抗菌药物临床使用情况

抗菌药物临床使用情况 北京大学第三医院 胡永芳   这节课我跟大家学习抗菌药物临床使用情况。 我们都知道，在一个医疗机构药物使用的合不合理是评价用药水平以及医疗指标的一个重要依据。我们在合理用药指标里边有处方指标、抗菌药物用药指标以及外科清洁手术预防用药指标。这是我们说到的合理用药指标。这个处方指标、抗菌药物指标和外科清洁手术预防用药指标里总共18个，在专项整治 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 里边就有门诊患者抗菌药物用药指标、住院患者抗菌药物的指标。 这节课主要让大家来熟悉和计算抗菌药物的使用强度，住院患者抗菌药物使用率、门诊患者抗菌药物的使用率，还有住院患者微生物的送检率、1类切口手术预防使用抗菌药物的情况，以及注意事项。这是我们这节课学习的主要的内容，希望大家通过这节课的学习可以掌握抗菌药物专项整治方案里边的合理用药指标。 我们首先跟大家来学习抗菌药物使用强度。说到抗菌药物使用强度DDD，什么叫DDD？DDDWHO在1969年制定了解剖-治疗-化学的药物分类系统来分的，也就是根据ATC来确定的。这个A就是解剖，T就是therapeutic，C是chemical。按照这个大的系统来分，分类以后我们评价药物的使用情况。这个DDD就是defined daily dose，也就是限定日剂量的每个单词的字头，就是DDD。它是用药频度分析的一个单位，也就是说ATC药用的怎么样，以及用的药合理不合理，用药的高不高，这些拿DDD来确定，因为我们都知道药品的规格不一样，生产厂家不一样，价格不一样，金额从一个方面来反应药物的使用情况。药物的真正的使用的情况、强度怎么样，WHO是直接拿DDD来确定范围。 制定的这个DDD值是我们抗菌药物使用一个很大的指征。跟大家再复习一下，什么叫抗菌药物？在专项整治里边，不同的文献、不同的 指南 验证指南下载验证指南下载验证指南下载星度指南下载审查指南PDF 里边对抗菌药物的叙述不同，抗菌药物监测网的和我们以前的指南的抗菌药物范畴有一些差异。像我们这次在抗菌药物专项整治方案里边对抗菌药物定了一个范围。看一下我们所说的抗菌药物在专项整治里边它主要是哪些？抗细菌、真菌感染的药物，合成和天然的抗菌素类的药物都包括在里边。不包括哪些？不包括植物成分的抗菌药物、抗结核的药物、抗麻风病药物、抗病毒和抗寄生虫的药物。不包括外用的抗菌药物，比如皮肤科专用的、眼科用的、耳鼻咽喉科用的，还有口腔科用的一些，还有泌尿生殖道冲洗用的一些都不包括在里边，还不包括就是专门治疗腹泻的一些药物，比如庆大霉素或者喹诺酮类的，还有一些其他的复方止泻药也不包括。 看到defined daily dose这个定义，它具体是对于主要治疗目的曾经使用药物的一个平均的日剂量。我们看到，限定日剂量它是一个用于治疗目的成人的使用药物的平均日剂量。关于这个治疗目的，比方现在抗菌药物，在手术期的用药，这几个预防用药，是不是不包括在这个里边？像在这次抗菌药物专项整治方案里边， DDD里边包括围手术期抗菌药物的使用。在这个定义里边，我们要根据不同的指导性原则来理解这个治疗目的,这个意义又是怎样的呢?它是药品的金额和消费双方面量化更合理一点，比如阿奇霉素，国产的胶囊，不同的厂家相差很大。药物的使用是不应该以药品的价格来，就是它的金额来作为一个主要的条件。还有你的包装剂量，比如我们的口服药品到底是拿盒计算，还是拿什么来计算？还是拿各种药物的每日的剂量？比如说像我们刚才说甲硝唑在治疗不同疾病的时候它的剂量是不同的。解决了不同药物因其用量不同、用药次数不同而无法比较的问题。在头孢呋辛里，抗菌药物我们常规的药品说明书是要求1.5g q8来使用，有的医院它是用2.25bid来使用，你的用药次数就不一样了，还有用量也不同，也就是儿童服这种药是什么样子的。