最新三级妇幼保健院等级医院评审标准核心标准

三级妇幼保健院等级医院评审 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 共44条核心标准 1.1.3.1 【C】 围绕妇女儿童健康开 展 以妇女儿童健康为中心开展服务，妇产科、儿科床位不少于全院总床位的 80%，且不服务，不得向综合 医院得设置与妇女儿童健康无关的科室。 模式发展。强化 公共卫 强化公共卫生责任，院长为第一责任人，院长及业务院长熟悉公共卫生政策。 生责任，突出 群体 对辖区妇幼卫生工作进行业务管理和技术指导。 保健功能。 在孕产保健部、儿童保健部、妇女保健部、 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 生育技术服务部内，设置相应 岗位(?) 专职负责辖区管理工作，建立辖区管理人员和妇幼保健服务人员定期轮岗机 制，并纳 入绩效考核制度。 办公室、保健 科 【B】符合“C”，并 妇产科、儿科床位不少于全院总床位的90%。 孕产保健部、儿童保健部、妇女保健部负责人掌握本辖区近3年妇女儿童死亡 及健康 状况，并将预防为主的理念融入到医疗保健工作中。 计划生育技术服务部负责人掌握辖区近3年人口状况及计生服务状况。 1.3.1.1 【C】 将对口支援基层医疗 保 支援下级医疗保健机构工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方 健机构纳入院长目 标责案。 任制与本院年度 工作计 有专门部门和人员负责下级医疗保健机构支援协调工作。 划，有实施方 案， 针对受援单位的需求，制订重点扶持计划并组织实施。 专人负责。 【B】符合“C”，并 (?) 职能部门监督管理对口支援工作，定期对受援情况进行实地检查总结，提高帮扶 医务科 效果。 【A】符合“B”，并 通过三年对口帮扶，使受援单位相关科室在技术、人才及管理等方面取得显著成 效。 2. 2. 3. 2 【C】 有妇幼健康服务质量 关 有辖区保健重点环节如降低非医学指征剖宫产率、出生缺陷防控、孕产妇死亡 评键环节、重点人审、围产儿死亡评审、新生儿死亡评审、 5岁以下儿童死亡评审、危重孕产妇 的转运及群、重点部门管理标 准急救等的 管理制度 档案管理制度下载食品安全管理制度下载三类维修管理制度下载财务管理制度免费下载安全设施管理制度下载 与措施，并落实。 与措施。(?) 有辖区重点人群如高危孕产妇、危重孕产妇、高危儿童等的管理 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 与措施， 并落 实。 保健科 有辖区保健重点科室如孕产群体保健科、儿童群体保健科、妇女群体保健科、 信息 管理科、健康教育科等的管理标准与措施，并落实。 制度、方案、标准、措施符合法律法规、规范及相关规定，且符合本区域实 际。 【B】符合“C” 职能部门定期检查、分析、反馈，提出改进措施，持续提高管理水平。 1 2.3.2.1 【C】 协助卫生计生行政部 门 根据有关法律法规及工作规范，结合当地实际，协助建立各级各类医疗卫生机 构妇建立辖区内提供妇 幼健幼健康服务的分工合作机制，对专科建设、人才培养、技术推广、疾病管理 等工作提康服务的各级各 类医疗出协作规划、计划、实施方案、考核机制等。 卫生机构分工 协作机 分工协作机制内容应涵盖包括公共卫生服务和妇女儿童基本医疗保健服务。 制，并对其开 展的服务 协作机制应覆盖城乡基层三级妇幼卫生服务网络。 进行技术指 导和质 根据实施方案及公共卫生服务项目等要求，及时完成技术指导和质量控制任 务，年量控制。 度频次与覆盖面达标。 (?) 【B】符合“C”，并 保健科 定期调研分工协作机制运转情况，进行总结、分析、反馈，提出改进措施。 【A】符合“B”，并 有证据表明，近3年辖区各级各类医疗卫生机构分工协作机制逐年巩固，并得到 加强。 2. 4. 4. 1 【C】 对妇幼健康信息进行 分 定期分析妇幼健康状况及其影响因素，提出改进工作的建议。 析利用，为卫生计 生行 定期分析妇幼健康服务状况，进行需求分析。 政部门决策及妇 幼健康 定期分析妇幼健康管理信息，对辖区妇幼健康服务进行全面、动态监管。 服务的开展提 供数据支 形成报告，为卫生计生行政部门决策提供数据支持。 持。(?)保健科 2. 5. 3. 2 【C】 2开设孕妇学校(育儿学 1.有孕妇学校，且面积>50m,配备有专用教学设备、宣传资料。定期开设孕妇学校课校)，将促进自然 分娩、程，教学内容至少包括: 母乳喂养等列 入其常规 孕期营养和体重管理、心理卫生。 教学内容。 (?) 保健科 自然分娩与剖宫产的正确选择。 母乳喂养及乳房护理。 孕产期高危症征的自我识别(胎心、胎动等)。 育儿知识与高危儿的识别。 有相关的宣教教材及师资。 本院定期产前检查的孕妇中促进自然分娩的知晓率60%以上。 【B】符合“C”，并 本院定期产前检查的孕妇中促进自然分娩的知晓率80%以上。 孕妇学校开设每月不少于2期。 【A】符合“B”，并 本院定期产前检查的孕妇中促进自然分娩的知晓率90%以上。 职能管理部门对存在的问题与缺陷改进措施的成效有 评价 LEC评价法下载LEC评价法下载评价量规免费下载学院评价表文档下载学院评价表文档下载 。 