥离太多(不超过附着点1/2为宜).这 样,若负荷过大髌韧带更容易发生剥脱而不是断裂.尽量外 旋胫骨使胫骨结节外移,从而有利于髌骨的脱位. ?胫骨结节截骨:将髌韧带止点带一骨块凿下,凿下的 骨块有助于将髌韧带止点固定原位.(待续) (本文图1,7详见光盘) (收稿日期:2007—07—28)