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医疗质量安全管理.doc

医疗质量安全管理

余生只想陪伴着祢
2017-09-17 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《医疗质量安全管理doc》,可适用于市场营销领域

医疗质量安全管理一、医疗质量与安全管理组织(一)医疗质量与安全管理委员会工作制度(二)护理质量管理委员会工作制度(三)医院感染管理委员会工作制度(四)药事管理与药物治疗学委员会工作制度(一)医疗质量与安全管理委员会工作制度院医疗质量与安全管理委员会由院领导、有关职能科室和临床科室负责人组成是在院长和分管业务副院长组织领导下全院医疗质量与安全管理的监督、检查、指导、咨询机构。委员会依据有关法律、法规、标准结合我院实际修订和完善医院质量与安全标准、医疗质量安全管理方案并对全院医疗质量安全进行全面监督、检查促进医疗质量提高保障医疗安全。开展医务人员质量安全意识教育。定期对医疗质量安全问题进行分析研讨及时向院领导及有关部门反馈提出提高医疗质量安全的具体措施和建议提出修订和完善管理规定的意见。委员会全体会议至少每半年召开一次研究问题总结工作。委员会常设机构设在医务科负责执行委员会议定事项承办委员会日常事务工作。(二)护理质量管理委员会工作制度院医疗质量与安全管理委员会由院领导、有关职能科室和临床科室负责人组成是在院长和分管业务副院长组织领导下全院医疗质量与安全管理的监督、检查、指导、咨询机构。委员会依据有关法律、法规、标准结合我院实际修订和完善医院质量与安全标准、医疗质量安全管理方案并对全院医疗质量安全进行全面监督、检查促进医疗质量提高保障医疗安全。。开展医务人员质量安全意识教育。定期对医疗质量安全问题进行分析研讨及时向院领导及有关部门反馈提出提高医疗质量安全的具体措施和建议提出修订和完善管理规定的意见。委员会全体会议至少每半年召开一次研究问题总结工作。委员会常设机构设在医务科负责执行委员会议定事项承办委员会日常事务工作。(三)医院感染管理委员会工作制度医院感染管理委员会是院长和分管副院长领导下的全院感染管理工作的监督、检查、指导、咨询和管理机构。委员会依据国家的法律、法规制定医院预防和控制医院感染的规划、标准、制度、监控措施及具体实施办法。科学、准确地统计院内感染发病率及时收集、整理、分析医院感染的资料掌握医院感染的发展趋势感染发生规律及时制定并采取控制措施。委员会全体会议原则上每半年召开一次总结工作、布置任务、分析问题及时向院领导及有关部门提出改进工作方法、加强感染管理的意见和建议。委员会常设机构设在医院感染管理部门负责执行委员会议定事项承办委员会日常事务工作。(四)药门。如设备、条件有限首诊医师在应急对症处理的同时与上级医院或联系危重病人进行检查、转科、留观、住院均需有医护人员护送。当通过检查确定病人确患其他科室诊治的疾病时也必须写好病历写出初步诊断再把病人转到有关科室。病人病情涉及多个科室原则上首诊科室先处理必要时请其他科室协同处理各科室经治医师均应详细记录处理经过。当门诊中发现病人需要住院时应及时联系床位开出住院通知书。当门诊中发现病人需观察治疗但不需要住院或无法住院时应收观察室留观。门诊医师须与有关科室医师取得联系并做好交接以保证医疗安全。因病情需要转院治疗的病人严格按照双向转诊制度执行。病人病情变化或需要进行特殊检查治疗时医生必须尽到告知义务。(七)查房制度根据本院人力资源实际实行二级或三级医师查房制度一级医师为具备助理执业医师资格及以上人员二级为主治及以上人员三级为副主任医师及以上人员。科主任、主任医师或主治医师查房应有住院医师、护士长和有关人员参加科主任、主任医师查房每周ª次主治医师查房每日一次查房一般在上午进行住院医师对所管病人每日至少查房次。对危重病人员住院医师应随时观察病情变化并及时处理必要时可随时请主治医师、科主任、主任医师上级医师临时检查病人。查房前医护人员要做好准备工作如病历、有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求认真负责医师报告简要病历、病情并提出需要解决的问题主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析并做出肯定性的指示住院医师应认真做好记录。护士长要组织护理人员每周进行一次查房。主要检查护理质量并且要研究解决疑难问题结合实际教学。查房内容:科主任、主任医师查房要解决疑难病例审查对新住院、重危病人的诊断治疗计划决定重大手术及特殊检查治疗抽查医嘱、病历、护理质量听取医师、护士对诊疗护理的意见进行必要的教学工作。主治医师查房:要求对所管病人进行系统查房。尤其对新住院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病人员进行重点检查与讨论听取医师、护士的汇报反映倾听病人的陈述检查病历并纠正其中错误的记录了解病情变化检查医嘱执行情况及治疗效果决定出、转院问题。住院医师查房:要求重点巡视危重危、疑难、待诊断、新住院、手术后的病人同时巡视一般病人检查化验报告分析化验结果提出进一步检查治疗意见检查当天医嘱执行情况给予必要的临时医嘱并写出次日晨特殊检查的医嘱检查病人员饮食情况主动征求病人对医疗、护理、生活方面的意见。业务院长、医务科每月有计划地参加ª个科的查房检查了解病人的治疗情况及各方面存在的问题及时研究解决。其它院领导及机关各科负责人有目的地定期参加查房工作全面了解医疗、护理、管理等方面的问题及时协商解决。(七)查房制度为保证查房质量各级医护人员应遵守以下要求:提前安排好工作上级医师查房不得随意不到缺席有特殊事情需报主查人批准。科主任、主任医师及主治医师查房护士长或教学护士应参加。注意做好保护性医疗制度凡对病人有不利影响的讨论和对下级医师的批评不应在病床前进行应回办公室集中讨论。查房报告病历、讨论、讲解时均应注意声音清晰使全体参加查房人员都能听清。各项操作及查体应严格消毒观念每查完一病人后应用消毒洗手水清洗后方可检查下一病人防止交叉感染。病历不准放在病床上由实习医生或住院医师持病历每查完一人将病历送还病历车。查房纪律:严格时间观念无特殊情况必需按时进行。查房时要做到:衣帽整齐、姿势端正态度严谨。精神集中不许交头接耳要认真做好记录。查房时不允许随便外出及接待不准接电话。