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病历基本信息从师病历基本信息初诊诊断治疗复诊其他信息医案.doc

病历基本信息从师病历基本信息初诊诊断治疗复诊其他信息医案

liu百花
2019-06-12 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《病历基本信息从师病历基本信息初诊诊断治疗复诊其他信息医案doc》,可适用于医药卫生领域

病历基本信息从师病历基本信息初诊诊断治疗复诊其他信息医案名老中医:卢化平服务处所:宁夏银川市中医医院临床学科:中医内科病历编号:LHP患者基本信息姓名:王翠婷性别:女民族:汉族出生年月:婚况:已婚职业:干部籍贯:宁夏回族自治区银川市现住址:兴庆区广厦小区文化程度:中专职称:初级职务:无个人嗜好:无烟酒及无特殊饮食嗜好,平素性情急躁,爱生气。既往史:既往有左侧腋下淋巴结肿大,乳腺有增生肿块。个人史:出生于本地,生活条件尚可过敏史:否认药物及食物过敏史。婚育史:岁结婚,孕产,无痛经史。家族史:否认有家族遗传病病史。初诊:主诉:胸痛,心悸,咽部堵闷半月。现病史:半月前因生气后出现胸部憋闷疼痛,或有针刺感,长叹气则舒,疼痛呈持续性,伴心悸烦躁,咽喉部堵闷,食欲差,食后不消化。生气则小腹酸楚疼痛,平素急躁易上火。舌质淡红,苔少,脉细缓。望诊:神志清,精神可,步入诊室。本次采用的实验室检查结果:年月日心电图示:T波低平辨证论治:肝主疏泄,气机之疏通有赖肝气之条达。今因情志不畅,气机怫郁,胸中气机不得布展,胸闷、胸痛,气滞则血瘀,故偶有刺痛肝气郁结化热扰心,则心悸、烦躁易怒气滞津凝为痰,阻于咽喉则咽部堵闷不舒肝气郁结,乘脾犯胃则纳差,脘闷,小腹疼痛。中医诊断:郁症西医诊断:神经症治则治法:疏肝养血,理气解郁处方用药:舒肝解郁汤加减处方:瓜蒌g川朴g川芎g丹参g枳实g柴胡g当归g赤白芍各g白术g山栀g生龙牡各g生姜g炙甘草g剂二诊:病情:心悸愈,仍胸痛,面色发青,咽部堵闷,纳少食欲不振,知饥欲食,烦躁减轻。舌质淡红,苔薄黄,脉细。前方加苏梗g、草果g、木蝴蝶g以舒肝解郁,理气化痰。剂三诊:病情:胸痛减轻,夜眠入睡顺利,恶梦多,疲乏无力,食欲好,纳增,咽部仍堵闷,受凉生气后明显。舌质淡红,苔少,脉细滑。前方加赭石g镇惊安神。剂按:肝主疏泄,性喜条达,其经络上抵小腹,挟胃贯膈,上注肺,布胁肋,循喉咙,优于思虑,愤懑恼怒等精神刺激,均可使肝失条达,气机不畅,以致肝气郁结而成气郁。王安道曰:”凡病之起,多由于郁。”患者因生气后致肝气郁结,疏泄功能失常,经脉所行之处皆气机不畅,故见心悸烦躁,胸部满闷肝气郁结,乘脾犯胃,则见脘闷,食后不消化,食欲差。肝气郁结,气滞上焦,胸阳失展,血脉不和,故胸痛,或如针刺:时欲太息。气滞津停,凝聚成痰,气滞痰郁,交阻于胸膈咽喉,则出现咽部堵闷。肝郁日久化火,可见急躁易怒,易“上火”足厥阴肝经“至小腹挟胃两旁”,故肝气不舒则出、现小腹酸楚疼痛。费伯雄曰:“凡郁病必先气病,气得疏通,郁于何有”故治疗以舒肝养血,理气解郁为主。方取自拟舒肝解郁汤加减。方中柴胡疏肝解郁,畅其气机当归养血和肝白芍养阴柔肝,补其亏损,三药相伍令气机调畅则肝郁得疏,阴血得补则肝体得养白术健脾除湿,令中焦健运。栀子清泄郁火瓜萎化痰通阳,理气宽胸厚朴宽胸行气:川芎为气中血药,以活血而助调气丹参调气养血活血:生龙牡敛阴潜镇安心姜、草和胃安中,缓急止痛。二诊时心悸愈,仍感咽痛,咽喉部堵闷,纳少。加苏梗、草果、木蝴蝶以舒肝解郁化痰行气。三诊时胸痛愈,纳食增,食欲佳,夜眠恶梦多,加赭石镇惊安神。

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