3.3.3.1 【C】 加强急诊检诊、分诊 工 有急诊检诊、分诊制度并落实。 作，落实急会诊制 度， 根据就诊者病情危险程度评估结果，进行分级管理。 先抢救后付费， 及时救 有急诊抢救和会诊的相关制度。会诊人员资质、会诊到达时限符合要求。 治急危重症患 者，有效 有急危重症患者优先处置的制度与程序。 分流非急危 重症患者。 对需要紧急抢救的急危重症患者，实行先抢救后付费的制度与程序。 (?) 5.相关人员均知晓掌握履职要求，就诊者分诊准确性>90%。 门诊部 【B】符合“C”，并 医务科 检诊、分诊人员经过培训，熟悉急诊检诊、分诊业务。 检诊、分诊准确率不断提高，急危重症患者得到及时抢救。 非急危重症患者得到妥善处置，有去向登记。 切实落实急危重症患者优先处置制度。 【A】符合“B”，并 科室每月对检诊分诊工作准确性和急危重症患者优先处置有评价，有改进。 2 3. 3. 3. 2 【C】 对高危孕产妇、妇产 科 急诊服务流程体系相关责任科室、人员知晓本院重点病种急诊服务流程、服务 时限出血、异位妊娠、 卵巢和获得院内关连科室连贯服务的明文规定。 囊肿破裂或蒂扭 转、子 高危孕产妇的急诊服务流程、服务时限和获得院内关连部门连贯服务有明文 规宫破裂、子 痫、前置胎定，并执行。 盘出血、 产后出血、儿 妇产科出血、异位妊娠、卵巢囊肿破裂或蒂扭转、子宫破裂、子痫、前置胎 盘出童高热 惊厥、心力衰血、产后出血的急诊服务流程、服务时限和获得院内关连部门连贯服务有明 文规定，竭、新 生儿危重症等重并执行。 点急 危重症病种的急诊 儿童高热惊厥、心力衰竭、新生儿危重症的急诊服务流程、服务时限和获得 院内服 务流程与服务时限有 关连部门连贯服务有明文规定，并执行。 明文规定，能落实到 位 本院确定的重点病种的急诊服务流程、服务时限和获得院内关连部门连贯服 务有(?) 明文规定。 医务科 急诊抢救团队涉及科室至少每半年一次进行“落实急诊服务流程、服务时限和获得院护理部 内关连部门连贯服务措施”的再培训与教育。 符合“C”，并 急诊服务体系中相关科室(包括急诊科、各专业科室、各医技检查科室、药学部 门以及 挂号与收费等)责任明确，各司其职，确保患者能够获得连贯、及时、有 效的救治。 【A】符合“B”，并 医务处(科)、护理部履行监管责任，用关键质量指标与服务时限来管理与协调 各个相 关科室的及时服务。 3.6.1.1 【C】 有维护服务对象合法权益的相关制度并得到落实。 服务对象及其近亲 属、 授权委托人对其 病情、【B】符合“C”，并 诊断、医疗措 施和医疗医务人员尊重服务对象的知情选择权利，对服务对象或其近亲属、授权委托人进 行病风险等具有 知情选择的情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。 权利。有 相关制度保证【A】符合“B”，并 医务人 员履行告知义 服务对象或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解，并在病历中体现。 务。(?)医务科 3. 7. 1. 1 【C】 贯彻落实《医院投诉 管理 有专门部门统一管理投诉。 办法(试 行)》，实行“首 有投诉管理相关制度及明确的处理流程。 诉 负责制”，设立专门 有明确的投诉处理时限并得到严格执行。 部门统一管理服务对 象【B】符合“C”，并 和医务人员投诉， 及时 实行“首诉负责制”，科室、职能部门处置投诉的职责明确，有完善的投诉协 调处处理并反馈。 (?) 置机制。 医德医风办 配置完善的录音录像设施的投诉接待室。 建立发言人制度。 4. 1. 2. 1 【C】 在诊疗活动中，严格 执 有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时就诊者身份确 认的行“查对制度”， 至少制度、方法和核对程序。核对时应让就诊者或其近亲属陈述就诊者姓名。 同时使用姓名、 年龄两 至少同时使用两种身份识别方式，如姓名、性别、出生年月、年龄、病历号、 床项核对就诊者 身份，确号等(禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据)。 保对正确的 就诊者实施 相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。 正确的操 作。(?) 【B】符合“C”，并 护理部 诊疗活动中严格执行查对制度，查对方法正确。 医务科 3 4.3.3.1 【C】 有手术安全核查与手术风险评估制度与流程，并明确由由手术医师、麻醉师、 护士有手术安全核查与手 术 三方共同核查。 风险评估制度与流 程。 实施三步核查，正确即时记录。 (?) (1)第一步:麻醉实施前:三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份(姓 名、性别、医务科 年龄、病案号)、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉 安全检查、皮肤是 否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备 血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。 