保持病室安静不允许探视陪伴病人不准下床活动。(八)医师值班、交接班制度各临床、医技科室必须安排专人严密妥善地安排好昼夜值班医师(技师)值班医师必须本着严肃认真的态度和对病人高度负责的精神坚守岗位履行职责严禁擅离职守以确保医疗工作连续有效地进行。值班医师必须具备独立处理医疗突发事件的能力并具有助理执业医师及以上资格。临床值班医师负责班外时间(午间、夜间、节假日)全科临时性医疗处置急危重症病人的观察、治疗和抢救急会诊急诊入院病人的检诊与处理及首次病程记录书写等同时应协助值班护士做好病区管理工作。医技科室值班医师(技师)应做好本专业所负责之各项检查、检验工作(如X光、CT、MRI、各种血液检查等)以保证配合临床诊疗抢救需要。值班医师应按时上班班班交接交接班时应巡查每一位病人了解危重病人情况做好床旁交班。各科医师在下班前应将危重病人的病情和处理事项记入交接班记录本并做好交班工作。值班医师对危重病人的处置应做好病程记录并扼要记入交接班记录本。值班医师遇有疑难问题时应及时向上级医师汇报。(九)查对制度医嘱查对制度医嘱录入后主班应自查护士长查对夜班总核对后签名或盖章。临时医嘱执行后要签名和记录时间对有疑问的医嘱问清后方可执行。抢救病人时医生的口头医嘱执行者需复述一遍无误方可执行保留用过的空安瓿经二人核对后再丢掉。整理医嘱单后必须经第二个人核对无误方有效。护士长每周总查对医嘱一次。服药、注射、输液查对制度。发药、注射及输液前必须严格执行三查七对。三查:备药前查、服药或注射前查服药或注射后查。七对:对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间及用法。备药前要检查药品质量注意水剂、片剂有无变质安瓿针剂有无裂痕有效期和批号如不符合要求或标签不清不得使用。摆药后必须经第二个人核对方可发出。易过敏药物给药前询问有无过敏史使用毒、麻剧药时要经过反复核对用药后保留安瓿用多种药物时要注意配伍禁忌。发药及注射时如病人提出疑问及时查清方可执行。输血查对制度查采血日期血清无凝块或溶血血瓶有无裂痕。查输血单与血瓶签上供血者姓名、血型、血瓶号及血量是否相符交叉配血报告有无凝集。查病人床号、姓名、住院号及血型取血者核对床号、姓名、血型、血袋号。输血前交叉配血报告单与血瓶必须经二人核对无误方可输入。输血前病人床前再次核对姓名、血型。输血后血瓶应保留。手术病人查对制度接病人时要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、拟施手术名称、手术部位、所带的术中用药以和病历与资料、术前备皮等。实施麻醉前麻醉师必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药在麻醉前要与病人主动交流作为最后核对途经。同时要知道患者是否有已知的药物过敏。手术切皮前实行暂定由手术者与麻醉师、护士再次核对姓名、诊断、手术部位、手术方式后方可开展手术。凡进行体腔或深部组织手术要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。除手术过程中神志清醒的患者外应使用腕带作为核对患者信息依据对使用各种手术体内植入物之前应对其标示内容与有效期的进行逐一核查。药房查对制度配方时查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。发药时查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符查对标签(药袋)与处方内容是否相符查对药品有无变质、是否超过有效期查对姓名、年龄并交代用法及注意事项。检验科查对制度采取标本时查对科别、床号、姓名、检验目的。收集标本时查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。检验时查对试剂、项目化验单与标本是否相符。检验后查对目的、结果。发报告时查对科别病房。供应室查对制度准备器械包时查对品名、数量、质量、清洁度。发器械包时查对名称、消毒日期。收器械包时查对数量、质量、清洁处理情况。(十)病历书写制度病历是对疾病发生、发展的客观、全面、系统的科学记载是医务人员进行正确诊断、治疗和护理的科学依据是医务人员将通过问诊、查体、辅助检查等方式获得的有关资料进行归纳、分析、整理后形成的医疗活动记录。它体现着医院的医疗质量、管理水平和医务人员的业务素质为临床、教学、科研、预防及法律诉讼工作提供客观资料和重要依据医务人员必须以严肃认真、实事求是的科学态度书写病历。病历包括门诊病历、急诊病历和住院病历。病历书写的基本要求如下:住院病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水(整份病历应尽量保持同一颜色需要复写、修改的除外)。门(急)诊病历和需要复写的资料可以使用蓝色或黑色圆珠笔。病历书写应使用中文和医学术语(部分可用外文缩写)。数字一律使用阿拉伯数字书写。各项记录必须有完整日期。统一使用公历按“年、月、日”顺序填写必要时注明时刻。时刻的书写采用小时制。病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整重点突出逻辑性强文字工整字迹清晰标点正确。书写过程出现错字时应用双线划在错字上不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。病案首页和各种表格记录的栏目必须逐项认真填写不得遗漏。无内容者划“”。每张记录表格楣栏的病员姓名、住院号、科别、床号和用纸页数均需填写齐全。病历应按规定内容书写并由医务人员签全名。上级医务人员有审查和修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时应注明修改日期修改人员姓名并保持原记录清楚可辨。修改内容和签名必须用红色钢笔或水笔。各种症状和体征要用医学术语记录。对病员提及的既往疾病名称应加引号。不得写化学分子式(如NaCL)不得写不恰当的简称(如支扩、高心等)。计量单位:一律采用中华人民共和国法定计量单位。诊断名称应确切要符合疾病命名规定的标准。疾病名称要分清主次按顺序排列。主要疾病应列于最前其他诊断列于主要疾病之后。诊断应写疾病全称应尽可能包括病因、病理和病理生理的诊断。诊断名称使用“初步诊断”、“入院诊断”与“出院诊断”。