慢病自我管理小组实施
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慢病自我管理小组实施计划
郭家镇卫生院 慢病自我管理小组实施计划
根据开县疾病控制中心《进一步加强我县基本公共卫生服务中居民健康档案、老年人保 健及慢性非传染性疾病防控工作》要求，结合我镇实际情况，在全镇范围内开展 “慢 病自我管理小组”活动，为了使工作开展的更有成效，特制定如下计划: 一、工作范围 根据上级领导要求，我辖区共开展 3 个慢病自我管理小组。 二、
职责
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分工 1、领导小组 组 长:李家祥 郭家镇卫生院院长 副组长:徐兴阳 郭家镇卫生院副院长 成 员:孙代志 盆丰村卫生室 祁美财 慈林村卫生室 谢太江 毛成村卫生室 职责:组长负责全镇慢病的领导主管，副组长负责慢病自我管理小组成 员的组织、指挥、协调工作，成员负责辖区内慢病成员的活动开展。 2，工作实施组: 组 长:徐兴阳 成 员: 任琳玲 孙代志 祁美财 谢太江 王庆林 李智慧 蔡文刚 侯相林 王中林 殷兴国 邱道勇 职责:?将 35 岁以上人群测量血压工作作为镇医疗常规工作，并进行 登记;在自愿基础上，有计划的纳入到慢病自我管理小组。 ?随招募的慢病自我管理活动参加者进行分组。
?负责对镇村内慢病自我管理小组长进行培养。 ?定期督导自我管理小组开展活动，指导组员制定个人计划，并 定期对小组个人计划的实施情况进行问卷调查及效果评估。 二、基本要求 1、参加小组活动人数 10—15 人; 2、在参加者中确定组长(正、副组长各一名) ; 3、落实基本固定的活动场所，面积约 20—50 平方米; 4、活动场所有基本的配置(黑板、挂图、血压计、体重称、皮尺、电视机、 DVD、放松音乐光盘、健康处方、宣传资料等) ; 5、每周组织培训
基础知识
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和基本技能、指导和服务; 6、有针对性地拟定活动内容、形式; 7、活动有计划、有记录、有小结; 8、小组活动中进行问卷调查、个人健康状况
评价
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(详见附件) 。 三、工作内容 1、工作流程 流程:启动?培训?发展组员?开展小组活动(6 次课时)?评价 2、时间安排 启动:2 月 20 日至 3 月 10 日 培训:3 月 10 日至 3 月 15 日 发展组员:3 月 15 日至 3 月 20 日 小组活动:3 月 20 日至 6 月 30 日 3、组建队伍 第一组: 组长 唐松先 第二组: 组长 谭昌仁 第三组: 组长 郑仕清 副组长 孙代志 副组长 谢太江 副组长 祁美财 所管行政村盆丰村 所管行政村毛成村 所管行政村慈林村
4、组织培训 (1)组长培训 对象:参与活动的组长(每组 2 名) 时间:2012 年 3 月 20 日下午 (2)培训内容 慢病自我管理的基础知识、基本技能(指导手册、指南)等 5、评价 (1)过程评价:随时了解工作进程;控制工作质量 患病人群的管理状况。通过检查自我管理档案、活动记录资料，对小组 成员进行随访。对高血压自我管理小组培训活动进度、参与程度、覆盖面、 管理人群满意度、工作人员工作情况等进行评估，及时调整活动的进程、 控制活动的质量。每半月一次 (2)结局评价: 1、慢性病人自我管理小组成员问卷调查，评价培训结束后慢病自我防治 知识和技能提高的水平; 2、查阅自我管理小组活动记录，并通过定性访谈的
方法
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评价患者行为危 险因素改变、血压控制等情况。 (3)评价指标: 1、小组活动的频度和内容(以月为单位) 2、慢病防治知识知晓率=被调查者中正确回答慢病防治知识人数/调查总 人数。 3、慢病行为改变率=管理慢病患者中改变至少一项不良行为人数/管理慢 病总人数*100%
高血压的血压控制率是指收缩压,140 和舒张压,90mmHg，即收缩压和 舒张压同时达标，糖尿病的血糖控制率是指血糖,7.1mmol 视为达标。 五、工作要求 1、各小组按照要求认真完
成工作。 2 、 活动形式采取互动交流或座谈方式， 激发组员参与的主动性和积极性。 3、每次活动后做好活动登记;活动过程中的指导资料、问卷调查资料、组 员个人健康计划、影像资料等要注重收集、整理、归档。 4、每次活动情况及时上报社区科。
2012 年 2 月 10 日 郭家镇卫生院公共卫生管理中心
浙公网安备 33021202002483