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入院护理评估单.doc

入院护理评估单

梁山伯揍英台小宝宝
2017-09-15 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《入院护理评估单doc》,可适用于职业岗位领域

入院护理评估单邯郸市传染病医院入院护理评估单姓名性别年龄科别床号病案号入院时间:年月日时分入院诊断:入院方式:步行轮椅平车其他病员来自:门诊急诊转科生命体征:体温血压mmHg脉搏心率次分节律:正常异常:描述呼吸次分频率:正常异常:描述瞳孔:正常异常:描述意识状态:清醒嗜睡模糊昏迷昏睡皮肤粘膜:颜色:正常异常:苍白潮红黄疸其它完整性:完整破损:部位及大小有BradenScale评分分压疮风险:无排泄情况:小便:正常失禁尿潴留保留尿管人工瘘管其它大便:正常失禁腹泻便秘便血肠造瘘其它ADL评分:正常依赖评分依赖程度:轻度中度重度跌倒坠床危险:无有:评估分进食:正常异常:食欲减退食欲亢进吞咽困难其它营养状况:正常消瘦肥胖睡眠:正常失眠不能表达烟酒嗜好:吸烟不吸已戒饮酒不饮已戒过敏史:无有:药物食物其它心理状态:情绪稳定焦虑紧张恐惧其它对疾病认识:了解部分了解不了解社会情况:职业在职离退文化程度:家庭成员:父母夫妻子女费用支付方式:省医保市医保新农合其它资料来源:本人家属其他人评估者:记录时间:邯郸市传染病医院患者跌倒坠床危险因素评估记录单姓名:性别:年龄:科别:床号:诊断:病案号:评估日期与分值分项目评估因素值年龄年龄岁既往史最近一年内有跌倒坠床史因疾病或使用药物导致嗜睡、头晕及体位性低血压等,疾病:高血压、眩晕、帕金森、哮喘、骨折、贫血、疾病用药梦游等。使用药物:镇静、镇痛、利尿剂、缓泻剂、降压药、抗抑郁药、抗心律失常药、扩血管药、抗惊厥药、肌松药,嗜睡、中昏迷、深昏迷意识状态意识模糊,错觉、幻觉、躁动、谵语,、浅昏迷睡眠形态睡眠紊乱或使用镇静安眠药物视觉听觉视觉障碍或平衡功能障碍行动能力身体虚弱、肢体乏力或无法稳定行走自己使用助行器,拐杖、手杖,等离床活动需他人帮助评估总得分护理措施,用“”表示,床头悬挂预防跌倒坠床警示标识严格交接班。加强巡视发现患者防护措施不到位及时采取相应措施。一般行动不便的患者使用助行器按需陪护去洗手间等小时有人陪同。措施固定床脚轮、使用床挡必要时适当的保护约束。遵医嘱留家属陪伴掌握家属离开时间和去向。保证足够的光线与照明楼道有肤手。环境患者活动范围内无障碍保持地面干燥。措施常用物品放在容易拿到处保证床、凳功能完好。指导患者及家属正确用药告知药物副作用及不良反应。告知患者或家属现存的风险因素和预防措施。健康告知患者着大小合适衣裤穿防滑鞋。告知指导患者上、下床、活动时使用轮椅的正确方法。告知患者床头灯、呼叫器及安全使用便器方法。评估者签名备注:评分~分为低度危险,评分分为高度危险,每周评估一次,有情况时随时评估。邯郸市传染病医院患者日常生活活动,ADL,评估记录单姓名:性别:年龄:科别:床号:诊断:病案号:评估日期与分值分项目评分标准值可独立进食需部分帮助进食需极大帮助或完全依赖他人或留臵胃管准备好洗澡水后可自己独立完成洗澡过程洗澡在洗澡过程中需他人帮助可自己独立完成修饰需他人帮助可独立完成需部分帮助穿衣需极大帮助或完全信赖他人可控制大便控制偶尔失控或需要他人提示大便完全失控可控制小便控制偶尔失控或需要他人提示小便完全失控可独立完成需部分帮助如厕需极大帮助或完全依赖他人可独立完成需部分帮助床椅需极大帮助转移完全依赖他人可独立在平地上行走m需部分帮助平地需极大帮助行走完全依赖他人可独立上下楼梯上下需部分帮助楼梯需极大帮助或完全依赖他人Barthel自理能力等级:指数总分重度依赖:分全部需要他人照护自理能中度依赖:~分大部分需他人照护力等级轻度依赖:分~分少部分需他人照护评估者无需依赖:分无需他人照护签名备注:此表参考中华人民共和国卫生行业标准WST。