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精神发育迟滞(伴精神障碍)接诊记录表.doc

精神发育迟滞(伴精神障碍)接诊记录表

朱浚哲
2019-06-14 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《精神发育迟滞(伴精神障碍)接诊记录表doc》,可适用于医药卫生领域

接诊记录表姓名:谭小历           编号□□□□□□□□就诊者的主观资料:反复交流困难年偶有行为怪异、无故外走、自语自笑、孤僻懒散等症状。患者先天低能长大后不会读书不会写字不会数数不会做工。日常生活需要家人督促完成。病程中无伤人毁物现象。来宾市第二人民医院精神科专家于年月日到我乡为其进行诊断复核确诊为精神发育迟滞。目前仍有交流困难等症状。既往史:既往有智力、精神发育障碍。家族史、个人史无特殊。就诊者的客观资料:T℃R次分P次分BpmmHg。神清精神尚佳。全身浅表淋巴结无肿大。双眼睑无浮肿双瞳孔等大等圆直径约mm对光反射灵敏。咽未红双扁桃体无肿大。口角无歪斜伸舌居中。颈动脉无杂音。双肺呼吸音清未闻及少量干湿性啰音。心界大小正常心率次分律齐未闻及杂音。全腹平软无压痛及反跳痛肠鸣音正常无气过水声。脊柱无畸形四肢关节活动正常双下肢无水肿。神经系统检查生理反射存在病理反射未引出。辅助检查:暂缺。评估:患者系未婚青年男性农民。患者先天低能已确诊精神发育迟滞。目前仍有交流困难等精神病症状自知力不全饮食、睡眠良好社会功能情况较差。危险性评价级为级。处置计划:、诊断计划:()肝功、肾功、血脂、电解质、血常规及分类()心电图。、治疗计划:()加强监护心理疏导()定期到精神病专科医院复查。、病人指导计划:()饮食宜清谈营养合理吞咽困难时可进软食或流质()平时应多饮水禁饮咖啡、浓茶、酒()适量运动锻炼。医生签字:温宁接诊日期:年月日 

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