住院医师书写入院记录时的诊断为“初步诊断”主治医师首次查房所确定的诊断为“入院诊断”。若初步诊断与入院诊断一致主治医师应在初步诊断后签上姓名和日期。若不一致主治医师应在初步诊断后写出入院诊断并签上姓名与日期。若入院诊断与出院诊断不符者应有充分依据并做出出院诊断并写明年、月、日。所作诊断必须经主治医师或主任(副主任)医师确认并签名。凡药物过敏者应在病历及首页药物过敏栏内用红色钢笔或水笔注明过敏药物的名称。无药物过敏者应在栏内写“未发现”。化验报告单应按报告日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐其他检查报告应分门别类另纸粘贴。因抢救急危重症患者未能及时书写病历的有关医务人员应在抢救结束后小时内据实补记并加以注明。门诊病历书写的基本要求:要简明扼要。病人的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史各种阳性体征和必要的阴性体征诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上由医师书写签字。间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病人。一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断并应写明“初诊”字样。每次诊察均应填写日期急诊病历应加填时间。请求他科会诊应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。门诊病人需要住院检查和治疗时由医师签写住院证并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。门诊医师对转诊病人应负责填写转诊病历摘要。病历书写质量应列为医务人员的业务考核内容并作为晋级考核的必备项目。(十一)病例讨论制疑难危重病例讨论凡入院经多种检查仍诊断不明或疗效较差住院期间各种检查、检验有重要发现而将导致诊断结果与治疗方案的较大变更以及其他复杂难辨、紧急危重或病情突变的病例均应进行讨论。目的在于尽早明确诊断制定最佳治疗方案争取良好疗效。讨论应由科主任主持科室全体医师(需要时请护士长)参加。讨论进行前分管医师应将相关医疗资料收集完备简明介绍病史及诊疗经过主治医师应详细分析病情提出开展本次讨论的目的、意义及关键问题与会医师可各抒己见积极提供有价值的意见和建议或有关资料和信息最后由主持讨论者总结概括综合分析明确结果确定诊疗方案。讨论情况应指定专人详实记录在《病程记录》(必须有讨论主持者签名)和《疑难危重病例讨论登记本》内。死亡病例讨论制度凡死亡病例均应在科内进行讨论一般要求在病人死亡后一周内完成特殊病例及时完成尸检病例待病理报告做出后一二周内完成。讨论应由科主任主持科室全体医师(需要时请护士长)参加必要时请医务科人员及分管业务副院长参加。讨论中应由经管医师简明介绍病情、病史、治疗与抢救经过以及死亡原因(急诊死亡病例由当时负责抢救的值班医师介绍参加抢救的其他医师予以补充)。讨论目的是分析死亡原因吸取经验与教训。讨论情况及结论应由经管住院医师详实记录在《死亡病例讨论记录单》(必须有讨论主持者签名)和《死亡病例讨论登记本》内。术前病例讨论制度:对重大、疑难及新开展的手术必须进行术前讨论。由科主任或主任(副主任)医师主持手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加必要时请医疗管理部门人员参加。订出手术方案、术后观察事项、护理要求等。讨论情况记入病历。一般手术也要进行相应讨论。(十二)临床用血审批制度为保证临床用血安全合理有效避免滥用血液减少输血不良反应及经血传播疾病的发生根据《医疗机构临床用血管理办法(试行)》及卫生部《临床输血技术规范》的要求制定本制度。凡需申请输血者受血者必须在输血前做有关检查内容包括:血红蛋白、血型血小板计数、血细胞压积、ALT、HBsAg、抗一HCV抗一HIVUV,梅毒等检验结果入病历例保存。急诊输血患者可在输血前留取血标本在输血申请单上注明留取标本的时间及“结果待报”字样待结果出来之后将报告单入病历。根据《临床输血技术规范》附件三“手术及创伤输血指南”指出低血容量病人可应用晶体液或胶体液HB>lOOgL可以不输红细胞。申请用血由经治医生负责逐项填写《临床输血申请单》由主治医师核准签名连同受血者血标本至少于预定日期前一天送交检验科备血。决定输血前经治医师应向病人或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性征得患者或家属的同意并在《输血治疗同意书》上签字《输血治疗同意书》入病历。无家属签宇的无自主意识患者的紧急输血应报医务科(班外时间报总值班)同意备案并存入病历。与此同时经治医师应在病历中记录输血的原因及患者家属谈话的内容的有关情况。亲友互助献血由经治医师等对患者家属进行动员到血站或卫生行政部门批准的采血点无偿献血。由血站进行血液的初复检并负责调配合格血液。临床输血一次用血一备血超过ml时要履行报批手续由科室主任签名后报医务科批准(急诊用血除外)。急诊用血事后应当由经治医师按照要求补办手续。在门急诊输血完毕后对于没有住院治疗的病人医护人员应将《临床输血申请单》《交叉配血报告单》《输血治疗同意书》根据规定统一保管备查不得随门、急诊病历由病人带走。发热病人要输血时应将病人体温降至以下方能输血。病人治疗性血液成份单采和血浆置换术等按《临床输血技术规范》第九条规定及《治疗性血液成份单采和置换管理制度》执行。临床输血指征可参考卫生部《临床输血技术规范》相关附件内容执行。(十三)医疗技术管理制度卫生院提供的医疗技术服务应与其功能、任务和业务能力相适应应当是核准的执业诊疗科目内的成熟医疗技术符合国家有关规定并且具有相应的专业技术人员、支持系统能确保技术应用的安全、有效。国家建立医疗技术临床应用准入和管理制度对医疗技术实行分类、分级管理。医疗技术分为三类,省级卫生行政部门负责审定第二类医疗技术的临床应用,卫生部负责第三类医疗技术的临床应用管理工作。:第一类医疗技术是指安全性、有效性确切医疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。第二类医疗技术是指安全性、有效性确切涉及一定伦理问题或者风险较高卫生行政部门应当加以控制管理的医疗技术。