中医药健康管理服务记录
表
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档案
肢体残疾康复训练教师个人成长档案教师师德档案表人事档案装订标准员工三级安全教育档案
编号：□□□-□□□□□
中医药健康管理服务记录表
姓 名： 性别： 年龄： 岁
人群分类： 老年人 中医体质类型： 痰湿质 。
日 期： 2018 年 月 日
方 式： 1 门诊 2 家庭 3电话 □
情志调摄
宜多参加社会活动，培养广泛的兴趣爱好。宜欣赏激进、振奋的音乐，如二胡《赛马》等
起居调摄
平时应多进行户外活动以舒展阳气。衣着应透气，经常晒太阳。在湿冷的气候条件下，应减少户外活动，避免受寒雨淋，保持居室干燥，勿居住潮湿环境。
饮食调养
以清淡饮食为原则，少食肥肉及甜、黏、油腻的食物，戒酒。且最忌暴饮暴食和进食速度过快。宜食：韭菜、大头菜杏子、荔枝、柠檬、樱桃、杨梅、栗子等。
运动保健
持长期运动锻炼，强度应根据自身的状况循序渐进。不宜在阴雨季节、天气湿冷的气候条件下运动。可选择快走、武术以及打羽毛球等，使松弛的肌肉逐渐变得结实、致密。
季节养生
春季应加强自身调养，多食时令果蔬、米面及粥以调养脾胃、益气化湿。应保持一定的运动强度，多做户外运动，多出汗多饮水。
推荐食疗方
荷叶粥：干荷1张、大米100g，加水文火熬制45分钟即可，具有祛湿降浊的功效，适合痰湿体质者食用。
中医适宜
技术保健
选穴：丰隆， 定位：丰隆位于小腿前外侧，当外踝尖上8寸，条口外，距胫骨前缘二横指处，操作：采用指揉法，每日2次，早晚各10分钟。
其 他
可艾条灸丰隆穴，定位外踝尖上8寸，可达到健脾益气的功效，每次15分钟，隔日一次为佳。
指导医生签名： 居民签名：
中医药健康管理服务记录表3 档案编号：□□□-□□□□□
老年人中医药健康管理服务效果评估表
（提供中医药健康管理后使用）
第一部分：基本情况
1.姓名：
2.性别： 男 女
3.年龄： 周岁
4.文化程度
1文盲 2
小学
小学生如何制作手抄报课件柳垭小学关于三违自查自纠报告小学英语获奖优质说课课件小学足球课教案全集小学语文新课程标准测试题
3初中 4
高中
高中语文新课程标准高中物理选修31全套教案高中英语研修观课报告高中物理学习方法和技巧高中数学说课稿范文
5大专 6 大学及以上
5您家有几口人（常住人口）
人
第二部分：中医健康管理服务后的效果评估
6.健康状况自我评估
1满意 2基本满意 3说不清楚 4不太满意 5不满意
7.生活自理能力自我评估
1 可自理 2轻度依赖 3 中度依赖 4 不能自理
8.您的体质类型
1平和质 2气虚质 3阳虚质 4阴虚质 5痰湿质
6湿热质 7血瘀质 8气郁质 9特秉质
9.您过去半年内在医疗机构接受过哪些中医服务？
1体质辨识 2针灸 3推拿 4中药 5饮食起居方面的中医健康指导 6情志调摄方面的中医健康指导（如保健气功等）
7食疗药膳方面的中医健康指导 8运动调理（如太极拳）
9其他 10没有接受过
10.半年内，除了接受中医的健康指导外，您是否在同时接受西医和西药的治疗？
1是 2否
11.您掌握了哪些能自己进行调理和操作的养生保健方法？
1穴位按摩 2饮食 3情志 4运动
5药膳食疗 6其他：
12.接受中医健康指导后，您的体验和感觉是否有改善
1是 2否
13..您医疗机构中医健康指导的效果如何评价？
1非常有效 2有一定效果 3没有明显效果 4说不清
注：老年人中医药健康指导效果进行评估时使用此表（每半年一次）。
评估人： 评估日期 年 月 日
浙公网安备 33021202002483