这个它要把你全在一个统一的基线来比较，所以大家才能比较出来，你的这个抗菌药物的DDD怎么样。主要它可以很好地反映出你药物的使用的情况，浓度多不多。 我们再说一下，这个限定日剂量它跟哪些是没有关系的？它是不考虑你的起始剂量和预防剂量，它是以每天的平均的维持剂量来做的。比如说我们抗菌用药有一个复合剂量，阿奇霉素在说明书上要求起始剂量是0.5g，在接下来就是0.25g，这个DDD来怎么计算。还有不同盐类的DDD值是相同的，比如像头孢类的，比如说头孢呋辛酯。在我们刚才说到的，就是不同的盐类的制剂是一个DDD值，你比如我们吃的是钾盐、钠盐。它的DDD值是相同的。而且一般同一种药物不同剂型的DDD值是相同的，比如左氧氟沙星，在WHO里边规定，它是一个浓度依赖性的抗菌药物，它的使用剂量在基础的说明书里边是0.5g，注射液也是这样的一个值。在WHO的DDD里边它的这个DDD单位是0.5。但是我们国产的左氧氟沙星，我们有0.1的、有0.2的，它的说明书里边它是0.2bid这样来使用。对于它来说，那它的这个DDD是多少？是0.2g的这个？它到底是多少？我们知道它的维持剂量是按0.5来计算的。还有一个就是不同的给药途径、不同的生物利用度、不同的适应证的时候，它的DDD值是不同的。它是一个量的考虑，所以比如说口服给药的途径和注射给药的途径不同。还有不同的异构体它DDD值也不同。儿童没有特定的DDD值，不管怎么样，就是儿童的DDD值是跟成人是相同，因为我们DDD值就是以成人的平均维持剂量来定。 我们重点看一下这个DDD，我们得去查它怎么具体的来制定的。下面的这个网址就是药品DDD的查询的一个网址。这是WHO的一个药物的统计方法的一个主页，那我们可以看到， J是代 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf ATC编码的解剖分类，它是在J类。它这个是一个全身用的抗菌药物。T就是治疗分类的，所以T它是ATC编码的这个治疗分类的，就是它也在这个分类当中是一个全身用的抗菌药物。C就是ATC编码了，它就是化学结构的分类，这个药喹诺酮类的，它的结构是以喹诺酮为主的这个化学结构。下面的这个编号就是这个药品具体的ATC的编码， J01MA就是它的具体的编码。我们可以看到在这个编码下边，这个药品名称叫左氧氟沙星。那它DDD是0.5。我们可以看到它的这个单位，在计算这个DDD要注意一下你的包装，你的药的剂量单位是什么。比如我们有时候在医生的处方里面会有使到500mg的时候，但大家要知道，它的这个DDD的值是g为单位的。还有一个，它的主要途径你可以看到口服、非胃肠道途径，也就是注射给药的途径它的DDD都是0.5。有的药物一般来说它的口服和注射它的DDD值是0.5。 我们再看一下甲硝唑，不同适应证它的限定日剂量是不同的。可以看到，在甲硝唑的主页里边，它含有10个甲硝唑，在国外有很多的甲硝唑的制剂，因为甲硝唑可以抗厌氧菌，可以治疗杆幽门螺旋杆菌，所以它有不同的制剂。还有就是说它的不同的复方制剂，它的这个治疗适应证是不同的，我们知道，甲硝唑可以有不同的给药途径。 我们可以看一下甲硝唑的限定日剂量，我们可以看到，如果是以它来作为驱虫剂的话，它的DDD是2.0g。对于有的单位，比如说在南方的有些医院，甲硝唑是作为驱虫来治疗的话，抗阿米巴病、抗寄生虫来治疗的话，我们认为不要把这个甲硝唑来计算到这个里边。甲硝唑如果是用于治疗全身的厌氧菌的感染的话，我们是可以把它的量和它的这个消化的DDD纳入其中。大家注意一下这个。我们看一下它的ATC编码里头的解剖分类，它是一个寄生虫的杀虫剂或者一个驱虫剂。在这个治疗学分类里，也是一个抗原虫的药。