第二步:手术开始前:三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、手术 方式、 手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手 术室护理人 员执行并向手术医师和麻醉医师报告。 第三步:患者离开手术室前:三方共同核查患者身份(姓名、性别、年 龄)、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本， 检查皮 肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。 手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实 施再 次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容，并正确记录。 手术安全核查项目填写完整。 符合并 医务处(科)、护理部对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【A】符合“B”，并 手术核查、手术风险评估执行率100?%。 4.6.2.1 【C】 严格执行“危急值” 报 医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认 “危告制度与流程。 (?) 急值”。 接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录就诊者识别信息、危急值内容、 和 报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好 记 录。 医务科 医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。 相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行。 【B】符合“C”，并 信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出 危急 值报告，并有语音或醒目的文字提示。 【A】符合“B”，并 有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。 4. 9. 1. 1 【C】 有主动免责报告医疗 保 有医疗保健安全(不良)事件的报告制度与流程。 健安全(不良)事 件、差 对医务人员进行医疗保健安全(不良)事件、差错、隐患的定义和免责、主动 报告制错与隐患的的 制度与工度的教育培训。 作流程。 (?) 医务人员知晓免责、主动医疗保健安全(不良)事件、差错、隐患的报告制 度、途径与医务科 流程。 护理部 【B】符合“C”，并 每百张床位年报告>10件(不含药物不良反应及器材安全事件)。 4 5. 3. 2. 1 【C】按照《中华人民共和国母婴保健法》及其实施办法、《医疗技术临床应用管理 办 法》实行医疗技术分级分类管理，对二、三类技术和高风险技术，有管理制度 及相关技建立医疗技术管理制 术规范。 度，实行医疗技术分 级 —类技术由本院审核批准;二、三类技术由本院报送卫生行政部门审批，经批 准后分类管理，不应用 未经每年应提交二、三类医疗技术临床应用情况报告。 批准或己经废止 和淘 不应用未经批准或己经废止和淘汰的技术。 汰的技术。 【B】符合“C”，并 (?) 有本院技术分类目录，包括高风险诊疗技术目录。 医务科 有技术临床应用追踪管理，重点是高风险技术项目。 有完整的医疗保健技术管理档案资料。 【A】符合“B”，并 职能部门有监管，根据监管结果的评价，对医疗保健技术分级、准入、中止有动 态管 理，保障医疗安全。 5. 3. 2. 2 【C】 对开展母婴保健技术 服 凡开展婚前医学检查、遗传病诊断、产前诊断、施行结扎手术和终止妊娠手术 技术 务进行监督管理。 (?) 服务的保健院，必须经卫生行政部门审查批准，取得《母婴保健技术服务执 业许可 证》。 医务科 相关技术人员应取得《母婴保健技术考核合格证书》，不得跨科目从业。 有母婴保健技术分类目录，包括相应具有资质人员目录。 有完整的母婴保健技术管理档案资料。 【B】符合“C”，并 职能部门有监管，根据监管结果的评价，对母婴保健技术准入、中止有动态管 理，保 障母婴安全。 5.3.5.1 【C】有实施手术、麻醉与镇痛、介入、门镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员 实 行授权的管理制度与审批程序及具体目录。对常见高危产科手术有管理与授权制度，管实行高风险技术操作 的理重点是:(1)急危重症病人剖宫产术。?会阴III度及以上裂伤修补术。 卫生技术人员授权 制 子宫翻出复位术。 度。(?) 三胎及以上剖宫产手术。 医务科 晚期妊娠子宫破裂手术。 复杂性阴道/腹腔血肿清创缝合术。 中央性前置胎盘。 凶险性前置胎盘。 剖宫产子宫切除术 对常见高危计划生育手术有管理与授权制度，管理重点是:(1)有内科合并症的人工流产术、引产术。