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妇科完整病例.妇科完整病例. 祁阳县人民医院病历记录姓名:李凤滨科室:产科住院号:317236 入院记录姓名,李凤滨性别,女年龄,28岁职业,经商婚姻,已婚民族,汉住址,祁阳县白水镇籍贯,湖南永州入院时间,2014-5-29 12:30 记录时间,2014-5-29 13:00 供史者,患者本人可靠度,基本可靠主诉,发现右侧附件区包块2年。现病史,患者平素月经规则,月经12,4-5/28-32,天,本次月经为2014-5-24.患者于2年前体格...

妇科完整病例. 祁阳县人民医院病历记录姓名:李凤滨科室:产科住院号:317236 入院记录姓名,李凤滨性别,女年龄,28岁职业,经商婚姻,已婚民族,汉住址,祁阳县白水镇籍贯,湖南永州入院时间,2014-5-29 12:30 记录时间,2014-5-29 13:00 供史者,患者本人可靠度,基本可靠主诉,发现右侧附件区包块2年。现病史,患者平素月经规则,月经12,4-5/28-32,天,本次月经为2014-5-24.患者于2年前体格检查时作B超检查发现右侧卵巢包块,当时无月经失调,无发热,无恶心、呕吐,无腹泻、腹痛,无便秘、尿频、尿急,曾到外院就诊,但未作特殊处理。之后,患者曾多次复查B超,包块无增大,无缩小,患者因为无月经失调,无腹痛等特殊不适,故一直未作治疗,患者于今日到我院就诊,要求入院进一步治疗,门诊拟“右侧卵巢囊肿”收入院,患者发病依赖精神好,胃口佳,睡眠一般,大小便正常,体重无减轻。既往史,平时身体健康。否认“结核”、“肝炎”、“伤寒”等传染病病史,无重大外伤史,无手术史及输血史,无药、食物过敏史。预防接种史不详。系统回顾呼吸系统,平时无慢性咳嗽、咯痰、咯血及气喘史。循环系统,无心慌、气急、头昏、发绀、阵发性呼吸困难及下肢浮肿史。消化系统,近两年偶有胃部不适、反酸、喛气,无呕吐、腹泻及便血史。血液系统,无皮肤、粘膜反复出血、瘀点、紫癜史。泌尿生殖系统,无尿频、尿急、尿痛及血尿史。神经精神系统,无头晕、昏厥、抽搐、意识障碍及精神失常病史。运动系统,无游走性关节痛、运动障碍、脱位及骨折史。个人史,生于本地,未曾到外地久居,否认血吸虫疫水和毒物接触史。无烟酒等特殊不良嗜好。月经史,初潮年龄12岁,周期28-32天,经期4-5天,LMP,2014-5-24 经量,多,中等。量少,色暗红,无血块,无痛经。婚育史,24岁结婚,G1P0。丈夫30岁,体健。家族史,父母均健在,体健。兄妹各一,均健康。否认家族有双胎、畸形及遗传病史。体格检查 T:36.7? P:80/min R:18/min BP:120/80mmHg 一般情况,发育正常,营养良好,平卧位, 表情安静,神志清晰,应答切题,检查合作。皮肤:色泽正常,弹性好,双下肢水肿至踝上两指,无皮疹、色素沉着、肝掌、血管蛛、黄染、紫癜。淋巴结:全身浅表淋巴结未触及。头部头颅,无畸形、压痛,发黑有光泽,分布均匀,无外伤、疤痕、疮疖。眼部,大小正常,眉毛无脱落,无倒睫,双眼睑无浮肿,眼球无突出,运动自如,结膜无充血水肿,巩膜无黄染,角膜透明,双瞳孔同大等圆,两侧对光反应良好。耳部,耳郭无畸形,外耳道无溢脓、出血,乳突无压痛,听力正常。鼻部,无鼻翼动,无鼻阻塞、流涕,鼻中隔无偏曲,嗅觉正常,各鼻窦无压痛。口腔,呼气无臭味,口唇无发绀及疱疹,无缺齿、龋病,齿龈无肿胀、出血、溢脓。舌苔白腻,舌质淡红,舌无震颤,伸舌居中。口腔粘膜无出血及溃疡。扁桃体不肿大,无脓性分泌物。咽后壁无充血。咽反射正常,悬雍垂居中。