它在J里边，因为它还可以抗寄生虫，它另外一个就是说它还可以抗原虫。在治疗学分类它是一个抗阿米巴病和其他疾病的药物。在这个里边，化学结构是甲硝咪唑类的一个衍生物。利用下面这个网址可以查到这个甲硝唑的，它治疗原虫的，就是抗寄生虫的时候，它的限定日剂量的值。我们可以同样看到口服是它的主要给药途径，它的这个DDD都是2.0g。 还有我们看一下，如果我们常用的甲硝唑是用于妇产科抗感染和杀菌的时候，它的DDD值是多少？我们可以看到，在解剖分类下，它的生殖泌尿系统和性激素的值是一个，因为在解剖分类里边生殖泌尿系统和性激素是在一块的。但是到妇产科，在解剖分类里边就是分开的。因为妇产科的抗感染治疗的药物和杀菌剂，在解剖分类里边，它是一个抗感染的杀菌剂。它在复方的制剂里边，治疗幽门螺旋杆菌的时候，它不包括在这个里边。它的ATC编码，它的化学结构分类是咪唑类，跟刚才一样。我们可以看到，比如说妇产科的抗厌氧菌的治疗，一种口服主要途径，一种阴道的主要途径，它这个值是0.5g。 但我们刚才说了，如果阴道给药的话，我们不纳入到抗菌药物使用强度，因为在三级甲等医院里边，我们治疗泌尿生殖道感染的病人，阴道给药这种途径比较少。所以大家一定要注意一下，你这个甲硝唑它的治疗的适应证学里边它的给药的途径是什么，如果是阴道给药的话，在我们这次的专项整治方案里边，把它纳入到抗菌药物限定量里边。看一下，如果治疗全身感染的时候，它的DDD值是多少？我们常规的甲硝唑使用是每天0.5g bid或者是q8来用药的。我们看一下它在解剖分类里边，它是一个全身抗感染，刚才看到是泌尿生殖道的，还有这个妇产科的。现在它在这个分类里头是一个全身抗感染的。它的这个治疗的分类也是一个全身抗感染。它的化学类的它是一个咪唑类的结构分类。我们看到，不管是它的不同的使用里边治疗全身感染，还是用药治疗泌尿生殖道的感染，它的化学结构是不变的，它是咪唑类的。但是在这个里边DDD值是1.5g。它的主要途径是注射给药。那大家一定要注意，在大多数的医院里边，也就是这个专项整治里边，我们的甲硝唑的DDD值是1.5g。 还有我们再看一下，对于复方制剂，我们的限定日剂量以及定义。哌拉西林在WHO的这个限量里边，它有两个分类、两个编号。也就是说不同的制剂，复方的制剂，单一成分的制剂或者活性主药的成分。比如说哌拉西林它的单一成分的治疗制剂和它的含酶的复方制剂。还有你比方说它的不同的注射液，它还有注射粉末，注射粉末和注射液，尽管它的这个规格和包装是不一样的。你比如像我们医院现在的同类甲硝唑它是一个1.25g制剂，就是一个塑料袋、一个包装袋。以前我们用到的一个是0.915的粉末。它这样的不同的制剂对于甲硝唑来说，它这个DDD值是相同的。我们经常说的哌拉西林舒巴坦，这个就是复方制剂，那它的这个DDD值是多少。 我们看一下哌拉西林的这个限定日剂量是14g，我们在它的这个ATC编码里边，它的解剖分类，跟刚才讲的甲硝唑一样，是一个全身抗感染的。它的治疗学分类里边，也是一个全身抗感染的。但是它的这个化学的分类它是一个 β 内酰胺类抗菌药物，但是它还有一个小的分类，哌拉西林是一个青霉素类的药物。在小的一个亚组的分类里边它是青霉素类的。同时化学结构的分类是把它放在了一个广谱的青霉素类的药物。看一下它的这个编码是J01CA12，它的这个是14g，那它主要的途径是注射用，我们知道哌拉西林没有一个口服的剂型。因为它的结构，化学稳定性的问题，它只有一个注射的，它的给药途径就是静脉点滴，它的限定日剂量是14g，大家要注意一下。WHO的这个DDD值它过一段时间就要更新，大概是2年或者是3年要更新一次。这个哌拉西林它的更新时期是2010年12月21号。 我们都知道，我们经常看到有哌拉西林在不同的医院有不同的这个复方的制剂，比如有哌拉西林舒巴坦，这个哌拉西林的复方制剂的组成是不一样的。