邯郸市传染病医院导管危险因素评估记录单姓名:性别:年龄:科别:床号:诊断:病案号:评估项目脱管后风险程度患者意识程度患者配合程度低危导管分中昏迷、深昏迷分完全配合分中危导管分嗜睡、昏睡分部分配合分项目分值高危导管分浅昏迷分不配合分意识模糊,错觉、幻觉、躁动、谵语,分标准,分为正常,~分为危险,分为高度危险评估日期评估得分预防措施评估签名a床头悬挂导管警示标识。b使用可靠的导管固定方法。c进行诊疗护理需要移动患者时妥善固定导管防止拖、拉、拽。d对于躁动患者根据医嘱使用镇静止痛剂和约束带。预防措施e对气管插管清醒患者进行心理疏导和安全教育。f进行床头交接班记录管道长度。g告知患者或家属导管脱落严重后果及预防措施。h报告护士长。风险系数较低需要处理的一般性管道不至于危及生命或引起并发症。低危导管包括:导尿管、吸氧管、鼻胃管、胃肠减压管、输液管风险系数较高拔管后不至于危及生命安全但有可能发生严重并发症需立即处理的一类管道。中危导管包括:三腔二囊管、鼻胆管、鼻肠管空肠营养管、T型管、造瘘管、腹腔引流管、骨导髓腔冲洗引流管、感染伤口冲洗引流管、双套管、肾盂造口管、PICC、CVC、腰大池管分引流管类风险系数高拔管后可能危及生命需要立即处理且处理时创伤较大的一类管道。包括:口腔或鼻腔气管插管、气管切开套管、胸腔引流管、胸骨后心包纵隔引流管、高危导管动脉留臵管路、动脉测压管、漂浮导管、主动脉球囊反搏导管、CVC,应用血管活性药物,、脑室引流管、颅内血肿腔瘤腔引流管、吻合口以下的胃管胰管、前列腺及尿道术后的导尿管、透析管路备注:评分,分每周评估一次有情况随时评估,评分~分至少每天评估一次有情况随时评估,评分分至少每班评估一次有情况随时评估,邯郸市传染病医院住院患者护理评估安全告知,签字,书告知签字:通过住院患者风险评估患者存在发生跌倒坠床,压疮,导管滑脱,其它等安全风险现将患者安全风险程度及防范措施向患者,家属,如实告知。患者,家属,签字:年月日时分评估,责任,护士:年月日时分告知签字:通过住院患者风险评估患者存在发生跌倒坠床,压疮,导管滑脱,其它等安全风险现将患者安全风险程度及防范措施向患者,家属,如实告知。患者,家属,签字:年月日时分评估,责任,护士:年月日时分告知签字:通过住院患者风险评估患者存在发生跌倒坠床,压疮,导管滑脱,其它等安全风险现将患者安全风险程度及防范措施向患者,家属,如实告知。患者,家属,签字:年月日时分评估,责任,护士:年月日时分告知签字:通过住院患者风险评估患者存在发生跌倒坠床,压疮,导管滑脱,其它等安全风险现将患者安全风险程度及防范措施向患者,家属,如实告知。患者,家属,签字:年月日时分评估,责任,护士:年月日时分告知签字:通过住院患者风险评估患者存在发生跌倒坠床,压疮,导管滑脱,其它等安全风险现将患者安全风险程度及防范措施向患者,家属,如实告知。患者,家属,签字:年月日时分评估,责任,护士:年月日时分告知签字:通过住院患者风险评估患者存在发生跌倒坠床,压疮,导管滑脱,其它等安全风险现将患者安全风险程度及防范措施向患者,家属,如实告知。