第三类医疗技术是指具有下列情形之一需要卫生行政部门加以严格控制管理的医疗技术:()涉及重大伦理问题()高风险()安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证()需要使用稀缺资源()卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术。省级卫生行政部门负责审定第二类医疗技术的临床应用。卫生部负责第三类医疗技术的临床应用管理工作。建立手术分级管理制度。根据风险性和难易程度不同手术分为四级:一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。建立健全并认真贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价工作制度并建立完善医疗技术风险预警机制与医疗技术损害处置预案并组织实施。开展新技术、新业务要与医院的等级、功能任务、核准的诊疗科目相适应有严格审批程序有相适应的专业技术能力、设备与设施和确保病人安全的方案当技术力量、设备和设施发生改变可能会影响到医疗技术的安全和质量时应当中止此项技术。按规定进行评估后符合规定的方可重新开展。我院医疗质量与安全管理委员会负责对拟开展的新技术进行必要性和可行性论证医务科负责对医疗技术的日常管理对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价及时发现医疗技术风险并采取应对措施以避免医疗技术风险或将其降到最低限度建立新开展的医疗技术档案。进行的医疗技术科学研究项目必需符合伦理道德规范按规定批准。在科研过程中充分尊重病人的知情权和选择权并注意保护病人安全不得向病人收取相关费用。科室和医师不得使用未经卫生行政部门批准或安全性和有效性未经临床证明的技术对须经卫生行政部门特许批准范围的特殊医疗技术项目必须遵循医学伦理与职业道德严格遵守相关卫生管理法律、法规、规章、诊疗规范和常规科室与医师应按照法规要求报批未经批准的科室与医师严禁开展此类技术服务。新技术、新业务在临床正式应用后本院将及时制定发布临床诊疗规范、操作常规及质量考评标准并列入质量考核范围内。(十四)会诊制度院内会诊制度凡遇疑难危重病例、涉及多专业学科的跨科疾病等在诊断、抢救、治疗过程中需要上级医师或他科指导或协助时应及时申请会诊。应邀参加会诊的医师应本着对病人负责的严肃态度全力配合认真检诊积极提供有助于诊断和救治的意见和建议并在会诊单上做详细记录。申请会诊的科室应严格掌握会诊指征认真填写会诊单盖本科室经上级医师签名公章后送往应邀科室。会诊医师应由高年资医师担任。(会诊分为急会诊和普通会诊急会诊要求会诊医师在接到会诊邀请后分钟内到达普通会诊要求在小时内完成会诊工作。外请会诊制度因病人病情需要或患方要求等原因需要邀请其他医疗机构的医师会诊时由科主任向病人说明申请程序、会诊费用等情况征得患者或其家属认可报医务科和分管院长批准后实施。需向会诊医疗机构发出书面会诊邀请函内容包括拟会诊患者病历摘要拟邀请医师的专业及技术职务要求会诊原因、目的、时间和费用等情况并加盖本院公章。用电话或者电子邮件等方式提出会诊邀请的应当及时补办书面手续。会诊医师在会诊过程中应当严格执行有关的卫生管理法律、法规、规章和诊疗技术规范、常规。会诊医师应当在病历中书写会诊意见记录并签名。(会诊中涉及的会诊费用按照邀请医疗机构所在地的规定执行。会诊费用应当统一支付给会诊医疗机构不得支付给会诊医师本人。(十五)危重病人抢救制度制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重病人患者抢救技术规范并建立定期培训考核制度。对危重病人患者应积极进行救治正常上班时间由主管患者的医疗组负责非正常上班时间或特殊情况(如主管医师手术、门诊值班或请假等)由值班医师负责并及时报告科主任按规定及时上报医务科和分管院领导重大抢救事件应由科主任、医政(务)科或院领导参加组织。主管医师应根据病人患者病情适时与病人患者家属(或随从人员)进行沟通口头(抢救时)或书面告知病危并签字。在抢救危重症时必须严格执行抢救规程和预案确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合口头医嘱要求准确、清楚护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要做作到边抢救边记录记录时间应具体到分钟。未能及时记录的有关医务人员应当在抢救结束后小时内据实补记并加以说明。各临床科室应做到抢救器材、设备、药品定人管理、定点放置、定品种数量、定期检修保养及时消毒灭菌及时整理补充班班清点交接确保齐全完备随时可用。(十六)手术(有创操作)分级管理制度分级管理范围包括各类手术、麻醉、介入诊疗等有创操作项目。我院实行手术分级管理范围应与自身的等级、功能、任务与匹配的技术能力相一致具备卫生行政部门核准的相应的诊疗科目。不得超范围越级开展手术。我院医疗质量与安全管理委员会负责制定和定期更新本院的手术权限目录、各级医师的授权、定期技能评价及资格变更审定新技术的疗效、安全性、可行性等。我院根据外科手术技术操作常规确定出手术级别建立手术准入管理、执业医师手术授权管理及手术分类细则。并且对重大、疑难、毁容致残、特殊身份病人等特殊手术建立起相应审批和申报程序各类探查性(如:腹部、腹部等)手术原则上应由副主任医师承担。各级医师的授权必须在遵循《中华人民共和国执业医师法》的前提下根据医师的技术资质(医师、主治医师、副主任医师、主任医师)及其实际能力水平确定该医师所能实施和承担的相应手术的范围与类别。至少每三年对医师进行一次技术能力再评价与再授权再授权是依实际能力提升而变不随职称晋升而变动。对外聘及脱离本专业临床工作年以上的外科医师应由院医疗质量与安全管理委员会对其技术能力和资质进行再评价与再授权后方可从事临床诊疗活动。(十七)围手术期管理制度术前管理:凡需手术治疗的病人各级医生应严格手术适应症及时完成手术前的各项准备和必需的检查。准备输血的病人必须检查血型及感染筛查(肝功、乙肝五项、HCV、HV、梅毒抗体)。手术前质术者及麻醉医师必须亲自查看病人向病人及家属或病人授权代理人履行告知义务包括:病人病情、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容征得其同意并由病人或病人授权代理人签字。