有的是1：0.5，有的是2：1，有4：1的等等。比如说有1.25的，有2.5的，有4g的。因为它规格不同，但是所有的哌拉西林里边，不管是复方制剂，还是不同的包装，只要哌拉西林我们都是以这个限定日剂量来算的，都是14g。看一下哌拉西林复方制剂限定日剂量在这个WHO里边它的编码是J01CR05，跟刚才是不一样的。我们可以看到不管它的这个治疗学分类，还是解剖的分类，还有它的结构的化学分类跟刚才是一样的，唯独就是它的这个药品的名称是不一样，它是一个酶的抑制剂，而且它在化学结构的分类里边，是一个复方的制剂。所以它还包括 β- 内酰胺环的酶的抑制剂，它是一个复方的青霉素制剂，而且它是一个包括 β- 内酰胺酶抑制剂的这样一个复方的制剂，我们可以看到它的DDD是14，它的单位是克，主要的途径是注射给药，它在这里边备注了，你可以参考哌拉西林。也就是说，这个哌拉西林不管什么样的复方的制剂或是单药，它的抗菌活性有一些差异，不同的规格，它的抗菌谱是一样的。所以我们都是以哌拉西林来计算的。 还有刚才说到你可以从WHO的网站查你的这个医院的抗菌药物的DDD值，来计算抗菌药物的使用强度。还有如果你不能上网怎么办？卫生部的抗菌药物监测网它也提供了一个DDD值的目录。大家可以从网上下载这个准确的目录，来方便大家使用。这个里边有一些值不精确，也希望大家在使用过程中随时来完善这个DDD值的范围。 我们刚才说了抗菌药物的一个DDD值，我们接着跟大家来学习抗菌药物的使用强度。我们刚才说了抗菌药物的专项整治方案中要计算抗菌药物的使用强度，它不能超过40DDD。抗菌药物使用强度它是怎么来计算的？它就是一个抗菌药物的一个利用的频度，就是使用的密度。这个使用密度就是说你使用的多还是少，它怎么定义的？它是平均每日每百张床位所消耗抗菌药物的这个DDDs，那这个DDDs就是一个抗菌药物的消耗量。在我们国家这个抗菌药物专项整治里边是按平均每百张床位来计算。也就是说每一百张床位里边抗菌药物的DDDs是怎么样的。在国外它有一些它是按每千张床位的这个消耗的抗菌药物的这个DDD值来计算的。我们现在是DDDs/100人天来表示的，它的这个值来计算？就是所有的某一时期、某一段住院人抗菌药物使用的这个DDDs的一个累积值，除以这个用药的总人天数，然后乘100，就是平均每天每百张床位所消耗的抗菌药物的DDD。它主要是测算住院病人暴露抗菌药物的一个广度和强度、频度有多少，刚才我们说的密度，也就是多少的一个量。 计算的时候，通常我们大家一定要注意一下，这个某一个时期，比如说我们来抽查某一个月的，或者某一年的某种的抗菌药物的一个使用强度，大家一定要注意一下，就是你的这个限定的某一段时间，某一年的和某一个月的它有一些些许的差别，因为你比如说拿一个像呼吸道的高发感染的时期，比如冬天跟夏天感染的病人，爆发的那个时间不同抗菌药物的这个使用强度也会有差异的。所以计算的时候一定要注意是某一段时间，而且是同期出院患者的人数。你比如说我们来计算2010年我们医院抗菌药物的使用强度。就是在2010年里边如果我们出了4万多人，这4万多例患者里边，它使用抗菌药物的人有多少，而且同期的这个患者，他平均的住院天数是多少，比如说有的病人是从12月份开始住院的，但是他2010年的时候还没有出院，这个病人是不纳入到这个指标里边，大家一定要注意一下这个问题。这个同期收治患者天数，就是我们抗菌药物计算的这个，就是累积DDDs除以这个同期收治患者人天数，乘以100，也就是我们刚才说的定义里边，平均每百张床位，使用抗菌药物的强度，抗菌药物的量。刚才说到这个收治患者人天数，是同期出院患者的人数×同期患者平均住院天数。这个同期收治患者人天数，你也可以把，就是我们刚才说的，你比如说4万多人或者300多人，就是一年里或者一个月里出院的这个患者人的实际的住院天数累加在一块，也是跟这个同期收治患者人数乘一个他的平均住院天数是一样的。