合并子宫畸形的人工流产术。 节育环嵌顿取出术。 人工流产后组织物残留的综合治疗。 有严重并发症的中期妊娠引产术。 节育环异位取出术。 4.有诊疗技术资格许可/授权管理委员会，履行相关职责。 【B】符合“C”，并 相关人员能知晓有复评和取消、降低操作权利的相关规定，有执行记录文件。 相关人员可通过多种形式获得授权信息。 【A】符合“B”，并 职能部门履行监管职责，根据监管情况，对授权情况实施动态管理，每三年一次 再授 权，授权管理资料完整。 5 5. 4. 3.2 【C】 每位住院患者均有适 宜根据患者的病情评估，制定适宜的诊疗方案，包括检查、治疗、护理、康复计划 等，的诊疗计划，由高 级职由高级职称医师负责评价与核准。 称医师负责评价 与核 患者病情严重程度评估的结果为诊疗方案提供依据和支持。 准。(?) 依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调整。 对重要的检查、诊断阳性与阴性结果的分析与评价意见应记录在病程记录 中。 医务科 诊疗方案包括检查计划、治疗计划、护理计划、康复治疗计划等。(5)肿瘤手术、化 疗的方案，原则上应以病理检查、肿瘤分期为依据。 【B】符合“C”，并 根据检查结果分析判断，适时调整诊疗方案，并分析调整原因和背景。 5. 7. 2. 1 【C】 开设高危孕产妇门 有高危孕产妇门诊，有专职人员负责，工作职责明确。 诊，有主要病种诊疗 实行高危妊娠首诊负责制，组建由妇科、产科、新生儿科、产前诊断、医技常规，对高危孕产妇 等 有关科室业务骨干组成的重症孕产妇抢救小组，接受高危孕妇的转诊。 实行专案管理。 (?) 有高危孕产妇筛查制度、工作流程。 有高危主要病种、产科危重病种诊疗常规，包括妊娠期并发症、妊娠期高血保健科 压 疾病、妊娠期贫血、前置胎盘、胎盘早剥、胎膜早破、妊娠期糖尿病、早医务科 产、胎 儿宫内窘迫、羊水过少以及常见的妊娠期合并内外科疾病等。 高危孕妇由主治及以上医师负责入院、监护、治疗，防范突发事件。 为高危孕产妇建立专案，有高危孕产妇随访工作记录。 【B】符合“C”，并 孕产保健部至少每月有一次常规质量安全检查，并根据检查结果持续改进质 量 安全管理。 高危孕产妇随访率>80%。 【A】符合“B”，并 职能部门定期检查考核，对存在问题与缺陷有改进措施。 高危孕产妇随访率>90%。 5. 8. 5. 4 【C】 实施剖宫产过程质量 控将剖宫产过程质量指标作为规范诊疗行为重要措施。 有相关保障制度与流程，相关医师知晓并遵循。 制。(?) 剖宫产率低于50%。 质控科 有术前、术中、术后护理保障措施，提供健康教育服务。 【B】符合“C”，并 至少每月一次对剖宫产过程质量指标执行力进行评价。 对存在问题与缺陷有改进的措施。 近三年剖宫产率呈逐年下降。 【A】符合“B”，并 职能管理部门对问题与缺陷改进措施的成效有评价。 用结构质量、过程质量、结果质量指标实施剖宫产质量控制。 6 5. 12.2.2 【C】 对高危儿建立专案，有随访制度。指定部门或专职人员负责高危儿随访专科档对高危儿童建立专 案管理，并进行高危儿追踪随访管理。 案，有专人负责，并 进行追踪随访管理。 【B】符合“c”，并 (?) 有定期收集高危儿随访专科档案相关资料信息，汇总分析高危儿早期发育的保健科 主要 或重点问题，并提出改进措施，不断提高高危儿随访服务质量。 【A】符合“B”，并 高危儿管理率100?%。 5. 13.2.1 【c】 有新生儿入住、出科指征。 新生儿重症监护室的 实行患者病情“危重程度评估”，有方法有标准。 患者入住、出科符合 患者病情“危重程度评估”结果记入病历，符合危重评分标准的危重患者> 指征。实行病情“危 50%。(注:建议采用“新生儿危重病例评分法(草案)”，70〜90分为危重;<70 重程度评为极危重;或具备新生儿危重比例单项指标“的病例比重) 估”。 (?) 医务科 【B】符合“C”，并 1•病情评估，符合危重的患者>60%。 2•死亡率低于2%。 3•并发症发生率低于10%。 4•早产儿视网膜病在早产儿中发生率低于5%。 【A】符合“B”，并科室至少每季评价收住新生儿的适宜性，并以患者病情“危重 程度评估”结 果，评价临床诊疗质量。评价改进措施的有效性。 符合危重评分标准的危重患者>80?%。 【C】 5. 15.2.1 有禁止“两非”制度，有指定负责人。 在重点部门、重点环节(产科、超声检查、门诊候诊)等场所设置禁止非医学需 要的 胎儿性别鉴定和选择性别的人工终止妊娠的醒目标志。 有禁止“两非”(非医 学需 实施医学需要的胎儿性别鉴定，由三人以上的专家组集体审核。经诊断，确需 终止要的胎儿性别鉴 定和选妊娠的，为其出具医学诊断结果，并通报县级卫生计生行政部门。 择性别的人工 终止妊娠) 承担施行终止妊娠手术的医务人员，应在手术前查验、登记受术者身份证、医 学诊情况发生的 相关措施。断结果或相应的证明。 (?) 应定期将施行中期以上终止妊娠手术情况汇总，报医疗保健机构所在地的县级 卫生 计生行政部门。 医务科 【B】符合“C”，并 职能部门定期监督检查，有定期检查的结果(问题与缺陷)，有持续改进的事 实。 