如遇紧急手术或急救病人不能签字病人家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时按《医疗机构管理条例》相关规定执行报告上级主管部门在病历详细记录。主管医师应做好术前小结记录。中等以上手术均需行术前讨论。重大手术、特殊病员手术及新开展的手术等术前讨论须由科主任主持讨论制订手术方案讨论内容须写在术前讨论记录单上并上报医务科备案。手术医师确定应按手术分级管理制度执行。重大手术及各类探查性质的手术须由有经验的副主任医师以上职称的医师或科主任担任术者必要时须上报医务科备案。手术时间安排提前通知手术室检查术前护理工作实施情况及特殊器械准备情况。所有医疗行为应在病历上有记录。如有不利于手术的疾病必须及时请相关科室会诊。手术前病人应固定好识别用的腕带所标的信息准确无误同时完成手术部位的标记。手术当日管理:医护人员要在接诊时及手术开始前要认真核对病人姓名、性别、病案号、床号、诊断、手术部位、手术房间等。病人进手术室前须摘除假牙贵重物品由家属保管。当日参加手术团队成员(手术医师、麻醉医师、台上与巡回护士、其它相关人员)应提前进入手术室由手术者讲述重要步骤、可能的意外的对策、严格按照术前讨论制定的手术方案和手术安全核对的要求执行。手术过程中术者对病人负有完全责任助手须按照术者要求协助手术。手术中发现疑难问题必要时须请示上级医师。手术过程中麻醉医师应始终监护病人不得擅自离岗。手术中如确需更改原订手术方案、术者或决定术前未确定的脏器切除使用贵重耗材等情况时要及时请示上级医师必要时向医务科或主管院长报告并须再次征得病人或家属同意并签字后实施。核查术中植入的假体材料、器材标示上的信息及效期条形码应贴在麻醉记录单的背面。术中切除的病理标本须向病人或家属展示并在病案中记录。手术中切取的标本及时按要求处理在标本容器上注明科别、姓名、住院号由手术医师填写病理检查申请单。手术中需做冰冻切片时切除的标本由手术室专人及时送病理科专人取回病理报告。凡参加手术的工作人员要严肃认真地执行各项医疗技术操作常规注意执行保护性医疗制度术中不谈论与手术无关的事情。术中实施自体血回输时严格执行《临床输血技术规范》。术后管理:手术结束后术者对病人术后需要特殊观察的项目及处置(各种引流管和填塞物的处理)要有明确的书面交待(手术记录或病程记录)。手术记录应在规定时限内及时、准确、真实、全面地完成。麻醉科医师要对实施麻醉的所有病人进行麻醉后评估尤其对全麻术后病人麻醉科医师应严格依照全麻病人恢复标准确定病人去向(术后恢复室或病房或外科监护室)。并对重点病人实行术后小时随访且有记录。病人送至病房后接送双方必须有书面交接以病历中签字为准。凡实施中等以上手术或接受手术病情复杂的高危病人时手术者应在病人术后小时内查看病人。如有特殊情况必须做好书面交接工作。术后天之内必须至少有次查房记录。围手术期医嘱管理:手术前后医嘱必须由手术医师或由术者授权委托的医师开具对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。(十八)麻醉工作制度麻醉应由麻醉专业的助理执业医师及以上人员担任实施授权范围内的临床麻醉、痛疼治疗及心肺复苏。担任麻醉的医师在术前均应访视病人对全身情况进行麻醉前评估(ASA风险评估)确定麻醉方式开好麻醉前医嘱复杂特殊的病人应进行科内或多科参与的术前讨论共同制订麻醉方案对手术和麻醉中可能发生的困难和意外做出估计便于做好麻醉前的准备工作并在术前访视和讨论的基础上完成麻醉前小结。麻醉医师应按规范向病人及家属进行充分的告知与说明签署麻醉知情同意书并认真检查麻醉药品、器械是否完备。麻醉医师按计划实施麻醉严格执行技术操作常规和查对制度在麻醉期间要坚守岗位术中密切监测病人的病情变化及时作出判断和处理严格三级医师(或二线)负责制遇有不能处理的困难情况应及时请示上级医师。术中认真填写麻醉记录实习、进修人员要在带教医师指导下工作不得独立执业。术毕待病人基本恢复后护送病人回病房或麻醉恢复室麻醉者要把麻醉记录单各项填写清楚。并向值班医师交待手术麻醉的经过及注意事项。术后应及时清理麻醉器械妥善保管定期检修麻醉药品应及时补充。术后小时内要随访病人检查有无麻醉后并发症或后遗症并作相应处理。急诊手术前的准备时间较短但也应尽可能完善手术前的准备工作术中、术后的管理同择期手术。麻醉工作质量及效率指标的统计分析制度。如麻醉工作量、麻醉效果评定麻醉缺陷发生情况、麻醉死亡率及严重并发症发生率等应有记录。有突发紧急事件的应急预案为随时参加抢救呼吸、心跳突然停止等危重病人的复苏应从人员值班、操作技术、急救器械、通讯等方面做好准备。(十九)知情同意制度病人知情同意是指病人对病情、诊疗(手术)方案、风险益处、费用开支、临床试验等真实情况有了解与被告知的权利病人在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。履行病人知情同意可根据操作难易程度、可能发生并发症的风险与后果等情况决定是口头告知或是同时履行书面同意手续。由病人本人或其监护人、委托代理人行使知情同意权对不能完全具备自主行为能力的患者应由符合相关法律规定的人代为行使知情同意权。我院列出对病人执行书面知情同意的目录如危重病人病情、手术、麻醉、有创诊疗、临床试验、药品试验、医疗器械试验、输血以及其他特殊检查或治疗等并对临床医师进行相关培训由主管医师用以病人易懂的方式和语言充分告知病人履行签字同意手续。对急诊、危重病人需实施抢救性手术、有创诊疗、输血、血液制品、麻醉时在病人无法履行知情同意手续又无法与家属联系或无法在短时间内到达病情可能危及生命安全时应紧急请示报告科主任、医务科或院总值班在取得院领导或被授权人同意后实施。临床医师在对病人初步诊断后要向病人进行告知疾病特点及检查、治疗方法、治疗的后果、可能出现的不良反应等对于特殊检查、特殊治疗应在取得病人的理解同意后方可实施。同时应注意采取保护性医疗措施。如果病人对检查、治疗有疑虑拒绝接受医嘱或处理主管医师应向病人做出进一步的解释告知可能产生的后果在病程录中作详细记录并向上级医师或科主任报告。同时由病人或委托人在知情同意书上签字。(二十)临床检验危急值报告制度“危急值“是指当这种检验结果出现时表明病人可能正处于有生命危险的边缘状态临床医生需要及时得到检验信息迅速给予病人有效的干预措施或治疗就可能挽救病人生命否则就有可能出现严重后果失去最佳抢救机会。