刚才说了不同的年度它有一个动态的变化。在不同的月份、不同的年份，它的值不同，反映了我们这个抗菌药物使用的强度是不同的。如果这个值越大的话，使用的频率就越高。比如我们经常会说到，在北欧国家他们的抗菌药物的使用,它的平均的住院患者抗菌药物使用强度是在2或者3或者10几，我们国家平均目前达到40DDD以下的单位不是特别多，我们使用的抗菌药物比较多，量比较多，还有就是说用的时间，还有使用的数量都高。 我们看一下，就是你在抗菌药物强度计算上你具体的对于某一个药品你有哪些指标？第一个要有药品的名称。比如药品的规格，我们拿头孢曲松来说，它的规格是1g，它使用数量你要知道。在某一阶段，你像这是我们2010年一个科室的它的使用的数量。然后它的包装单位是什么？它的最小单位是支，我们头孢曲松钠的DDD值是2.0g，所以你要注意，你的这个相对应的这个量数是不是实际的消耗的量数，最后以克来计算的。然后重量单位是1g，然后DDD值是2，然后DDD值的单位是g。所以你要建立相应的药品式样的信息，所以我们可以计算出，在这一段时间，头孢曲松的这个DDDs是428÷2=241。 我们刚才说到就是你这个药品要提供那些数据，计算了哪些药品的抗菌强度以后，而抗菌药物的DDD，也就是它的累积的消耗量以后，我们才会计算它的使用强度。我们这是以每个人来说的，比如说这个人在住院期间使用了庆大霉素24万单位，然后又用了阿莫西林1g，过了一段时间他又用了一个头孢他啶4g。对于这个人来说，它的这个DDD值，也就是他的使用强度是多少？也就是庆大霉素的24万单位除他的这个DDD值，然后得出来他是一个DDD，阿莫西林同样也得到一个DDD，头孢他啶是一个DDD，这个人的这个抗菌药物使用的累积量是多少？是3个DDD。就是说它的DDDs是3。 我们可以看到就是我们以每一个人为例来说，我们可以建立病人的病历号，然后他的姓名，他使用的名称，它的规格、它的数量，然后它的单位是什么。刚才跟大家已经说过，一定要注意你的毫克和克，你的克或者是支，你消耗的这个量值跟你的DDD值的单位是不是相匹配的，一定要注意。所以你看第一号这个病人他用了头孢哌酮/舒巴坦，他在第一段住院期间，或某一段时间用了112支，它的这个DDD是4.0，所以它这个DDDs就是14。它的这个实际的住院天数是23。所以如果按这个来计算的话，就是所有这个DDDs加起来，除以他的住院天数，就是我们抽查这一组人的抗菌药物的使用强度。但是大家要注意一下，从新输注的病人，他有的病人治疗用抗菌药物，刚才说了包括围手术期使用的抗菌药物有效率的，你的病人不适用抗菌药物，但是在我们专项整治的这个方案里边，这个住院天数要包括那些不使用抗菌药物病人的住院天数。也就是使用抗菌药物的DDDs除以某一段时间总的患者住院天数，得到这样一个值。还要注意一下，你像这个马淑芳她的抗菌药物使用，在住院期间他使用依替米星、头孢哌酮/舒巴坦两种药物。大家注意一下它的这个DDD是这样，他的实际住院天数是7天，你不能把它累积计算成7，大家这个一定要注意。 刚才说的就是说以每一个人来计算的，还有怎么计算？就是某一段时间我们把每一个品种的抗菌药物消耗的总量计算出来，然后再把这一段时间平均住院患者的天数计算出来，同样也可以计算抗菌药物的总量，大多数的医院都是通过这种方式来计算的。你比如这是某一家单位的，它的甲硝唑总共使用了21袋，它的这个DDD，总的算下来就是1.2，就是在卫生部的这个抗菌药物的使用规范中提供的阈值是1.2，我们刚才看到跟这个卫生部的那个规定还是有一些差异，因为我们是拿一个实物来计算，可以看到甲硝唑片，对于口服它是1.2，而对于注射的它的DDD值大约是1.5。像我们刚才说过到，如果是治疗全身感染的话，它的口服的制剂应该是一样的。