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胸腔积液一、病例特点临床表现:患者青年男性,29岁,因咳嗽、气促半月入院,患者半月前在广州打工时感冒后出现咳嗽,阵发性咳嗽,夜间咳嗽明显,无明显咳痰,活动后稍气促,盗汗,无发热,无胸闷、心悸,无胸痛等不适,自服药物治疗未见明显好转,为求进一步治疗,遂来我院住院。自起病来,近期体重下降10余斤,既往体健,无药物过敏史,体查:T36.6℃P73次/分R26次/分BP100/80mmhgSPO2,92%,神志清楚,急性面容,精神欠佳,口唇无明显发绀,颈软,左肺叩诊清音,右下肺叩诊浊音,左肺呼吸音粗,右肺呼吸音低,右下肺呼吸音消失...

胸腔积液
一、病例特点临床表现:患者青年男性,29岁,因咳嗽、气促半月入院,患者半月前在广州打工时感冒后出现咳嗽,阵发性咳嗽,夜间咳嗽明显,无明显咳痰,活动后稍气促,盗汗,无发热,无胸闷、心悸,无胸痛等不适,自服药物治疗未见明显好转,为求进一步治疗,遂来我院住院。自起病来,近期体重下降10余斤,既往体健,无药物过敏史,体查:T36.6℃P73次/分R26次/分BP100/80mmhgSPO2,92%,神志清楚,急性面容,精神欠佳,口唇无明显发绀,颈软,左肺叩诊清音,右下肺叩诊浊音,左肺呼吸音粗,右肺呼吸音低,右下肺呼吸音消失,可闻及少许湿性啰音,心率73次/分,律齐,心音正常,无杂音。腹平软,无压痛、无反跳痛、肌紧张,肝脾肋下未扪及,肠鸣音可。双下肢无水肿。辅助检查:2013.08.28怀化市第二人民医院胸部CT示右侧胸腔中量积液,肺部感染,右肺中叶及下叶纤维及渗出病变,性质待定,上纵膈淋巴结肿大。2013.08.11东莞市厚街医院泌尿系彩超未见明显异常。二、拟诊讨论诊断依据:患者青年男性,29岁,因咳嗽、气促半月入院。体查:SPO2,92%,左肺叩诊清音,右下肺叩诊浊音,左肺呼吸音粗,右肺呼吸音低,右下肺呼吸音消失,可闻及少许湿性啰音。结合胸部CT结果。鉴别诊断:肺栓塞:可以出现胸痛、胸闷、咳嗽、咯血、晕厥,胸部CT血管造影及D-二聚体检测可辅助诊断入院诊断:1.右侧胸腔积液查因:1)结核性?2)癌性?2.肺部感染三、病例分型:C型四、诊疗计划1.三大常规、血生化、电解质、痰培养、ECG、胸水定位等检查。2.吸氧、卧床休息、监测生命体征;止咳化痰、补液对症支持治疗;3.胸腔穿刺抽液。必要时诊断性抗结核治疗4.根据病情调整治疗方案,必要时转上级医院治疗。会同若水镇坡塘村5组主诉:咳嗽、气促半月现病史:患者半月前在广州打工感冒后出现咳嗽,阵发性咳嗽,夜间咳嗽明显,无明显咳痰,活动后稍气促,盗汗,无发热,无胸闷、心悸,无咯血,无胸痛等不适,自服药物治疗未见明显好转,遂回怀化第二人民医院检查胸部CT示右侧胸腔中量积液,肺部感染,右肺中叶及下叶纤维及渗出病变,性质待定,上纵膈淋巴结肿大。为求进一步治疗,遂来我院住院。自起病来,精神食欲欠佳,睡眠一般,大小便正常,近期体重下降10余斤。既往史:既往体健,否认“冠心病”、“糖尿病”病史,否认“肝炎”、“伤寒”、“结核”等传染病及接触史,无外伤手术史,无输血史,无药物及食物过敏史,预防接种史不详。个人史:生于原籍,今年在鞋厂工作半年,未长期接触化学制剂,未曾久居外地。无毒物及血吸虫疫水接触史。平时生活起居饮食规律,吸少许烟,每天约1包,无喝酒等其他不良嗜好,平时性格内向,无重大精神创伤史,无性病冶游史。婚育史:未婚未育。家族史:家族成员中无特殊遗传病及传染病史可询。体格检查T36.6℃P73次/分R26次/分BP100/80mmhgSPO2,92%发育正常,营养中等,神志清楚,急性面容,查体合作,自主体位,精神欠佳。全身皮肤未见瘀点、瘀斑,紫癜和出血。巩膜无黄染。全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形,双瞳孔等大等圆,直径约3.0mm,对光反射灵敏,耳廓无畸形,外耳道无溢液及出血。鼻中隔无偏曲,鼻翼无煽动,鼻孔无溢液溢血,各副鼻窦区无压痛。口唇无发绀,口角无歪斜,伸舌居中,口腔粘膜无溃疡及出血,咽无充血,双扁桃体无肿大。颈软,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺无肿大,胸廓形态正常,触诊左侧语颤正常,右侧减弱,无胸膜摩擦感及皮下捻发感,左肺叩诊清音,右下肺叩诊浊音,左肺呼吸音粗,右上肺呼吸音低,右下肺呼吸音消失,可闻及少许湿性啰音。心前区无局限性隆起及凹陷,心尖搏动位于左锁骨中线第五肋内侧0.5cm,触无震颤及心包摩擦感,心界无明显扩大,心率73次/分,心律齐,心音正常,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,未见腹壁静脉曲张,腹软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未扪及,肝区无叩痛,双侧肾区无叩痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。