我院建立临床检验危急值项目表与制定危急界限值(见附件)并要对危急界限值项目表进行定期总结分析修改删除或增加某些试验以适合于本院病人群体的需要。建立起实验室人员处理、复核确认和报告危急值及了解临床对病人处理情况的程序并在《检验危急值结果登记本》上详细记录(记录检验日期、病人姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、复查结果、临床联系人、联系电话、联系时间(min)、报告人、备注等项目)有关人员都应按此程序办理。临床医生接到危急界限值的电话报告后应及时识别并及时处置。若与临床症状不符要关注样本的留取是否存在缺陷。如有需要即应重新留取标本进行复查。医务科应定期检查和总结“危急值报告“的工作每年至少要有一次总结重点是追踪了解患者病情的变化或是否由于有了危急值的报告而有所改善提出”危急值报告”的持续改进的具体措施。(二十一)医疗质量管理制度医疗质量是卫生院管理的核心内容和永恒的主题我院必须把医疗质量放在首位把质量管理是不断完善、持续改进的过程要纳入本院的各项工作。我院要建立健全医疗质量保证体系即建立院、科二级质量管理组织职责明确配备专(兼)职人员负责质量管理工作。我院设置的质量管理与改进组织(例如医疗质量与安全管理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会)要与本院功能任务相适应人员组成合理职责与权限范围清晰能定期召开工作会议为本院质量管理提供决策依据。院长作为我院医疗质量与安全管理第一责任人应认真履行质量管理与改进的领导与决策职能其它院领导干部应切实参与制定、监控质量管理与改进过程医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。临床、医技等科室部门主任全面负责本科室医疗质量与安全管理工作。各级责任人应明确自己的职权和岗位职责并应具备相应的质量管理与分析技能。院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际建立切实可行的质量管理方案。医疗质量管理与持续改进方案是全面、系统的书面计划能够监督各部门重点是医疗、护理、医技科室的日常质量管理与质量的危机管理质量管理方案的主要内容包括:建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。健全我院规章制度和人员岗位责任制度严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度:核心制度包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等。对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管理、加强全员质量和安全教育牢固树立质量和安全意识提高全员质量管理与改进的意识和参与能力严格执行医疗技术操作规范和常规医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。、质量管理工作应有文字记录并由质量管理组织形成报告定期、逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施持续改进医疗质量将质量与安全的评价结果纳入对本院、科室、员工的绩效评价评估。、建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度、形成医疗质量管可追溯与质量危机预警管理的运行机制。、加强基础质量、环节质量和终末质量管理要用《诊疗常规》指导对病人诊疗工作有条件的医院要逐步用《临床路径》规范对患者诊疗行为。、逐步建立不以处罚为目标的是针对本院质量管理系统持续改进为对象的不良事件报告系统能够把发现的缺陷用于对医疗质量与安全管理制度、运行机制与程序的改进工作。、建立与完善目前质量管理常用的结果性指标体系基础上逐步形成结果性指标、结构性指标、过程性指标的监控与评价体系。(二十二)医疗安全不良事件、重大医疗过失行为和医疗事故报告制度根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》为保证医疗安全提高医疗服务质量。我院医务科按照卫生部《重大医疗过失行为和医疗事故报告系统》的要求建立相应报告制度与运行机制。本院内部应建立与完善医疗不良事件和事故监测网络体系。建立非惩罚不良事件报告系统鼓励医务人员主动报告不良事件。重点是医疗及护理差错、输血反应及输血感染疾病、药物不良反应、医疗器械所致不良事件等项目的监测、报告、登记、处理制度。报告可根据事件的情况采用书面、电话、网络等多种形式报告。医疗安全不良事件发生后当事人应立即向科主任报告。科主任应根据具体情况及时向医务科、分管业务副院长报告。并组织力量及时采取措施积极抢救病人防止损害的扩大。医务科接到报告后要立即进行调查、核实并将有关情况如实及时向分管院长汇报并协同科室向病人和家属沟通耐心解释、说明化解医患矛盾。本院若发生或发现重大医疗过失行为后应于小时内向县卫生局报告。导致病人死亡导致人以上人身损害后果可能为二级以上医疗事故。日内向县卫生局作出书面报告:()医疗事故争议未经医疗事故技术鉴定由双方当事人自行协商解决的()医疗事故争议经医疗事故技术鉴定确定为医疗事故双方当事人协商或卫生行政部门调解解决的()医疗事故争议经人民法院调解或者判决解决的。病人死亡后如家属对死因提出质疑或引发医疗纠纷时按医疗纠纷处理程序处理任何人不得瞒报、漏报、谎报。对不负责任、不履行岗位职责、不按照有关规定报告者视情节予以处理。医务科应做好督查、督办确保报告程序畅通。院医疗质量与安全管理委员会将定期开展医疗安全不良事件分析对重大医疗过失行为进行根由分析查找系统缺陷并提出整改措施到达持续质量改进确保病人安全。(二十三)病案管理工作制度加强病历管理严格遵循《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法规保证病历资料客观、真实、完整严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。我院设置专门部门或者配备专(兼)职人员负责全院病案(门诊、急诊、住院)的收集、整理和保管工作。为急诊留观与住院病人建立病历及保存病案。