所以这个问题可以再跟大家共同讨论，如果有这样的问题，希望大家跟我们沟通来选择一个更适当、更恰当的DDD值。比如说甲硝唑，它有用片的。我们都知道在打药的时候要用袋的，它总共的量是多少？它这个DDDs是1052。 接着跟大家分享，就是门诊患者抗菌药物使用率的计算。门诊患者抗菌药物的使用率要注意一下，门诊使用抗菌药物的人次，还有同期就诊总人次。这个是考查的门诊抗菌药物的一个使用的情况。比如说一张处方里边，也就是拿处方来说这个人次的，一个处方里边如果开了好几种抗菌药物，也是按一个人次来计算的。也就是一张处方里边如果有抗菌药物就是一个人次，也就是一张处方。总人次我们要注意一下，指在同一个抽样时间段内，比如我们有些会在8月份或者9月份这样一时间段内，患者就诊处方的总人次。这个里边计算出来，大家有一些顾虑。你比如说我们这个患者就诊，但是他来没拿处方，你怎么计算。要是都是说患者拿了这个就诊处方的这个人次的话，计算起来就方便一点，这个值也不统一的。但我们通常计算，比如在我们检查过程中，我们通常在医院质量考核的时候，我们可以计算同一时期所有的门诊患者的使用情况。但是你比如像我们做检查的时候怎么办？在检查的时候一般都是抽查某一天的处方，比如这一天的这个总的处方有3000张，抽其中的100张，也是隔30张，随机抽取，隔30张抽取一张，下来就是抽取100张处方，而这100张处方里边有多少张处方是使用了抗菌药物的，如果有10张的处方里边有抗菌药物，就是10/100，抗菌药物门诊使用率就是10%。在检查时我们一般都是这样来做的。 当然这些数据治疗有一些偏差。再看一下住院患者抗菌药物的使用率，我们这个病例是住院患者抗菌药物的使用率，但是我们计算的时候，是出院患者使用抗菌药物的总例数除以一个同期总出院的人数。刚才也说了，它也是评价住院患者的使用抗菌药物的一个情况。比如说以使用抗菌药物例数来计算，一个患者在住院期间不管你是重症的病人或者感染休克的病人，他在这个住院期间使用了很多种抗菌药物，比如像1类手术切口，如果他使用了很多种抗菌药物，反反复复感染这种病，在医院住的时间很长，而且他的这个抗菌药物使用的多的话，但是计算他的这个使用率的时候也是计为1例。抗菌药物强度就会发生变化。比如分组，像手术组、非手术组或者预防治疗组计算，同期总出院人数不相同时需要考虑权重。这个就是说你自己在考核的时候，比如你在内部质控的时候，这类的人要求就不能使用抗菌药物。对于你这个非手术组的病人，感染的和这个预防的人也要分开，还有就是说一个重症的病人你是要分开，分类来考核的话更科学。 刚才我们说到另外一个指标，就是住院患者微生物的送检率，这个指标就是说我们一定要知道同期治疗用抗菌药物的总例数。对于住院患者微生物的送检率，手术预防用药的病例是不能算在里边，只是治疗用抗菌药物的一个总的例数，来除以送检病例的数量。当然这个病例里边也是，就是说不管他送了三次四次或者送了十次，也算做送一次，这点大家一定要注意。我们刚才说到了，在这个计算里边，就是微生物检查的住院例数除以同期治疗性使用抗菌药物的住院例数，再乘一个百分之百，就是我们要计算的。 我们刚才讲了，就是上面的几个指标，我们看一下1类手术切口，也就是清洁手术预防用抗菌药物的这个比例怎么来计算的。它这个指标主要是评估清洁手术用抗菌药物的一个水平。清洁手术预防用抗菌药物例数不包括治疗用抗菌药物的例数，这个大家一定要区分一下。比如说这个病人他在手术以后出现其他的感染，跟这次手术无关的，或者跟手术相关的一些感染，这个都不包括在里边。如果这个病人手术后出现了感染，但是手术预防用药的时候他没有用药，是不能算在清洁手术预防用抗菌药物的例数里边的。刚才我们说了，同期清洁手术的总例数包括手术预防用药和不用的都算在里边。 