1以病人为中心的健康照顾

null以个人为中心的健康照顾 武汉大学公共卫生学院 孙 静以个人为中心的健康照顾 武汉大学公共卫生学院 孙 静要点内容要点内容病人与疾病：两个不同的关注中心 以个人为中心的健康照顾 健康信念与医患交流病人与疾病： 两个不同的关注中心病人与疾病： 两个不同的关注中心要点要点一、医师的关注中心 二、生物医学模式——以疾病为中心 三、生物－心理－社会医学模式——以人为中心案 例 一 案 例 一 性别 男性,50岁。 现病史 糖尿病5年，一直在一家大医院门诊治疗。数种口服降糖药物合用，已用至最大剂量，血糖控制仍不理想。 专科医师 建议改用胰岛素治疗。 患者 不愿接受，且极不高兴。 结局：出现焦虑和抑郁情绪，血糖控制更不理想。案 例 一 案 例 一 全科医师 同意专科医师 意见 文理分科指导河道管理范围浙江建筑工程概算定额教材专家评审意见党员教师互相批评意见 ，认为应当使用胰岛素。 同时鼓励患者讲诉糖尿病对他生活、工作和心理方面的影响。 鼓励患者讲诉对胰岛素治疗的看法。 向患者耐心 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 他的病情以及使用胰岛素的利弊及其对患者生活和工作可能产生的影响。 最后选择白天服药，睡前皮下注射中效胰岛素的 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 。 患者 消除了对自己病情和胰岛素治疗的消极观念，并与医师商讨了胰岛素治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 。 结局：患者血糖得到较好控制，恢复了自信。案 例 一 分析案 例 一 分析专科医师：只注重患者的血糖控制，而忽略了患者本人的思想、观念等情况，导致治疗失败。 全科医师：除了患者的血糖外，还关注患者的经历、意愿、心理和社会环境等因素；客观分析利弊；让患者参与治疗的决策和方案的选择；因而治疗获得成功。一、医师的关注中心一、医师的关注中心案例分析的结论 疾病和病人是两个完全不同而又密切相关的概念，是医师责任的两个中心范畴。 病人是疾病的载体，但病人不仅仅是疾病的载体，病人除了有疾病的生物学特征外，还具有人的心理和社会学特征。 因此，医生的关注中心，不应仅仅为疾病，更应为病人。传统的生物医学模式——以疾病为中心传统的生物医学模式——以疾病为中心生物医学模式：文艺复兴时代发展起来的把人作为生物体进行解剖分析，力图寻求每一种疾病特定的生理病理变化，研究相应的生物学治疗方法。 疾病是生物医学模式的关注中心。生物医学模式的优越性表现在： 生物医学模式的优越性表现在： 1 以生物科学为基础，具有客观性和科学性。 2 理论和方法简单、直观，易于掌握。 3 资料如实验室检查，活体和尸体检查结果可 以得到科学方法的确认。 4 可使医师治愈许多原来是致命的疾病，并控 制许多尚不能治愈的疾患。 生物医学模式的缺陷：生物医学模式的缺陷：1 以疾病为中心，忽视了病人的需求。 2 医患关系疏远、病人依从性降低。 3 医师思维的局限和封闭。 三、新兴的 生物－心理－社会医学模式 ——以人为中心三、新兴的 生物－心理－社会医学模式 ——以人为中心（一）生物－心理－社会医学模式是人类发展的必然趋势（一）生物－心理－社会医学模式是人类发展的必然趋势 19世纪以来，随着预防医学、流行病学、心理学、医学哲学和医学社会学等研究领域的发展，导致了新的医学模式：生物－心理－社会医学模式的产生。 必须把人作为包括自然环境和社会环境在内的生态系统的组成部分，从生物的、心理的和社会的水平来综合考察人类的健康和疾病，并采取综合的措施来防治疾病，增进人类健康。