学 员 学 号
资格证书号
职业经理人资格认证
申报登记表
姓 名:
工作单位:
职 务:
填表日期:
中国企业联合会
职业经理人资格认证管理办公室
中国企业家协会
以下由申报人填写
姓 名
性 别
出生日期
年 月 日
像
片
民 族
籍 贯
政治面貌
最高学历
学 位
专 业
职 称
工作单位
职 务
从事管理工作年限
任现职务年限
身份证号
通讯地址
邮 编
企业联系人
电 话
手 机
电子信箱
企业一般情况
业
一
般
情
况
企 业 性 质
上级主管部门
企业成立时间
主要产品(服务)
本人所在企业经营业绩(参见《业绩评价方法》)
经营规模
指标名称
(万元)
上一年度指标
全国同行业平均水平
评 价 结 果
大
中
小
净 资 产
销售收入
利税总额
经营状况(三年平均增长率)
指标名称
(万元)
第一年
(基期)
第二年
(中期)
第三年
(上一年)
三年平均增长率(%)
与全国同行业平均水平比较 (%)
评 价 结 果
高
中
低
净 资 产
销售收入
实现利税
申
报
认
证
级
别
通用职业经理人
□高级职业经理(特殊贡献人才)
□高级职业经理
□职业经理
专业职业经理人
□高级( )职业经理
□ ( )职业经理
学
习
简
历
起 止 日 期
毕业(学习)院校
专 业
学 位
证 书 编 号
主
要
经
营
管
理
工
作
简
历
起 止 日 期
工 作 单 位
职 务
自我
评价
及
主要
经营
管理
业绩
及
经验
管理
创新
成果
(填写不下可另附,请用A4纸打印,同时提供电子版)
理论
研究
成果
(填写不下可另附,请用A4纸打印,同时提供电子版)
获得
主要
荣誉
及
获奖
情况
□全国五一劳动奖章(状) □享受政府特殊津贴 □全国500强企业
□中国企联优秀创业企业家 □中国企联优秀管理创新成果主创人
其它:
附
件
材
料
序号
附 件 名 称
份 数
1
本人二寸免冠照片
4张(背面铅笔签名)
2
本人身份证复印件
2份
3
本人高学历证书(明)复印件
2份
4
本人高专业技术职称证书(明)复印件
2份
5
本人主要荣誉证书(明)复印件
各2份
6
本人企业经营管理论文(学术成果)复印件
2份
7
企业经营业绩
证明
住所证明下载场所使用证明下载诊断证明下载住所证明下载爱问住所证明下载爱问
文件
2份
本人签字: 本人所在单位盖章:
年 月 日 年 月 日
以下由认证培训机构填写:
培 训 地 点
学员学号
培训考核成绩
知 识
签 字:
能力训练
签 字:
培训考核结果
培训机构盖章
年 月 日
注:①学员学号由培训机构在申请的培训批号后加四位自然序号组成。
②培训考核成绩中“能力训练”填学员是否参加了能力训练,可用“√”或“×”表示,若学员参加了能力训练,知识考试成绩在35分以上,培训结果则填“合格”,若学员未参加能力训练,则一律为“不合格”。
③需有2名取得《职业经理人资格认证培训人员资格证书》人员对培训考核成绩及培训结果审核无误后在相应栏签字。
④培训结果栏填“合格”或“不合格”。
⑤本表封面右上角“学员学号”由认证培训机构填写。
以下由认证机构填写
认证地点
认证考试
及测评成绩
品 德
签字:
知 识
签字:
能 力
签字:
业 绩
签字:
综 合
认证结果
认证机构盖章
年 月 日
注:①认证考试及测评成绩栏中“品德”、“知识”、“能力”、“业绩”应按《职业经理人资格认证标准》中“权重表”换算后填写,其中“业绩”按申报人毕业实习成绩填。“综合”为上述四项成绩的总合,60分为通过。
②需有2名以上取得《职业经理人资格认证人员证书》人员对认证考试及测评成绩审核无误后在相应栏签字。
③认证结果栏填“通过”或“不通过”。
④本表封面“资格证书号”由认证管理办公室填写。
以下由同级认证管理机构及认证管理办公室填写
同级认证管理
机构审核
认证管理机构(盖章) 年 月 日
证书发放意见
认证管理办公室(盖章)
年 月 日
注:
①本表可从中国企联职业经理人资格认证网(www.cpmq.net.cn)下载,用A4纸打印。亦可由各地方(行业)认证管理机构自行印制。
②本表各项分别由申请人、认证培训机构、认证机构、认证管理机构和认证管理办公室填写、盖章。各项务必填写完整、清晰,不得涂改,信息填写不完整,下一个工作机构有权退回重新填写。
③本表一式两份,在认证工作全部结束后全部寄送认证管理办公室,认证管理办公室签署完“证书发放意见”并盖章后将其中一份退认证机构存档(如申请人单位需存档可将原件交申请人,认证机构留复印件存档)。
④推荐高级职业经理(特殊贡献人才)以及已获得高级职业经理人资格认证培训资格的地方(行业)应在“同级认证管理机构审核意见”栏签署意见并盖章。
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