对病历应有适宜的编号系统病历编号是病人在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。病人出院(死亡)时由医师按规定的格式填写首页后由病案管理人员在出院(死亡)后及时回收病历并注意检查首页各栏及病历的完整性不得对回收的病历进行任何形式修改同时要做好疾病与手术名称的分类录入依序整理装订病历并按号排列后上架存档。除涉及对病人实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外其他任何机构和个人不得擅自查阅该病人的病历借阅病案要办理借阅手续按期归还应妥善借用病历保管和爱护不得涂改、转借、拆散和丢失。除公、检、法、医保、卫生行政单位外其它院外单位一般不予外借持介绍信经医务科核准可以摘录病史建立病历的安全管理制度、设施与具体措施到位病历封存或提供病历复印服务应符合《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法规的规定。本院医师经医务科批准后方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病历但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的病历。住院病历原则上应永久保存门诊病历至少保存年住院病历至少保存年涉及病人个人隐私的内容应按照《统计法》予以保密。三、门诊管理(一)门诊工作制度对病人要热情接待耐心解答问题简化手续准时开诊缩短候诊时间。对危重病人要立即组织抢救开通绿色通道实行“先救治后付费”。急诊病人优先就诊一般病人按挂号顺序就诊。实行首诊负责制医师对就诊病人要尽快做出诊断或初步印象诊断及时治疗。并尽量做到复诊病人由初诊医师连续诊疗。凡疑难病人三次门诊不能确诊或疗效不明显者应及时请上级医师诊视或会诊。加强检诊与分诊工作严格执行消毒隔离制度防止交叉感染。加强检诊工作严格执行卫生、消毒隔离制度防止交叉感染。对病人要进行认真检查简明扼要准确地记载病历。定期检查门诊医疗质量。严格执行传染病疫情报告制度。门诊应保持整洁改善候诊环境对候诊人员积极进行健康知识宣传工作。提供饮水等便民设施。优化服务流程方便病人就医实行“先诊疗后决算”。(二)急诊室工作制度急诊抢救室实行小时工作制做好急、危、重症的抢救工作。急诊工作人员必须坚守岗位做好交接班严格执行急诊的各项规章制度和技术操作规程。对急诊病人应以高度的责任心和同情心严肃、敏捷地进行救治。严密观察病情变化做好详细记录。疑难、危重病人应立即请上级医师会诊。对危重不宜搬动的病人应在急诊室就地组织抢救待病情稳定后再护送至病房或转院。对立即需行手术的病人应及时送手术室施行手术。急诊病人由急诊医师和护士负责诊治护理。一般情况下医师应按规定书写急诊病历开医嘱护士按医嘱执行在紧急情况下医师可行口头医嘱护士执行口头医嘱中必须重复医师医嘱一遍并做好详细记录。医师在抢救告一段落病情缓解后及时补开医嘱完善医疗文件书写。尊重病人员及家属的知情同意权及时如实告知病人员的病情、所采取的医疗措施、医疗风险等。对有风险的治疗应严格履行签字告知手续同时尽量避免对病人员产生不利后果。如病人抢救无效死亡时急诊医师应详细记录抢救经过进行死亡登记并将死亡病历送病案室对死亡病人要做好尸体护理并将病人尸体送至太平间。遇重大抢救需立即上报医务科(班外时间报告总值班)、分管院领导现场亲临指挥组织抢救。凡涉及法律和民事纠纷的病人在积极抢救的同时要及时向有关部门报告。如病人需要住院或转院时一般应待病情稍稳定后进行遇特殊情况可请示医务科(班外时间报告总值班)由领导决定。(三)抢救室工作制度抢救室专为抢救病人员设置其他任何情况不得占用。抢救药品、物品、器械、敷料均须随时处于应急状态保证急救物品“四定”、“三及时”即定品种数量、定地点放置、定人保管、定期检查维修及时检查、及时消毒、及时补充。应有明显标记不准任意挪用或外借。药品、器械用后均需及时清理、清毒消耗部分应及时补充放回原处以备再用。每日核对一次物品班班交接做到帐物相符。无菌物品须注明灭菌日期超过一周时重新灭菌。每周须彻底清扫、消毒一次、室内禁止吸烟。抢救时抢救人员要按岗定位遵照各种疾病的抢救常规程序进行工作。每次抢救病人员完毕后要做现场评论和初步总结。(五)门诊观察室制度不符合住院条件但根据病情尚须急诊观察的病员可在门诊观察室进行观察治疗。观察时间一般不超过三天。凡收入观察室的病人必须按诊疗规范开好医嘱填写门诊观察登记本做好观察病历的记录工作。值班医护人员随时主动巡视病员按时进行诊疗护理。值班医护人员要按时交接班认真做好观察病人的病情交接工作必要时作书面记录。(六)治疗室工作制度经常保持室内清洁每做完一项处置要随时清理。每天消毒一次除工作人员及治疗患者外不许在室内逗留。器械物品放在固定位置定期擦洗并保持干净整洁。各种药品分类放置标签明显字迹清楚及时请领严格交接手续。毒、麻、限、剧和贵重药应加锁保管严格交接班。严格执行无菌技术操作进入治疗室必须穿戴工作衣帽及口罩。无菌持物钳浸泡液每天更换一次(器械消毒液)头皮针、静脉导管酒精浸泡液经常保持度。无菌物品须注明灭菌日期超过一周者重新灭菌。(七)换药室工作制度严格执行无菌管理制度非换药人员不得入内。除固定敷料外(绷带等)、一切换药物品均需保持无菌并注明灭菌日期超过一天者重新灭菌。无菌溶液(生理盐水、呋喃西林等)超过三天重新消毒。器械浸泡液每周更换两次。换药时先处理清洁伤口后处理感染伤口。特殊感染不得在换药室处理。每日室内进行紫外线照射小时。换药室每月采样一次进行细菌培养如超标应重新消毒。严格执行消毒隔离制度防止交叉感染。(一)病房管理制度病房由护士长或护士负责管理医师积极协助。保持病房安静避免噪音做到走路轻、说话轻、关门轻、操作轻。统一病房陈设室内物品和床位要摆放整齐固定位置未经护士长或护士同意不得任意搬动。保持病房清洁卫生注意通风每日清扫每周大清扫一次。医护人员工作时必须穿工作衣帽着装整洁必要时戴口罩。不得在病房内吸烟。病人员被服、用具按基数配给病员保管出院时清点收回。护士长或护士全面负责管理病房财产、设备建立账目定期清点。如有遗失及时查明原因按规定处理。管理人员调动时要办妥交接手续。(二)产房工作制度器械物品放在固定位置定期擦洗并保持干净整洁确保用电安全。经常保持室内清洁每做完一次分娩要随时清理定期消毒。严格执行无菌技术操作进入产房必须穿戴工作衣帽及口罩。各种产程用药分类放置标签明显字迹清楚及时申领。