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首页 输精管结扎术病历

输精管结扎术病历.doc

输精管结扎术病历

牵挂于心的你_
2019-01-17 0人阅读 举报 0 0 0 暂无简介

简介:本文档为《输精管结扎术病历doc》,可适用于医药卫生领域

输精管结扎知情同意书服务机构名称:春华镇卫生院      门诊号:     编号:    经介绍我已了解女性绝育是用手术的方法切断、结扎输卵管使精子不能排出而达到永久性避孕的目的。经咨询我了解了男性绝育术的主要优点是:避孕有效率高可达以上手术操作简便、不影响睾丸功能。术中、术后个别人可能发生:出血、血肿和感染等。还有极少数人可能出现附睾淤积症、痛性结节、自然再通等。医生提醒我保证避孕效果术后需避孕个月经复查无精后方可解除避孕。我也了解到万一发生手术意外本机构的医务人员会按预定方案给予医疗服务最大限度保证我的安全事后我有权利按照法律规定的程序主张我的权利。根据本人情况我同意进行              手术。受术者(或家属)签名:         医师签名:       日期    年  月  日       日期    年  月  日输精管结扎手术术前记录服务机构名称:春华镇卫生院     门诊号:     编号:    姓名:  年龄: 民族: 职业:   初诊日期:  邮政编码:配偶姓名:    住址:               联系电话:主诉:现病史:既往史:现有子女数:男   女   最大    周岁   最小   周岁避孕史:(末次避孕方法)        避孕失败原因:既往病史:              药敏史:禁忌症:无、有(出血性疾病、精神病、神经症、各种疾病急性期、严重慢性病、阴囊炎症、阴部湿疹、淋巴水肿等尚未治愈、腹股沟斜疝、鞘膜积液、严重精索静脉曲张等阴囊疾病、性功能障碍症等)体格检查:体温   ℃  脉搏  次分  血压    mmHg心           肺泌尿系统检查:阴囊      精索        输精管睾丸      附睾疝       其他化验检查:      血常规     尿常规     其它辅助检查:诊断:处理备注:医师签名:                      年  月 日输精管结扎手术记录服务机构名称:春华镇卫生院     门诊号:     编号:    姓名     年龄    职业     电话           单位        家庭住址:         邮政编码     简要病史                                  术前体检:血压:    mmHg脉搏: 次分体温:  ℃心  肺  局部检查:左:阴囊      精索      输精管       睾丸      附睾      其他        右:阴囊      精索      输精管       睾丸      附睾      其他        输助检查:血常规       出凝血时间      尿常规    手术日期:    年  月   日手术野消毒液:                             麻醉药名及方式:                             手术方法:直视钳穿法       传统方法      其他     输精管切除:左:     cm右:     cm附睾端包埋:左:     右:      术中情况:顺利  困难          精囊灌注:药物                剂量           手术者:         助手:       签名          术后随访随访日期主诉局部情况精液检查及结果处理随访者                              

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