7 5.20.8.1 【C】 有“ 非计划再次手 手术医师知晓“非计划再次手术”是对手术科室质量评价的重要指标及其相关管 术”的监测、原因分 理制度 【B】符合“C”，并 析、反馈、整改和控 制体系。(?) 把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。 医务科 【A】符合“B”，并 医务处与科主任应将“非计划再次手术”作质量“危急值”管理，即时现场处理 与评价，提出改进措施。 5. 21.2.1 【C】 由感染专职人员开展 目 医院感染管理专职人员和监测设施配备符合要求。 标性监测，对重点 环 有保健院监测计划，有目标性监测，监测的目录/清单范围符合《医院感染监 测规范》节、重点人群与高 危险(WS/T312-2009)要求，并覆盖全部医院感染监测项目及不同标本类 因素的监测，对 主要部型。 位感染有具体 预防控 对重点环节、重点人群与高危险因素实施监测(范围、方法、频率，数据来源 追制措施并实 施。踪): (?) 导管相关性血源感染(CRBSI)千日感染率; 呼吸机相关肺炎(VAP)千日感染率; 感控科 尿路感染(UTI)千日感染率; 1类切口感染率; 省级卫生计生行政部门及医院设定的监测项目。 落实对主要部位感染的预防控制的相关制度与措施，至少包含，但不限于: 下呼吸道感染的预防控制; 手术部位感染的预防控制; 导尿管相关尿路感染的预防控制; 血管导管相关血流感染的预防控制; 皮肤软组织感染的预防控制; 省级卫生行政部门及医院设定的防控项目。 【B】符合“C”，并 有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，并制定针对性的控制措 施。 【A】符合“B”，并 对评审前三年实施感染控制监测的数据进行分析，运用PDCA原理及质量管理工 具展 示业绩变化的趋势，做到季度通报、半年小结、年度总结报告。 5. 23.4.2 【C】 有麻醉复苏室患者转 有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程，严格管理全身麻醉患者催醒剂的使 入、转出标准与流 程。用。 (?) 患者在复苏室内的监护结果和处理均有记录。 转出的患者有评价标准(全身麻醉患者Steward评分)，评价结果记录在病历 中。 医务科 8 【B】符合“C”，并 按照麻醉复苏室患者交接流程规定转入、转出，并记录。 准确记录患者进、出麻醉术后复苏室的时间(时、分)。 5. 23.8.2 【C】 有抗菌药物临床应用 管理组 成立抗菌药物临床应用管理组织，院长是抗菌药物临床应用管理第一责任人。 织，并制定章 程，明确 将抗菌药物临床应用管理作为医疗保健质量和机构管理的重要内容纳入工作安 职责。对抗 菌药物的不排。 合理使用 有检查、干预 明确抗菌药物临床应用管理组织机构，以及各相关部门在抗菌药物临床应用管 理中和改进 措施。(?) 的职责分工，层层落实责任制。 根据各医疗保健科室不同专业特点，设定抗菌药物应用控制指标。 医疗保健科室负责人是本科室抗菌药物临床应用管理第一责任人。 将抗菌药物临床应用管理作为本科质量管理的重要内容，并纳入医师能力评 价。 药剂科 设定本科抗菌药物应用控制执行指标并落实。 院长与医疗保健科室负责人签订抗菌药物合理应用责任状。 【B】符合“C”，并 建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。 参加地区或全国抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网。 【A】符合“B”，并 本院抗菌药物使用强度、门急诊抗菌药物处方比例及住院患者抗菌药物使用率 符合 卫生计生行政部门规定要求。 有对全院抗菌药物临床应用的管理、监测、干预前后分析报告，体现改进效果。 5. 23.8.3 【C】 根据《抗菌药物临床 应用1.有“抗菌药物临床应用和管理实施细则”、“抗菌药物分级管理制度”、本院 抗菌指导原则》结合 本院实际药物分级管理目录，并能根据细菌耐药、药品价格及临床使用等情况对本院 抗菌药物情况制定 “抗菌药物临分级目录进行动态调整。 床应用 和管理实施细2对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定。 则”和 “抗菌药物分级3.感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师能够提供抗菌药物临床应 用技管理 制度”，并检查落术支持并参与管理工作。 实 情况。(?) 4有本院检验、院感、药学三方联合完成的细菌耐药情况分析与对策报告，至少 每6个药剂科 月一次。 5.职能部门组织对医务人员进行抗菌药物合理应用培训。 符合“C”，并 有“特殊管理抗菌药物”临床应用评价标准，并实施监控和干预，临床应用基 本合理。 住院患者治疗用抗菌药物微生物样本送检率符合卫生计生行政部门规定要求。 每月至少抽查门急诊处方100张、住院病历30份，发现问题，及时反馈整改。 【A】符合“B”，并 医师处方及医嘱无违规越级现象。 门诊无特殊使用级抗菌药物的处方。 9 5. 23.8.4 【C】 建立抗菌药物遴选和 定 本院抗菌药物品种遴选经过院抗菌药物管理工作组讨论确定，有会议记录。 