1型手术切口预防用抗菌药物时我们要注意一下，就是在卫生部的2004年的 管理规定 工会经费管理规定网络安全管理规定设计变更管理规定工程设计变更管理规定设备使用管理规定 里边，有这些危险因素的病人，手术预防抗菌药物它是可以考虑的。比如说手术范围大，手术时间超过了3个小时的，而且手术中出血量超过1500毫升的，这样的病人污染机会就会增多，它要预防用药。还有这个手术涉及到重要脏器或者大血管，比如心脏，或者一些大的、很大的颈动脉，发生了感染就会造成严重的后果的。还有一个就是异物植入的手术，比如心脏瓣膜放起搏器或者人工关节，或者外科手术，或者白内障放一个人工植入。这样的话我们都可以涉及预防用药的指征，还有一个就是一些高危的人群，比如说年龄大于70岁的人，或者免疫缺陷的、或者糖尿病的这些人，还有艾滋病、器官移植，使用糖皮质激素的、肿瘤的病人等都属于这个范围。就是说，你是一个肿瘤放疗化疗的病人，或者你是一个大于70岁的病人，比如说你做一个乳腺的手术，你是1类的手术切口，对于这个病人你是有预防用药的指征的。 我们刚才说到了哪些人可以用抗菌药物。看一下刚才说到1类切口手术预防用抗菌药物24小时的比例。抗菌药物不能超过24小时，我们刚才知道不能超过30%。这个怎么来计算？这个指标就是评价清洁手术预防用药的一个疗程它合不合理？清洁手术预防用抗菌药物24小时的例数，刚才说了就是清洁手术预防用药24小时内是要求要很高的比例。我们要求它基本上要不低于90%，如果要是低于50%的话，就是说你1型手术切口超过使用抗菌药物超过24小时的这个病人超过了一半的话，那这一项是不得分的。下面我们看一下计算，就是上面的分子是清洁手术预防用抗菌药物24小时的例数，下面是除以同期清洁手术预防用抗菌药物的总例数。我们要注意一下，这是手术预防用了抗菌药物的总例数，不是所有的一类手术切口或者清洁手术的病人。也就是说，用药的人越少，这个指标就越好。 还有就是清洁手术者，术前0.5 — 2个小时内给药的百分率，这是我们另外一个指标。也就是说，要求我们要百分之百的在0.5 — 2个小时内来给药。这个就是清洁手术前0.5 — 2个小时给药例数，除以同时进行清洁手术的总例数。同时这个清洁总例数就是指预防用抗菌药物的例数，不包括清洁手术不预防用抗菌药物者。我们都知道，那个手术给药的时间是要0.5 — 2个小时内静脉滴注给抗菌药物来预防切口的感染。 1类手术预防用抗菌药物的时机。我们一般要求是0.5 — 2ml，像头孢类的抗菌药物和青霉素类的药物，都是要在30分钟，因为这些药物它的刺激性小一些，在麻醉诱导的30分钟给药。比如说，像我们要手术预防用万古霉素或者喹诺酮类的药物、阿奇霉素的时候，可以在2个小时左右就开始给药，因为这些药物有的是有很多严重的刺激作用，还有一个就是说像万古霉素它有一些不良反应。所以这些药物在手术前2小时给药。还有的1类手术切口预防用药要短程用药，通常手术结束后就不要再用了。如果手术时间超过3个小时的时候，患者有一些高危的因素，预防用药的时间可以延长到手术结束后，但不可以超过手术结束后24小时。那还有一个，就是如果手术时间超过3个小时的话，我们要追加用药物的半衰期，如果在1 — 2个小时内要追加一剂。 还有一个就是1型切口预防用抗菌药物选择静脉滴注的方式，溶媒的体积，理论上原则是要≤100ml，但是大家特别要注射像喹诺酮类的药，还有我们的这个万古霉素，我们的溶媒是不能小于100ml。所以对于这些特殊药品，我们对这个溶媒的选择要根据药品说明书的规定来制定。还有就是刚才说到有效的时间应覆盖整个手术过程，手术时间超过3个小时的时候，我们要追加1剂，必要的时候，比如说手术十几个小时，一些大的手术，肿瘤全切的手术，牵涉到很多其他情况的时候，我们要预防用抗菌药物。 我们这节课的内容就讲到这里，谢谢大家！     PAGE 1