颈部对称,柔软,无结节,无触痛,未闻及血管杂音,颈静脉无怒张,未见异常动脉搏动,甲状腺不肿大。胸部:胸廓形状正常,双侧对称,肋间平坦,间隙正常,运动正常,肋弓角大于90?,胸壁无肿块及血管扩张。双乳对称,未见异常。肺脏视诊,呈胸式呼吸,节律及深浅正常,呼吸运动双侧对称。触诊,语音震颤两侧相等,无摩擦感。叩诊,双肺叩诊清音,右肺尖宽4cm,左肺尖宽4cm,两肺下界在右锁骨中线、腋中线及肩胛线处分别为第6、第8、第10肋间,两肺下缘移动度约7cm。听诊,呼吸音及语音传导双侧对称,无干、湿罗音及摩擦音。心脏视诊,未见心尖搏动,心前区无隆起。触诊,心尖搏动在第5肋间锁骨中线内侧0.5cm处最强,无抬举性搏动、震颤及摩擦感。叩诊,左、右心界正常,如右表。锁骨中线距前正中线9cm。右,cm, 肋间左,cm, 2.0 ? 2.5 2.0 ? 4.0 3.0 ? 6.5 ? 8.5 左锁骨中线距前正中线9.0cm 听诊,心率80/分,律齐,各瓣音区心音正常,未闻及杂音,无心包摩擦音。腹部视诊,全腹部膨隆,腹壁对称,无静脉曲张及蠕动波,脐部平坦。触诊,肝浊音上界锁骨中线第5肋间,上下全长11cm,肝肋缘下未触及。叩诊,肝脾区均无叩击痛,无过度回响及移动性浊音。听诊,肠蠕动3/min,胃区无振水声,肝脾区无摩擦音,未闻及血管杂音。外阴及肛门,外阴发育正常,无红肿,溃疡及异常分泌物。肛门未见裂创、瘘管、皮疹、无外痔。脊柱及四肢,脊柱无畸形、压痛及叩击痛,肋脊角无压痛及叩击痛,四肢无畸形、杵状指趾、外伤、骨折、静脉曲张,双下肢水肿至踝上2横指,加压有凹陷,肌张力及肌力正常,关节无红肿、畸形及运动障碍,甲床无微血管搏动,股动脉及肱动脉无枪击音,桡动脉搏动正常,血管硬度无特殊。神经系:四肢运动及感觉良好。二头肌腱反射、腹壁反射、膝腱反射、膝腱反射均可引出,两侧对称,巴彬斯基征及克尼格征阴性。产科情况会阴、尿道口正常,无炎症,阴道正常,壁张力正常,粘膜,正常。无异常分泌物,无出血,宫颈大小正常,无接触性出血,宫体,大小,正常,前倾前屈位,右侧附件轻压痛,无增厚,右侧附件区压痛,大小约3x4cm,质地中等,活动度好,边界清,轻压痛,子宫骶韧带无增粗。检验及其他检查 2012-4-21 外院B超提示,右侧附件区囊性灶。尿HCG,一, 病史摘要患者李凤滨,女性,28岁,患者平素月经规则,月经12,4-5/28-32,天,本次月经为2014-5-24.患者于2年前体格检查时作B超检查发现右侧卵巢包块,当时无月经失调,无发热,无恶心、呕吐,无腹泻、腹痛,无便秘、尿频、尿急。入院检查, T:36.7?,P:80/min,R:18/min,BP:120/80mmHg。会阴、尿道口正常,无炎症,阴道正常,壁张力正常,粘膜,正常。无异常分泌物,无出血,宫颈大小正常,无接触性出血,宫体,大小,正常,前倾前屈位,右侧附件轻压痛,无增厚,右侧附件区压痛,大小约3x4cm,质地中等,活动度好,边界清,轻压痛,子宫骶韧带无增粗。2012-4-21 外院B超提示,右侧附件区囊性灶。尿HCG,一, 初步诊断 , 1.右侧卵巢囊肿签名, 时间, 书中横卧着整个过去的灵魂——卡莱尔人的影响短暂而微弱，书的影响则广泛而深远——普希金人离开了书，如同离开空气一样不能生活——科洛廖夫书不仅是生活，而且是现在、过去和未来文化生活的源泉 ——库法耶夫书籍把我们引入最美好的社会，使我们认识各个时代的伟大智者———史美尔斯书籍便是这种改造灵魂的工具。人类所需要的，是富有启发性的养料。而阅读，则正是这种养料———雨果

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