期评估制度，加强 抗菌 抗菌药物品种数符合国家卫生计生委规定要求。 药物购用管理。 (?) 供应目录向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案。供应目录包 括采药剂科 购抗菌药物的品种、品规。未经卫生行政部门备案的抗菌药物品种、品规， 不得采 购。 定期调整抗菌药物供应目录品种结构，调整周期原则上为2年，最短不得少于1 年。并及时将调整后的目录向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备 案。 明确抗菌药物品种启动临时采购的程序。 【B】符合“C”，并 抗菌药物购用品种、品规结构合理，品规符合卫生计生行政部门要求。(如头霉 素、三 代及四代头孢菌素(含复方制剂)、碳青霉烯类、氟喹诺酮类深部抗真菌 类品规)。 【A】符合“B”，并 临时采购程序符合国家卫生计生委规定要求。 同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序每年不得超过5例次。 5. 23.8.5 【C】 落实各类手术(特别 是I 手术室管理规范，认真落实《外科手术部位感染预防和控制技术指南(试 行)》，类清洁切口)预 防性应用 做好感染预防控制工作。 抗菌药物的 有关规定。 有围术期预防性应用抗菌药物管理相关规定，对各类手术围术期预防性应用抗 菌药(?) 物进行规范管理。 药剂科 对围术期抗菌药物的使用进行常规监控和有效管理，并有月报告制度。 【B】符合“C”，并 I类切口(手术时间<2小时)手术，预防性抗菌药物使用率符合卫生计生行政 部门管理 规定。 【A】符合“B”，并 “围术期预防感染”规范，围术期预防使用抗菌药物各项管理(包括使用品种、 疗程、 用药时机等)全部符合指导原则及卫生计生行政部门规定要求。 5. 23.9.5 【C】 实施药品不良反应和 用 有药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序，有鼓励报告的措施。 药错误报告制度， 建立 建立药品不良事件报告信息平台，与医疗安全(不良)事件统一管理，对严重 用药有效的药害事件 调错误分析有季度、半年、年度报告，并传递至临床科室。 查、处理程序。 将患者发生的药品不良反应如实记入病历中。 (?) 【B】符合“C”，并 药剂科 及时进行临床救治。 保存好相关药品、物品的留样，并对事件进行及时的调查、分析。 【A】符合“B”，并 按规定上报卫生计生行政部门和药品监督管理部门。 10 5.23.11.14 【C】 临床实验室开展室内 质 制定实验室室内质控规则，定期评估室内质控各项参数及失控率。 控和参加室间质评， 保 室内质控重点项目: 证检验结果的准确 性。 临床化学、免疫学、血液学和凝血试验的质量控制流程。 (?) 血涂片评价和分类计数的质量控制流程。 细菌、分枝杆菌和真菌检测的质量控制流程。 医务科 尿液分析和临床显微镜检查的质量控制流程。 检验科 采用质量控制鉴别病毒鉴定试验中的错误检验结果。 病毒鉴定的实验室须保留相关记录。 对未知标本进行血清学检测时，须同时进行己知滴度的血清阳性质控和阴性 质控。 对全院的床旁快速检验项目，定期对检测结果进行比对(包括大型仪器检测 结果与各床 旁快速检验点之间的比对)，明确比对的允许偏倚，并参加室间质评。3.室间质评或能 力验证应覆盖实验室内全部检测项目及不同标本类型，对无法提 供相应评价计划的项 目，应有替代评估方案。 【B】符合“C”，并 有效处理失控，应详细分析失控原因，处理方法及评估临床影响，提出预防措 施。 参加国家级或省级室间质量评价计划或能力验证计划。 【A】符合“B”，并 对评审前二年开展重点项目室内质控情况，运用PDCA原理及质量管理工具展示 业绩变 化的趋势，有季度通报、半年小结、年度总结报告，并对公开的数据质量 和结果的可 靠性承担责任。 5. 23.12. 16 【C】 病理诊断报告书应准 对病理诊断报告内容与格式有明确规定。 时、规范、文字 病理号、送检标本的科室、患者姓名、性别、年龄、标本取材部位、门诊号 和(或)准 确，字迹住院号。 清楚。 (?) 标本的大体描述、镜下描述和病理诊断。 其他需要报告或建议的内容。 医务科 ?报告医师签名(盖章)，报告时间。 病理科 (5)病理诊断报告内容的表述和书写应准确和完整，用中文或者国际通用的规范 术语。 有病理诊断与临床诊断不符合时，涉及病变部位或病变性质，需重新审查。 明文规定严禁伪造病理诊断报告，不得向临床医师和患方提供有病理医师签名 的空 白病理学报告书。 【B】符合“C”，并 病理诊断报告应在5个工作日内发出>85%，疑难病例和特殊标本除外。 原始样品过小或在采集过程中挤压严重，或取材代表性不够，影响正确的诊断，均需 在报告中说明。 【A】符合“B”，并 恶性肿瘤病理报告，应有病理分期结论，若无法判定则应加注说明。 5. 23.13. 5 【C】 科室有诊断报告书写规范、审核制度与流程。 医学影像诊断报告及 影像报告由具备资质的医学影像诊断专业医师出具，有上级医师审核签名。 时、规范，有审核制 度 与流程。(?) 