直肠肛门及外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形,各关节活动自如,双下肢无水肿,四肢肌力肌张力可,四肢运动正常。神经系统生理反射存在,病理反射未引出。辅助检查:2013.08.28怀化市第二人民医院胸部CT示右侧胸腔中量积液,肺部感染,右肺中叶及下叶纤维及渗出病变,性质待定,上纵膈淋巴结肿大。2013.08.11东莞市厚街医院泌尿系彩超未见明显异常。入院诊断:1.右侧胸腔积液查因:1)结核性?2)癌性?2.肺部感染今随蒋运良主治医师查看患者,今晨稍咳嗽,活动后气促,无发热,无胸闷心悸,无呕吐,无胸痛,精神食欲一般,大小便正常。既往体健,无药物过敏史,体查:T36.2℃神志清楚,急性面容,口唇无明显发绀,颈软,左肺叩诊清音,右下肺叩诊浊音,左肺呼吸音粗,右肺呼吸音低,右下肺呼吸音消失,可闻及少许湿性啰音,心率73次/分,律齐,心音正常,无杂音。腹平软,无压痛、无反跳痛、肌紧张,肠鸣音可,双下肢无水肿。抽血化验血常规,肝肾功能,血糖血脂,心肌酶,电解质,肌钙蛋白,凝血四项无异常。血气分析测量结果:,pH:7.370,PCO2:38.02mmHg,PO2:43.88mmHg。辅助检查:2013.08.28怀化市第二人民医院胸部CT示右侧胸腔中量积液,肺部感染,右肺中叶及下叶纤维及渗出病变,性质待定,上纵膈淋巴结肿大。2013.08.11东莞市厚街医院泌尿系彩超未见明显异常。蒋医师查看患者后指示,目前患者胸腔积液原因不明确,积极予胸腔穿刺引流术,并将手术的风险性及必要性反复向患者家属讲明,表示理解病情,同意手术,已在手术同意书上签字,做好术前准备。刚才在局麻下行右侧胸腔积液穿刺引流术。嘱患者排空膀胱面向椅背取坐位,常规消毒,戴无菌手套,铺无菌孔巾。以B超定位点为穿刺点,取2%利多卡因作局部浸润麻醉,由浅及深,深至壁层胸膜。然后用中心静脉穿刺针穿刺,缓慢进针,有突破落空感后,回抽注射器,见有胸水抽出,请助手将导引钢丝自穿刺针另孔导入钢丝至胸膜腔约10cm,沿导引钢丝拔出中心静脉穿刺针,随后沿导引钢丝再导入中心静脉导管入胸膜腔约9cm,最后,拔出导引钢丝,胶布固定导管于皮肤上,中心静脉导管末端接引流袋置于床旁。术毕,嘱病人卧床休息,首次引流胸水600ml后夹管观察。留取标本分三管被检。手术操作顺利,无不良反应出现,嘱患者卧床休息,继观。今随林宇科主任副主任医师查看患者,今晨咳嗽气促较前稍好转,无发热,无胸闷心悸,无呕吐,无胸痛,精神食欲一般,大小便正常,引流管通畅,引流出淡黄色液体。体查:T36.5℃神志清楚,急性面容,口唇无明显发绀,颈软,左肺叩诊清音,右下肺叩诊浊音,左肺呼吸音粗,右肺呼吸音低,右下肺呼吸音消失,可闻及少许湿性啰音,心率70次/分,律齐,心音正常,无杂音。腹平软,无压痛、无反跳痛、肌紧张,肠鸣音可,双下肢无水肿。抽血化验AFP,CEA,输血全套无异常。胸水化验革兰氏染色:未找到革兰氏菌,外观:黄色,透明度:微浊,李凡它实验:阳性,凝块:无,细胞计数白细胞:56010^6/L,细胞计数红细胞:210^6/L,细胞分类:单核0.40多核0.60。胸水结核杆菌抗体测定:阴性。总蛋白:52.3g/L,乳酸脱氢酶:436.0U/L。液基细胞检查示涂片中见大量炎症细胞,未见明显恶性肿瘤细胞。林主任查看患者后指示,目前患者胸腔积液考虑渗出液可能,考虑结核性可能性大,建议患者诊断性抗结核治疗,患者要求商量后再决定是否抗结核治疗,继续抗感染,止咳化痰,补液对症处理。患者稍咳嗽,气促较前明显缓解,无发热,无胸闷心悸,无呕吐,无胸痛,精神食欲一般,大小便正常,引流管引流不畅,体查:T36.5℃神志清楚,口唇无明显发绀,颈软,左肺呼吸音粗,右肺呼吸音低,右下肺呼吸音消失,未闻及明显湿性啰音,心率70次/分,律齐,心音正常,无杂音。腹平软,无压痛、无反跳痛、肌紧张,肠鸣音可,双下肢无水肿。予糜蛋白酶冲管后引流通畅,继续抗感染,补液对症处理,再次建议患者诊断性抗结核治疗,继观。患者引流管引流不畅,冲洗后仍引流不畅,予以拔除引流管。今患者稍咳嗽,无发热,无胸闷心悸,无呕吐,无胸痛,精神食欲一般,大小便正常。体查:T36.5℃神志清楚,口唇无明显发绀,颈软,左肺呼吸音粗,右肺呼吸音低,未闻及明显湿性啰音,心腹尚可。今患者要求予诊断性抗结核治疗,已将抗结核药物的副作用反复向患者讲明,表示理解病情,已在抗结核同意书上签字,予异烟肼,利福平,吡嗪酰胺,乙胺丁醇抗结核治疗。
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分类:医药卫生
上传时间:2019-04-23
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