美国耳鼻咽喉头颈外科基金会突发性聋诊疗指南解读及国内诊疗现状

中国耳鼻咽喉头颈外科/2012年10月，第19卷，第10期 CHIN ARCH OTOLARYNGOL HEAD NECK SURG/October 2012, Vol.19, No.10 573 陈敬彩1，杨军2，吴皓2 （1 石河子大学医学院附属第一医院耳鼻咽喉科，新疆　石河子　832008；2 上海交通大学医学院附属新华医院耳鼻咽喉头颈 外科，上海交通大学医学院耳科学研究所，上海　200092） 美国耳鼻咽喉头颈外科基金会突发性聋诊疗指南解读 及国内诊疗现状 基金项目：上海市科委引导资助项目（114119a6300） 第一作者简介及通讯：陈敬彩，女，陕西人，医学硕士，主治医 师，主要研究方向为耳科学及听力学。 Email：chenjingcai2010@126.com 通讯作者：杨军（Email：otology-xinhua@hotmail.com） [摘　要] 突发性聋（sudden hearing loss，SHL）是耳鼻 咽喉科常见急症，近年发病有增加趋势。其病因复杂，治疗 方案甚多，尚未统一。本文对美国耳鼻咽喉头颈外科基金会 （AAO-HNSF）于2012年3月初发布的SHL临床实践指南进 行解读，并对国内突发性聋的诊疗现状做一综述。 [ 关 键 词 ] 聋，突发性（D e a f n e s s，S u d d e n）； 临床方案（Cl i n i ca l P ro toco l s）；指南 [文献类型 ] （Guidebooks[Publication Type]） 美国耳鼻咽喉头颈外科基金会（AAO-HNSF）于 2012年3月初发布了突发性聋（sudden hearing loss， SHL）临床实践指南[1]。指南为SHL患者的诊断、治疗和 随访提供了循证建议。该指南适用于18岁以上的成年突 发性感音神经性聋（sudden sensorineuralhearing loss， SSNHL）患者。指南指出，及时的诊断和处理SSNHL将 提高听力恢复、改善患者生活质量。本文对指南进行解读 并结合国内SHL的诊疗现状做一综述。 1　AAO-HNSF突发性耳聋临床实践指南的解读 SHL的定义：快速发病，或在72 h内出现的一耳或双 耳听力损害。SSNHL是SHL的亚型，必须满足以下听力 学 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 ：①耳蜗、听神经或较高的中枢听知觉、处理方面 的异常；②至少3个连续频率听力下降≥30 dB。特发性 突发性感音神经性聋（idiopathic sudden sensorineural hear ing loss， ISSNHL）的定义：无可识别病因的 SSNHL。 90%的SSNHL是特发性的，假定的病因有血管性、 病毒性，或多病因性。仅10%～15%的患者在发病时可找 到SSNHL病因。 SHL最初的主诉是患耳胀满感和阻塞感，症状呈非特 异性，患者和医师都未引起足够重视，因而诊断和治疗可 能被延误。30%～40%的病例出现头晕。耳鸣较普遍。双 侧SSNHL少见。 指南的核心内容。指南建议临床医师应该提高诊断 的准确性，及时干预，降低医师间处理的差异，减少不必 要的实验室检查和影像检查，改善听力和康复的效果。指 南强烈建议临床医师应该：①将SSNHL与传导性聋相鉴 别；②教育ISSNHL患者关于该病的自然病程、医学干预 的益处及风险，以及目前有效证据的局限性；③告知未 完全恢复的患者关于放大、助听技术以及其它措施的可 能的益处。指南建议临床医师应该：①评估是否为双侧 SHL、复发性SHL以及局部神经系统异常的发现；②连续 3个频率30 dB听力损失，而病史和体格检查不能反映病 因时，诊断为ISSNHL可能；③通过MRI、听觉脑干反应 （ABR），或听力检测随访，以评估ISSNHL患者的蜗后 病理；④初次治疗后，如患者未完全恢复，可进行鼓室内 皮质类固醇激素灌注（补救治疗）；⑤诊断ISSNHL 6个 月内，随访并进行听力学评估。