【B】符合“C”，并 有提供影像报告时限要求，报告时间，普通报告精确到“时”，急诊报告精确到医务科 “分”。 放射科 【A】符合“B”，并 功能科 科主任、质控小组每月对诊断报告质量进行分析评价，落实改进措施。 11 5. 23.15. 16 【C】 有控制输血严重危害 1.相关医务人员熟悉输血严重危害(SHOT)方案、处置规范与流程，知晓率 100%。 (SHOT)的方案与实 施情 监测输血的医务人员经培训，能识别潜在的输血不良反应症状。 况记录。(?) 有确定识别输血不良反应的标准和应急措施。 医务科 发生疑似输血反应时医务人员有章可循，并应立即向输血科和患者的主管医 师报 告。 输血科 一旦出现可能为速发型输血反应症状时(不包括风疹和循环超负荷)，立即停止输 血，并调查其原因。要有调查时临床及时处理患者的规范。 输血科应根据既定流程调查发生不良反应的原因，确定是否发生了溶血性输血反 应。立即查证: 患者和血袋标签确认输给患者的血是与患者进行过交叉配血的血。 查看床旁和实验室所有记录，是否可能将患者或血源弄错。 肉眼观察受血者发生输血反应后的血清或血浆是否溶血。如果可能，该标 本应 和受血者输血前的标本进行比较。 用受血者发生输血反应后的标本做直接抗人球蛋白试验。 实验室应制定加做其他相关试验的要求，以及做相关试验的标准。 输血科主任负责解释上述试验结果，并记录到受血者的临床病历中。 当输血反应调查结果显示存在血液成分管理不当等系统问题时，输血科主任 应积极 参与解决。 输血后献血员和受血者标本应依法至少保存7天，以便出现输血反应时重新 进行测 试。 【B】符合“C”，并 医务科会同输血科对输血不良反应评价结果的反馈率为100%。 【A】符合“B”，并 医务科会同输血科对输血严重危害(SHOT)案例，运用PDCA原理及质量管理工 具展示管 理成效的变化趋势，有季度通报、半年小结、年度总结报告，并对公开 的数据质量和 结果的可靠性承担责任。 5. 24.3.1 【C】 采用原卫生部发布的 疾 对出院病案进行疾病分类，编码符合原卫生部规定。 病分类ICD-10与手 术操 疾病分类编码人员有资质与技能要求。 作分类ICD-9CM- 3,对出 病案科(室)定期与不定期对疾病分类编码员的准确性进行评价、指导，提高 编码质院病案进行分 类编码。量。 (?) 【B】符合“C”，并 医师熟悉"疾病分类与手术操作分类，有本院信息系统的支持 质控科 6.2.3.1 【C】 有优质护理服务规划、目标及实施方案。 优质护理服务落实到 对护士长有明确考核内容 位。(?) 【B】符合“C”，并 护理部 1护理部有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。 2.本院支持保 障措施，至少包含以下要求，但不限于 本院消毒供应中心能够为病房提供下收下送服务; 病房使用的口服药品、静脉用药等由院方统一配送; 患者陪检(急危重症除外)不需护士负责; 送标本不需护士负责; 院方补充护理辅助用具，方便临床使用。 12 【A】符合“B”，并 有优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率>80?%，护理人员知晓率 100?%，优质护理服务病房覆盖率100%。 6. 2. 3. 2 【C】 实施“以病人为中 心”根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护理人员工作 中的的整体护理，为 责任制。 患者提供适宜的护理 服【B】符合“c”，并 务。(?) 责任护士每天评估患者，掌握所负责患者的诊疗护理信息，有效开展健康教育、 康复护理部 指导和心理护理: 一般资料:床号、姓名、性别、年龄、主管医师; 主要诊断、第一诊断; 主要病情:住院原因、目前身体状况、临床表现、饮食、睡眠、大小便、活 动情况、心理状况等; 治疗措施:主要用药和目的、手术名称和日期; 主要辅助检查的阳性结果; 主要护理问题及护理措施; 病情变化的观察重点。 【A】符合“B”，并 依据患者的个性化护理需求制定护理计划，护理人员掌握相关的知识，随机抽查 至少三个不同专业类型病区危重症和手术患者进行证实。 7. 1. 2. 1 【C】 根据相关法律、法 规、 根据《医疗机构执业许可证》登记范围开展诊疗活动。 规章、规范开展 医疗保 开展的诊疗活动符合国家相关法律法规及规范要求。 健活动。 有医疗技术准入及监督管理的相关制度。 (?) 无从事非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性终止妊娠，超声检查等科室按要求 悬挂医务科 警示标志。 按规定使用母乳代用品。 按规定处理死胎、死婴。 按规定处理胎盘。 评审周期内未发生群体性、组织性违规违纪事件。 卫生计生行政部门督查中未发现违法行为或对卫生计生行政部门督查发现的未 达到需要处罚程度的违规行为能及时整改。 【B】符合“C”，并 评审周期内无卫生计生行政部门查实的医疗保健不良行为记录。 【A】符合“B”，并 评审周期内无一级主要责任及以上医疗事故。 7. 1. 3. 1 C】有专业技术人员执业资格审核与执业准入相关规定。 