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江西省工伤职工停工留薪期确认通知
书
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姓名: 性别: 身份证号码:
单位:
伤害部位:
根据《江西省工伤职工停工留薪期分类目录》与工伤医疗机构诊断证明,经确认, 同志停工留薪期为 个月(自 年 月 日至 年 月 日)。
若你认为伤情尚未稳定或未痊愈,不能恢复工作,需要延长停工留薪期的,请在期满前向我单位提出书面申请,经我单位同意后,可延长停工留薪期。若你未在期满前向我单位提出延长停工留薪期书面申请的,停工留薪期终止。
(单位盖章)
年 月 日
此通知一式两份,用人单位、工伤职工各一份