作为选项临床医师可提 供：①皮质类固醇激素作为ISSNHL患者的初始治疗；② 诊断后3个月内高压氧治疗。不建议常规使用抗病毒、溶 栓剂、血管扩张剂、血管活性物质、抗氧化剂。强烈反 对：①初次评估SSNHL患者时做颅脑CT检查，②常规的 实验室检查。 皮质类固醇激素治疗ISSNHL的一般原则：①皮质 类固醇激素口服：ISSNHL发生后立即口服，最好在14 d 内，据报道SSNHL发生后6周以内也有效，强的松1 mg/kg·d （最大剂量通常为60 mg/d）或甲泼尼龙48 mg/d或地塞米 松10 mg/d，全剂量7～14 d，然后逐渐减量；②鼓室内皮 质类固醇激素灌注：全身治疗失败后立即进行，地塞米 松24 mg/ml、16 mg/ml或10 mg/ml（常用），甲泼尼龙 40 mg/ml或30 mg/ml，每次注射0.4～0.8 ml于中耳腔内， 每3～7 d注射3～4次。 2　SHL国内诊治现状 中华医学会耳鼻咽喉科分会于2005年济南会议制定 了SHL诊断标准和疗效分级标准[2]。根据国内文献报道， 国内SHL的治疗 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 有几十种之多，主要集中在扩血管、 改善微循环、降低血液黏稠度、抗病毒及神经营养等药物 中国耳鼻咽喉头颈外科/2012年10月，第19卷，第10期 574 CHIN ARCH OTOLARYNGOL HEAD NECK SURG/October 2012, Vol.19, No.10 治疗，还包括一些物理疗法和高压氧治疗等，各种治疗方 法的有效率在50%～70%之间[3]。SHL患者往往被当作耳 科急症处理，大量扩血管剂、糖皮质激素、神经营养药和 抗病毒、抗凝及高压氧治疗齐用，缺乏病因的 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 和用药 适应证的评估。但几乎所有学者都认为SHL应尽早治疗， 并且治疗越早效果越好。 2.1　诊断方法。虽然国内SHL的诊断标准已颁布，一些 听力学检测、影像学方法的意义已为大家所熟知，但临床 上应用却偏简单、缺乏规范。例如，遇到SHL患者，往往 只做纯音测听确定感音神经性耳聋和纯音听阈，而不做言 语测听；不做ABR；做颞骨CT，而不做内听道和桥小脑 角MRI。已有文献报道，MRI对听神经瘤的检出敏感性较 ABR高。 2.2　治疗现状。 2.2.1　内耳微循环障碍被认为是SHL最主要的病因。内耳 微循环障碍可由内耳血管功能紊乱、痉挛、出血、血栓形 成或血管栓塞引起。应用血管扩张剂可以扩张血管，改善 内耳血液循环。目前临床使用的扩血管剂种类很多，包括 低右、羟己基淀粉、前列腺素、已酮可可碱、萘呋胺脂、 复方丹参、葛根素、银杏叶提取物等。龚允等[4]通过循证 医学方法，对国内外扩血管剂治疗SHL进行系统 评价 LEC评价法下载LEC评价法下载评价量规免费下载学院评价表文档下载学院评价表文档下载 ，共 13个随机对照试验（1115例），结论是缺乏证据表明扩血 管剂治疗效果优于安慰剂或其他治疗，也无证据表明某种 扩血管剂疗效最好。汪美群等[5]利用Meta分析方法对我国 用血管扩张剂治疗突发性耳聋的临床试验进行分析，分析 结果显示，血管扩张剂治疗SHL的疗效及安全性目前仍不 能明确。血管扩张剂与安慰剂、其它治疗方法，以及不同 血管扩张剂之间的疗效也是未知的。 2.2.2　皮质类固醇激素逐渐被接受用于治疗SHL。 全身用药。临床发现SHL治疗中，激素的应用是影响疗 效的关键性因素。激素类药物对内耳组织有抗炎、消除 水肿、改善内耳微循环、增加内耳血流量、改善电解质 紊乱、免疫抑制等作用。