【在本院执业的专业技术 各级各类专业技术人员均取得执业资格，注册地点在本院或符合卫生计生行政 部门人员全部具有执业资 相关规定(如多点执业、对口支援等)，按照本人执业范围开展医疗保健活 格，注册执业地点符合 动。 相关规定。(?) 具有执业资格的研究生、进修人员经过本院授权，在上级医师(含护理、医 技)指导 医务科 下执业。 无专业技术人员违规执业、超范围执业及非专业技术人员从事医疗保健活动。 13 【B】符合“C”，并 护理部 职能部门对本院专业技术人员执业监管有记录。 专业技术人员执业资格管理资料完整。 实习生、研究生、进修生执业管理资料完整。 无专业技术人员违规执业、超范围执业及非专业技术人员从事医疗保健活动。 【A】符合“B”，并 用信息系统对专业技术人员执业资料进行动态管理。 7.2.1.2 【C】 对重大决策、重要干 部 集体讨论决定重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事 项，任免、重大项目投 资、接受职工监督。 大额资金使用等 事项(三 重大事项实施前能获得职代会通过，并在决议中有记载。 重一大)须 经集体讨论， “三重一大”事项按管理权限和规定报批，按信息公开规定予以公示。 集体决 策并按管理权限【B】符合“C”，并 和规 定报批与公示，由 多种渠道和方式公开“三重一大”信息，职工知晓率>80%。 职 工监督。(?) 相关重大事项应事前充分论证。 【A】符合“B”，并 办公室 相关事项应充分征求并尊重员工意见。 7. 7. 2. 1 【C】 水、电、气等后勤保 障 有水、电、气等后勤保障的操作规范，合理配备人员，职责明确，按规定持证 满足本院运行需 要。严上岗。 格控制与降低 能源消 水、电、气供应的关键部位和机房有规范的警示标识，张贴和悬挂相关操作规 范和耗，有具体可 行的措施设备设施的原理图，作业人员24小时值班制。 与控制指 标。(?) 有日常运行检查、定期定级维护保养，且台账清晰。 总务科 有明确的故障报修、排查、处理流程，有夜间、节假日出现故障时的联系维修 方式 和方法。 有水、电、气等后勤保障应急预案，并组织演练。 【B】符合“C”，并 明确应急情况优先保障水、电、气等资源供应的科室/部门 有控制与降低能源消耗的计划、措施与目标并落实到相关科室与班组。 【A】符合“B”，并 主管部门能运用PDCA原理及质量管理工具对保健院控制与降低能源消耗的成 效，进行 分析、评价与持续改进，季有通报、半年有小结、年度有总结报告(近三年)。 7. 7. 7. 1 【C】 消防安全管理。 (?) 有消防安全管理制度、教育制度和应急预案。 有消防安全管理部门，有消防安全管理措施和管理人员岗位职责。 保卫科 消防安全教育纳入新员工培训考核内容，定期(至少每年一次)进行全院职工 的消防 安全教育。 科室消防安全职责管理落实到人，每班人员有火灾时的应急分工。 消防通道通畅，防火器材(灭火器、消防栓)完好，防火区域隔离符合规范要 求。 每月至少组织一次消防安全检查，同时根据消防安全要求，开展年度检查、季 节性 检查、专项检查等，有完整的检查记录。 【B】符合“C”，并 加强消防安全重点部门、重要部位防范与监管，有监管记录。 全院职工熟悉消防安全常识，掌握基本消防安全技能，知晓报警、初起火灾的 扑救方 法，会使用灭火器材，能自救、互救和逃生，按照预案疏散病人。 【A】符合“B”，并 定期(至少每年一次)进行消防安全重点部门的消防演练。 14 7. 8. 4. 1 【C】 有急救类、生命支持类医学装备应急预案，保障紧急救援工作需要。 用于急救、生命支持 系 各科室急救类、生命支持类装备时刻保持待用状态。 统仪器装备要始终 保持 在待用状态。 (?) 【B】符合“C”，并 设备科 主管部门会同医务处(科)、护理部定期追踪各科室急救类、生命支持类装备的 状态， 并记录。 【A】符合“B”，并 急救类、生命支持类装备完好率100?%。 【C】 7.9.4.1 根据灾害脆弱性分析评估和分类排序确定的重点，制订本院应对各类突发事件 的总制定各类应急预案。 体预案和部门预案、标准操作程序。 (?) 明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责、应急反应行动的程 办公室 序。 有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应 急物 资、应急通讯工具等。 【B】符合“C”，并 编制应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗 位 相关职责与流程。 【A】符合“B”，并 定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。 表1第一章至第七章各章节的条款分布 名称 条 款 核心条款女 第一章保证妇幼保健院正确的发展方向 3 16 23 2 第二章辖区妇幼健康业务管理质量与持续改进 9 31 38 4 第三章以妇女儿童为中心开展服务 8 31 43 4 第四章患者安全目标 10 24 24 4 第五章医疗保健质量安全管理与持续改进 24 110 288 21 第六章护理管理与质量持续改进 2 12 35 2 第七章妇幼保健院管理 12 56 96 7 合计 68 280 547 44 15