颅内动脉瘤微导管血管内介入治疗的麻醉方法目前尚无定论,患者自控镇静(patientcontrolledseclction, pcs)序贯麻醉的特点是麻醉医师从参加术前评估、制定麻醉
计划
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、指导用药到患者根据自己的需要给药,依次进行,使患者具有主动参与感,从而减少焦虑,增强自信心,感觉过度镇痛或镇静不足,做到给药个体化;近年来,我们采用这种麻醉方法,取得了满意效果,报告如下。
1 材料与方法
1.1 一般材料本组患者21例,男12例,女8例,年龄18~69岁,平均(36.5±9.8)岁,合并高血压者12例,合并冠心病4例。
1.2 实施方法所有患者术前不用药,常规静脉穿刺,导尿后进入数字血管造影(dsa)室,入室后先用咪唑安定0.06 mg/kg缓慢静脉滴注,10 min后请患者读图片,术后24 h 随访患者对图片的记忆情况,采用佳士比患者自控镇痛(pca)泵实施pcs,泵内注入1%丙泊酚,泵与外周静脉输液器相连。其设定方式如下:丙泊酚每次给药量为10 mg(1 ml),每次给药所需时间为0.33 min,锁定时间1 min,丙泊酚5 min最大给药量为30 mg,指导患者根据自己焦虑情况挤压pca泵,使自己处于合适的镇静状态,同时持续输入硝普钠1~3 ug/(kg?min)以控制性降压,维持血压降到术前2/3左右,高血流量患者术后在病房内继续控制性降压,保持血压较术前降低。
术中持续监测ecg、hr、bp、spo2和尿量,并
记录
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入室后,血管栓塞时及手术结束时的bp、hr、spo2。镇静评分(1~6分):1分:清醒、焦虑、躁动;2分:清醒、不焦虑、合作; 3分:闭眼,轻唤可醒;4分:闭眼、轻摇可醒;5分:闭眼、轻摇不醒、重摇可醒;6分:闭眼、重摇不醒。1分为镇静不足,2~4分为适度镇静,5~6分过度镇静。
每隔15 min观察1次,如评分达3~4分,即为预期深度,患者第1次按动按钮时开始计时,记录药物开始起作用的时间,手术结束前5 min停用pca泵,记录患者挤压按钮次数和实际给药次数及用药量,术毕以患者能够活动自如和自己坐起为完全清醒特征,并记录安全清醒时间。
1.3 统计学处理方法用spss8.0中的方差分析方法对资料进行统计分析。
2 结果
21例患者均顺利完成手术,手术时间96~180 min,平均(134±45)min,栓塞时血压明显较术前低(p2较术前无明显变化(见
表
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1)。
入室后19例患者镇静评分为1分,2例2分,手术过程中19例患者镇静评分为2~4分, 2例患者5分,适度镇静百分比为90%,药物开始起作用平均时间是89.4(45~340)s,患者挤压按钮次数为9.27(2~24)次,实际给药次数为5.27(2~13)次,用药量为52.7(20~130)mg,每个患者药物开始起作用的时间和实际用药量存在明显的个体差异。手术结束后完全清醒时间为(14±4.6)min,术后24 h有16例不能记起图片内容,2例可记起图片内容,完全遗忘率达76%。给药过程中5例患者出现静脉注射痛。3例患者术后有恶心呕吐,1例患者术后发现颅内出血,及时手术后康复,其余患者无其他不良反应。
3 讨论
脑血管畸形微导管血管内介入治疗,术中要求患者保持一定程度的镇静[1],但又能配合医生动作,以便医生了解患者栓塞前、中、后的神经功能状态,同时又需要适当降压,以防止栓塞时血管破裂及一些高血流量患者栓塞后过度灌注综合征[2],传统的麻醉方法采用神经安定镇痛麻醉[3],如运用安定、度冷丁等方法,但其半衰期长,清醒缓慢,同时个体所需的药物也有较大差别,由医生给的固定剂量的药物难以适应个体的需要,pca泵及短效的药物如咪唑安定和丙泊酚的应用,大大克服了过去所用药物和方法的缺点,是患者自控镇静实施的重要特征之一。
pcs是让患者患者根据自己的要求自行给予镇静药进行镇静的一种新方法,是治疗人性化,个性化的体现,它不但可使药物作用更为准确,镇静水平更加合理,而且还能从心理上增加患者自信心,减轻了紧张情绪,从而减少用药量[4],丙泊酚的显著特点是超短效,一般在停药数分钟后就可以完全清醒且有抗呕吐作用[5],而应用患者自控镇静技术后,90%的患者评分水平在2~4分之间,表明患者自控镇静技术能较好地解决患者的焦虑,紧张和恐惧,药物开始起作用的时间为1.5 min,手术结束完全清醒时间为14 min左右,表明丙泊酚起效快,并有较好的可控性,本组患者丙泊酚用量平均为52.7(20~130)mg,每个患者用药量存在明显个体差异,说明个体不同,所需的药量不同,所要达到的镇静程度亦不同,因而从另一个侧面反映了患者自控镇静技术可较好满足不同个体的需要,从而使镇静用药更加合理。据文献报道[6],丙泊酚遗忘作用较弱而咪唑安定遗忘作用较强,为了加强丙泊酚的遗忘作用,但又不失去其恢复快的特征,我们在手术开始前单次给予一定量的咪唑安定,术后完全遗忘率也能达到76%,本组患者只有3例出现术后恶心呕吐,14%的术后恶后呕吐率表明丙泊酚有良好的术后抗呕吐作用,但丙泊酚也存在明显的注射痛等特点。
在临床实践中,笔者
体会
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到,在患者自控镇静复合控制性降压用于颅内动脉瘤微导管血管内介入治疗过程中应注意以下问
题
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:①dsa室中必须准备人工,通气设施及必要的抢救药物,术中监测应视同全麻处理;②严密监测患者神经功能状态,随时了解意识状态,语言功能,运动功能及瞳孔的变化,必要时可连续监测脑电图;③强调控制性降压的重要性,要求在手术开始时即开始平稳降压,栓塞时血压降至手术前2/3左右,对有颅内高血流病变栓塞后的患者在术后2~3 d内连续使用控制性低血压,以防止过度灌注综合征的发生;④防止术中突发事件的发生。
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