产房必须设置保暖设施确保室内温度恒定。五、医技科室管理(一)手术室工作制度凡在手术室工作人员必须严格遵守无菌原则保持室内肃静和整洁进手术室时必须穿戴手术室的鞋、帽、隔离衣及口罩。手术室的药品、器材、敷料均应有专人负责保管放在固定位置、各项急症手术的全套器材、电气等设备应经常检查以保证手术正常进行。手术室器械一般不得外借如外借时须经手术室护士同意。麻醉药与剧毒药应有明显标志加锁保管根据医嘱并仔细查对方可使用。无菌手术与有菌手术应分室进行如无条件时先做无菌手术后作有菌手术。手术前后手术室护士应详细清点手术器械、敷料等之数目并应及时收拾干净被血液污染的器械和敷料。手术室对施行手术的病人员应作详细登记按月统计上报。协同有关科室研究感染原因及时纠正。手术室应每周彻底清扫消毒一次每月作细菌培养一次(包括空气、洗过的手、消毒后的物品)。手术通知单须于术前一日交手术室以便准备急症手术通知须主治医师或值班医师签字。接手术病人时要带病历并核对病人姓名、年龄、床位、手术名称和部位防止差错。病人要穿病人员服进入手术室。(二)检验科(室)工作制度检验单由医师逐项填写要求字迹清楚目的明确。急诊检验单上注明“急”字。收标本时严格执行“三查七对”制度。标本不符合要求应重新采集。检验标本随时做完随时发出报告。对不能立即检验的标本要妥善保管。要建立标本采集、运送、签收、核查、保存制度和工作流程。严格检验报告授权制度和审签、发放制度(检验报告双签急诊报告除外。电子签名有效)认真核对检验结果填写检验报告单作好登记、签名后发出报告。检验结果与临床不符合或可疑时主动与临床科室联系重新检查。发现检验目的以外的阳性结果应主动报告。特殊标本发出报告后保留二十四小时一般标本和用具应立即消毒。被污染的器皿应高压灭菌后方可洗涤对可疑病原微生物的标本应于指定地点焚烧防止交叉感染。保证检验质量定期检查试剂和校对仪器的灵敏度。定期抽查检验质量建立实验室内质量控制制度保证检验质量。建立临床检验危急值处理程序保障医疗安全。检验科应明确出报告时间并公示且在规定时间(血、尿、便常规检验项目自检查开始到出具结果时间分钟)内发出报告。积极配合医疗工作开展新的检验项目和技术革新。剧毒试剂、易燃、易爆、强酸、强碱及贵重仪器应指定专人保管定期检查、保养做好防护工作。(三)放射科(室)工作制度各项X线检查须由临床医师详细填写申请单进行检查。急诊病人随到随检常规检查项目自检查开始到出具结果时间分钟并公示出报告时限。病人随到随诊。摄片由医师和放射技师共同确定投照技术。特殊摄片和重要摄片待观察湿片合格后方嘱病人离开。重危中做特殊造影的病人必要时应由医师携带急救药品陪同检查对不宜搬动的病人应到床边检查。工作人员要严格执行病人身份识别制度、查对程序和技术操作常规确保检查正确无误保障病人安全。按规定的时限由助理执业医师按规范书写诊断报告,线诊断要密切结合临床。,线是卫生院工作的原始记录对医疗、教学都有重要作用。全部,线照片都应由放射科登记、归档、统一保管。借阅照片要填写借片单并有经治医师签名负责。院外借片除经医务科批准外应有一定手续以保证归还X线照片是医院工作的原始记录全部X线照片都应由放射科(室)登记、归档、统一保管。借阅照片要填写借片单以保证归还。严格遵守操作规程做好操作人员及患者的放射防护工作保护患者的隐私。。工作人员要定期进行健康检查并要妥善安排休假。注意用电安全严防差错事故。上、下班应及时接通和阻断电源确保用电安全严格遵守操作程序和步骤。X线机应专人管理、定期保养和检修。建立科(室)登记制度。登记薄内容应有编号、病人姓名、性别、年龄、家庭住址、申请理由及检查项目、检查结果。(四)电生理(B超、心电图)室工作制度各项特殊电生理(B超、心电图)检查须由临床医生详细填写检查申请单。检诊医师在检查前应详细阅读申请单了解病人是否按要求做好准备。危重病人检查时应有医护人员护送或到床边检查。需预约时间的检查应详细交待注意事项。急诊病人随到随查自检查开始到出具结果时间分钟并公示出报告时限。工作人员要严格执行患者身份识别制度、查对程序和技术操作常规做好“三查七对”工作确保病人安全。按规定的时限由助理执业医师及以上人员按规范书写检查报告要密切结合临床主检医生应签写全名。每次检查应详细记录在检查登记薄上并有编号、病人姓名、性别、年龄、家庭住址、申请理由及检查项目、检查诊断结果等内容。诊断仪器设备由专人操作上、下班及时接通和阻断电源确保用电安全。严格遵守诊断仪器操作程序和步骤。仪器设备要专人负责保养定期进行清洁卫生。对与人体密切接触的部件要按要求随时清洁消毒防止交叉感染。做好仪器设备的防潮、防水、防尘等的防护工作。(五)供应室工作制度及时供应各科室医疗器械、敷料并保证绝对无菌。供应器材的范围由各卫生院自行规定。在供应器材类别以内的物品由供应室按月造预算向有关科室申领。凡需要新添或改装医疗器械时必须经院长批准。供应手续:在供应器材范围以内的用品除不便携带外一律由门诊和临床科室做好需用计划由供应室每日定时送各科室采取收旧补新的方法主动供应。凡不在供应器材范围以内及临时或急诊用物则由科室自借和归还。各科室如需特殊器材应预先通知以便准备。供应物品如有错误和损坏应立即通知供应室以便及时了解、纠正和补换。凡无菌日期超过一周或封口已被拆开者一律不得再用。对准备器材、敷料的要求:所有包布、治疗巾及孔巾必须清洁无损做到每次用后一律换洗。金属器械每次清洗后擦油以免生锈损坏。玻璃类器皿应按规定冲洗清洁严密灭菌。刀剪等锐利器械应与一般器械分开单独保管。所有物品必须挂牌标明品名、数量、成人或小儿使用并注明灭菌日期、包扎人编号以便检查。敷料须轻松、柔软、平滑而易于吸水。所有毛边应折在里面无异物大小适宜使用前必须严格灭菌。(五)供应室工作制度消毒灭菌工作:根据物品性质采用适当的灭菌方法严格掌握无菌程序和时间。采用高压蒸气灭菌法时灭菌前须检查包布是否双层并无破损物品是否清洁包扎是否严密。放置玻璃器材时不得挤压。消毒员不得擅自离开应严格掌握压力时间以保证灭菌效果。定期鉴定高压锅的灭菌效能注意高压灭菌器的保养工作每次(日)使用前要洗刷一次。拿取无菌物品时必须洗净双手穿戴工作衣帽和口罩。已灭菌物品和未灭菌物品应严格分开放置以免混淆。不适用以上方法者可用化学药品消毒如刀、剪、肠线等浸泡前必须洗刷清洁所用消毒溶液应定期更换。消毒工作实行严格的登记、灭菌效果的测试和登记工
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