将糖皮质激素用于治疗SHL，国 外始于上世纪80年代初，Wilson等[6]在一项双盲对照试验 中用糖皮质激素治疗SHL患者，结果显示在一些糖皮质激 素治疗的病例中听力改善明显，全身给药的有效率介于 49%～89%。临床可选用的激素种类较多，多根据个人经 验选择，但以短效为主。然而全身使用激素在取得良好的 治疗效果的同时，却有广泛的副作用和禁忌证，其缺点是 具有广泛的全身副作用，影响多个系统功能，有停药反应 和反跳现象；靶向定位差，口服和静脉使用皮质激素，激 素在血浆和全身组织分布，是全身副作用的基础；局部浓 度低，由于考虑到大剂量激素全身给药对全身的影响，通 常治疗剂量偏小，加之存在血一迷路屏障，使药物进入内 耳困难，由此局部激素浓度更低，可能导致部分患者治疗 效果不佳；免疫抑制作用；长期使用可导致皮质醇增多症 又称柯兴综合征（Cushing's syndrome）。如果SHL患者 伴有活动性消化道溃疡、糖尿病、高血压，既往有癫痫、 精神病史的患者，孕妇或者处于急性感染期的患者均不静 脉使用或口服大剂量激素。 鼓室内给药。由于糖皮质激素全身用药有广泛的副 作用和禁忌证，近年来经鼓室给药治疗SHL引起了人们的 重视。杨军等[7，8]通过动物实验证明地塞米松和甲泼尼龙 均能有效地经圆窗膜渗透进入外淋巴液，鼓室内灌注给药 及明胶海绵颗粒圆窗龛给药两种方式鼓室内给药后外淋巴 液中地塞米松和甲泼尼龙的浓度明显高于全身给药后血浆 中的浓度。以不同浓度地塞米松鼓室内注射后，发现地塞 米松鼓室内注射后可迅速到达耳蜗组织细胞中，其分布与 糖皮质激素受体基本一致。增加地塞米松浓度可以提高 其在耳蜗组织中的分布浓度，并延长其存留时间[9]。这些 研究成果使临床应用鼓室内灌注地塞米松有了理论基础。 2006年施俊等[10]在国内首先报道了鼓室内注射地塞米松治 疗SHL。对21例突聋患者采用鼓膜穿刺注入地塞米松5 g/L 治疗，每日1次，7 d为1个疗程，结果显示，21例患者鼓室 内注射地塞米松前后PTA分别为（66.65±24.73）dB HL和 （50.25±25.59）dB HL，有效率为47.6%，得出鼓室内 注射地塞米松治疗SHL安全、有效的结论。周宣岩等[11]报 道25例SHL患者通过鼓室插管，将地塞米松液注入鼓室称 之为鼓室插管组；另25例SHL患者以口服强地松者作为对 照组，将两组疗效进行对比。结果发现插管组痊愈7例， 总有效率88.0%；对照组痊愈2例，总有效率52.0%。两 组疗效比较，差异有统计学意义，认为经鼓室插管糖皮质 激素中耳鼓室给药治疗SHL，具有较好的疗效，避免了全 身用药的毒副作用。张春生[12]报道23例重度聋组和20例 极重度聋组经过常规治疗和激素治疗未达到有效恢复的患 者做鼓室内注射地塞米松补救治疗，发现鼓室内注射地塞 米松作为补救治疗总有效率在重度聋组为40%（6/15）， 在极重度聋组为5.88%（1/17），差异有统计学意义。结 论为地塞米松补救治疗对于重度SHL有效，极重度SHL效 果较差，建议对极重度SHL行鼓室内注射激素补救治疗应 慎重。杨军等[13]通过观察鼓室内注射地塞米松或甲泼尼 龙治疗SHL的疗效，结果显示鼓室内注射地塞米松或甲泼 尼龙的有效率差异无统计学意义，地塞米松注射后无耳 痛，且价格低廉，推荐地塞米松作为鼓室内注射药物治疗 SHL，并作为SHL的初始治疗。陈秀伍等[14]回顾分析906 例SHL的资料，根据不同药物分为11组治疗，氢化可的松 组（200 mg/d）听力恢复有效率最高为81%，但是与对照 组维生素B1（30 mg/d）的有效率70%相比较，差异无统 计学意义。 根据SHL的发病机制，无论血循环障碍、病毒感染或 是免疫反应，最终都导致内耳产生炎性反应，理论上激素 治疗可起到减轻局部炎症渗出和水肿，及解除血管痉挛等 非特异性作用，避免内耳损害加重，有利于SHL的治疗， 间接地促进听力恢复。