患者,家属,签字:年月日时分评估,责任,护士:年月日时分填表说明:《住院患者护理评估安全告知,签字,书》适用于病房住院患者。风险评估结果由责任护士或护士长向患者,家属,进行如实告知双方签字。患者出院后,入院评估表、风险评估表、告知,签字,书由科室保存个月。邯郸市传染病医院压疮危险因素评估记录单姓名:性别:年龄:科别:床号:诊断:病案号:分值评估日期与分值评估内容分分分分感觉完全受限非常受限轻度受限未受损潮湿持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿活动力限制卧床坐位偶可行走经常行走移动力完全无法移动严重受限轻度受限不受限营养非常差可能缺乏充足丰富摩擦力和剪有问题有潜在问题无明显问题切力评估总得分护理措施,用“”表示,每小时,至少每小时,翻身一次,使用正确翻身技巧,避免拖、拉、拽、推等动作。密切观察皮肤受压部位发现问题按压疮处理规范处理。避免局部组骨隆突处、踝、足跟及受压部位使用软枕垫必要时可使织长期授压用新型敷料予以保护。使用石膏、绷带及夹板固定的患肢,随时观察血液循环情况。使用医用气垫床或软垫每小时检查运行状态。保持患者皮肤和床单位清洁、干燥无碎屑。保护患者皮温水擦洗皮肤次日,大小便失禁者及时清洗必肤,避免局部要时使用皮肤保护膜、润肤乳及爽身粉。不良刺激保持有效体位除特殊要求外一般床头抬高不高于侧身角度两腿间加用薄软垫。使用热水袋或冰袋时注意温度与皮肤局部变化感觉障碍烫伤、冻伤者慎用。根据患者情况给予合理的膳食。营养保证足够热量、蛋白质、维生素、矿物质等饮食。告知家属及患者可能出现压疮的危险性讲解注意事项。宣教教会术后病人如何移动身体防止皮肤损伤。其他评估者签名备注:Braden危险因素评估表总分值范围~分,评分分提示患者有发生压疮的风险,评分~分为低危,评分~分为中危,评分分为高危,评分,分为极高危~可能发生压疮。入院、转科当班评估,低危每周评估一次、中危每周评估二次,高危每天评估一次有情况随时评估。邯郸市传染病医院意识障碍评估与护理措施,肝性脑病,科室床号姓名性别年龄病案号入院日期诊断分期临床表现日期轻度性格改变和行为失常表现为欣快、淡漠少言、期衣冠不整或随地便溺等应答尚准确但吐词不清且较缓,前驱期,慢可有扑翼样震颤。脑电图多数正常有时症状不明显易被忽视。以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主。表现为嗜睡、行为异常、书写障碍、定向力障碍等。有明显神经体征期如腱反射亢进、肌张力增高、踝痉挛及阳性巴宾斯基,昏迷前期,,Babinski,征等。此期扑翼样震颤存在脑电图有特征性异常。患者可出现不随意运动及运动失调。以昏睡和精神错乱为主各种神经体征持续或加重大部分时间患者呈昏睡状态但可以唤醒。醒时尚可应期答问话但常有神志不清和幻觉。扑翼样震颤仍可引出。,昏睡期,肌经力增加四肢被运动动常有抗力。锥体束征常呈阳性脑电图有异常波形。神志完全失丧失不能唤醒。浅昏迷时对痛刺激和期不适体位尚有反应腱反射和肌张力仍亢进,深昏迷时,昏迷期,各种反射消失肌张力降低瞳孔常散大可出现阵发性惊厥、踝阵挛和换气过度。脑电图明显异常。合理饮食控制每班观察患者性格及异常行为、记忆力、定向力和计算力保持大便通畅护理措施加床档躁动不安时使用约束带其他措施护士签名

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