虽然早期激素治疗SHL能有效的控 中国耳鼻咽喉头颈外科/2012年10月，第19卷，第10期 CHIN ARCH OTOLARYNGOL HEAD NECK SURG/October 2012, Vol.19, No.10 575 制内耳及神经损害，但是目前尚缺乏足够的循证医学依据 支持普遍应用激素治疗SHL，而且要预防激素治疗的副作 用。并且局部治疗的用药途径、用药剂量、用药频率等对 结果有无影响，这些都有待于进一步研究。 2.2.3　高压氧。能迅速纠正内耳的缺氧状态，改善内耳 的微循环，减轻缺血一再灌注和自由基对耳蜗的损伤，降 低内耳血液黏稠度，减轻内耳水肿。临床上更多采用高压 氧联合药物的综合疗法。张爱民[15]将156例（162耳）患 者随机分成综合组（扩张血管药物加高压氧）90例（94 耳），对照组（药物组）60例（62耳），结果发现综合 组总有效率为74.5%，药物组总有效率为54.7%，综合 组的疗效明显高于药物组，二者有显著性差异（P ＜0.05），就诊及治疗越早，有效率越高。李冬娟等[16]报道 88例（106耳）SHL患者均进行高压氧治疗，根据患者患 病时的不同情况（患病天数、就诊时听力损失、高压氧治 疗疗程）等进行分组治疗分析，结果发现患病天数越短疗 效越高，就诊时平均听力损失越小疗效越好，高压氧治疗 疗程越长疗效越好，但超过24次则反而下降。曹连生和 钟慧津[17]利用高压混合氧对药物治疗无效的SHL 182例， 显示总有效率为75.3%。高压混合氧中所含有的二氧化碳 能直接扩张局部血管，因此能够平衡高压纯氧对血管的收 缩反应。此外，二氧化碳还能兴奋呼吸中枢，使肺活量和 心脏排血量增加，不仅能增加局部供血，且能增加内耳供 氧。以上研究为临床利用高压氧治疗突发性耳聋提供了新 的思路。 2.2.4　其他治疗包括星状神经节阻滞、人工耳蜗植入、 听觉脑干植入装置及配戴助听器等。 3　治疗SHL存在的问题及展望 我国2007年已经开展多中心研究，旨在调查中国 SHL的流行病学资料，了解SHL的病因、分型、治疗以及 预后的特点，建立临床诊断标准及筛选有效的治疗方案。 将SHL分为低中频型、中高频型、平坦型与全聋组，并按 分型治疗，每种类型推荐4个可选的治疗方案。虽然国内 学者也做了大量的研究，但仍存在许多问题。一方面许 多的研究表明SHL的病因复杂，对不同病因引起的内耳损 害，临床治疗方案应该有所区别，SHL疗效研究基本上是 观察按药理作用及功能主治而选用的药物的疗效，这就要 针对所选药物的药理作用及功能主治选择相应的试验对 象。如试验的药物为扩血管、改善微循环或降低血液黏稠 度的，则在开始治疗前和治疗后，应了解试验组和对照组 患者的相关资料，了解药物和疗效的关系[18]。另外SHL的 预后受多种因素的影响，部分患者有自愈的倾向，也影响 了对治疗效果的判断[19]。前瞻性、双盲、对照研究很少， 大多数的研究没有对照 （即只评价了一种治疗方法）或 者是回顾性的（即通过住院病历回顾分析）。有必要进行 更多多中心、试验设计严格、大规模的随机对照试验，以 提供更可靠的证据。 AAO指南也指出，关于SHL的治疗还有些问题尚 待进一步研究：①确定一个标准化的和以证据为基础的 SSNHL的定义；②探讨糖皮质激素治疗相对于安慰剂的 有效性；③进一步探讨高压氧治疗的效果；④制定标准化 效果的标准，以帮助临床研究的比较；⑤进一步研究鼓室 内皮质类固醇激素灌注作为补救治疗，特别是最佳的药 物，剂量，浓度及疗程；⑥什么情况下应用鼓室内皮质 类固醇激素灌注作为补救治疗；⑦经治疗听力恢复的百 分比；⑧探索“综合治疗”（即口服+鼓室内皮质类固醇 激素灌注）应用于ISSNHL患者；⑨制定ISSNHL患者长 期随访的规范；⑩使用标准化的定义和治疗来评估治疗 效果。 1. 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