（二）病人的宏观和微观世界（二）病人的宏观和微观世界宏观世界（magnificent world）：包括了人与家庭、社区、文化、社会、国家和生态环境之间的关系，是属于心理学、社会学、经济学、伦理学和人类学的范畴、是复杂的、难以量化的世界。 微观世界（microcosmic world）：包括了人与其机体的系统、器官、组织、细胞和生物大分子的关系，是属于生命科学的范畴，常常可以精确量化。 （二）病人的宏观和微观世界 （二）病人的宏观和微观世界 人存在于自然环境和社会环境所组成的生态系统中，处于宏观世界和微观世界的焦点。 人的生命是一个开放系统，通过与周围环境（宏观世界）的相互作用，以及系统内部（微观世界）的调控能力解决健康状况。（二）病人的宏观和微观世界 （二）病人的宏观和微观世界 医学除了要关注疾病这一生物科学领域所研究的微观世界，还要关注人文社会科学等领域所研究的人的宏观世界。 病人是既具有疾病特征（微观世界），又具有社会文化背景（宏观世界）的个体。 医学和作为医学研究者与实施者的医师应当以病人为中心。null 宏观世界 微观世界       生环 社国 社文 家经 个 系 器 组 细 分 态境 会家 区化 庭历 人 统 官 织 胞 子   病人背景 疾病定位   人 社 心 解 微 生 生 类 会 理…… 剖 生 理 物…… 学 学 学 学 物 学 学 学   生物医学模式（以疾病为中心）     生物心理社会医学模式（以人为中心） （三）以病人为中心模式的基本点 ——进入病人的世界 （三）以病人为中心模式的基本点 ——进入病人的世界 传统观念：医师将病人的疾患拿到医师自己的世界中来，以医师自己的病理学参照框架去解释病理的疾患。 以疾病为中心的模式：将疾病与病人脱离，以是否有生物学的疾病来评价与病人有关的健康问题以及问题是否严重。（三）以病人为中心模式的基本点 ——进入病人的世界 （三）以病人为中心模式的基本点 ——进入病人的世界 以病人为中心的模式：其基本点是医师要进入病人的世界，并用病人的眼光来看待其疾患。 生物－心理－社会医学模式以问题为导向，病人的需求和期望与生理疾病同等重要，同时强调病人的自主性。 全科医师不应是旁观者或指挥者，而应作为与病人处在平等地位的医患互动公式中的一部分而发挥自身的作用。（四）全科医师的“病人”范畴（四）全科医师的“病人”范畴1 “疾病”、“疾患”和“患病”的不同概念 disease译为“疾病”，是医学术语，指可以判明的人体生物学上异常情况，可以从体格检查、化验或其他特殊检查加以确定。 illness译为“疾患”（有病的感觉），指一个人的自我感觉和判断，认为自己有病，可能确实有病，也可能仅仅是一种心理或社会方面的失调。 sickness译为“患病”，指一种社会地位，即他人（社会）知道此人现出于不健康状态。 这三种情况可以单独、同时或交替存在。两种医学模式的区别两种医学模式的区别生物医学模式仅仅强调了疾病的地位，忽视了病患和患病两种情况。 生物－心理－社会医学模式则强调对这三种情况同等对待。 全科医师应具有立体的或全方位的思维方式，并将这种思维方式与病人的三种需求联系在一起。只有这样，才能胜任自己的工作而赢得服务对象的满意。图2null dieaase（疾病：生物学异常） 病人 illness（病患：有病的感觉） sickness（患病：社会承认） （三者可单独、同时、交替存在） 就 医 科 学 目 的 与 艺 期 望 术 的 情 感 结 合   显微镜：细胞 disease 医师 肉 眼：人 illness 望远镜：社会背景 sickness     图6－2 病人的需求和医师的眼光 全科医师的责任和面临的挑战全科医师的责任和面临的挑战⑴ 全科医师必须与服务对象建立起互动式的医患关系， 提供人格化的服务或人格化的照顾（personalized）。 ⑵ 全科医师要熟悉服务人群的生活习惯、环境、经济、社会等人文因素，有助于全科医师有的放矢地工作。 ⑶ 全科医师要有群体观念，其实践应着眼于人群，而不仅仅是病人个体。 ⑷ 全科医师要具有预防观念和卫生经济学观念，通过预防疾病和杜绝浪费，使有限的卫生资源得到合理的使用。全科医师必须根据服务对象的不同需要提供预防、保健、医疗、康复等服务全科医师必须根据服务对象的不同需要提供预防、保健、医疗、康复等服务①无疾病时（易感期）：提供预防保健，防止疾病的发生。（一级预防） ②疾病早期，疾病尚未分化时（临床早期）：医师应具有较有的警觉性，能识别问题，早查早治，提供适当干预措施，逆转健康向疾病发展的进程。（二级预防） ③疾病确诊时（临床期）：减少并发症和后遗症，避免残障，提供康复和善终服务。（三级预防）以病人为中心的健康照顾 以病人为中心的健康照顾 null基本原则 全科医师应诊中的四项主要任务 全科医疗的问诊方式 要 点以个人为中心照顾的基本原则 一、既关注病人也关注疾病 二、了解并调整病人的角色和行为 三、提供个体化的整体服务 四、尊重病人的权利 五、发展稳定的病人参与式医患关系 六、以病人需求为导向，注重病人安 全，强调服务的健康结局 以个人为中心照顾的基本原则 一、既关注病人也关注疾病 二、了解并调整病人的角色和行为 三、提供个体化的整体服务 四、尊重病人的权利 五、发展稳定的病人参与式医患关系 六、以病人需求为导向，注重病人安 全，强调服务的健康结局 医生的职责转变医生的职责转变从以“疾病”为中心转变为以“病人”为中心null西方的医圣希波克拉底指出： “了解你的病人是什么样的人，比了解他们患了什么病更加重 要。”null性别 男性 主诉 反复头晕、疲劳一月余 现病史 近一月反复感到头晕、疲劳，测血压160/105mmHg，有高血压病史半年多，服药不规则，此人经商十年余，近期生意不好，宁波人，喜咸菜、咸鱼等食物；烟瘾大，吸烟2包/日，母亲有高血压史。 案例二 案例二分析案例二分析存在的问题：反复头晕、疲劳，血压高； 分析原因： 有高血压的家族史，自己也有高血压史半年。 服药不规则； 经商工作繁忙；最近生意不好； 喜食咸菜、咸鱼等； 有吸烟史，吸烟量大； 案例二解决方案案例二解决方案按医嘱正规服药，定期复查； 请家属为其测量血压，督促其服药和复查血压和心肺功能。 告诉患者要多休息，劳逸结合；解决生意不好引起的心情波动，焦虑等心理问题。 改变喜食咸菜、咸鱼的习惯，以清淡饮食为主，多吃新鲜蔬菜和水果； 告知吸烟的弊病，劝其尽量戒烟或减少吸烟量； 适当运动，养成良好的生活方式。 全科医师应诊中的四项主要任务 全科医师应诊中的四项主要任务 1 确认和处理现患问题 2 管理连续性问题 3 适时提供预防性照顾 4 改善患者的就医遵医行为1、确认和处理现患问题1、确认和处理现患问题确认和处理现患问题是全科医师在应诊时主要的核心任务。 以生物－心理－社会医学模式确认现患问题（图3）null现存 生物层面 现存问题的性质 问题   解 分 产生问题的可能心理背景 心理层面 问题对病人的影响 剖 析   就诊 产生问题的可能社会背景 社会层面 原因 病人的看法，顾虑，期望 图6－3 以生物－心理－社会医学模式确认现患问题null了解病人就医背景null1、病人为什么在这个特定的时刻来就诊（1）躯体不适、难以忍受 （2）心理焦虑 （3）早期症状出现null（4）周期性健康检查 （5）随访 （6）就业原因 （7）机会性就医1、病人为什么在这个特定的时刻来就诊null2、病人的期望（1）解除疼痛 （2）了解病情、得到医生指导、建立良好医患关系 （3）需要医生提供其他帮助null3、病人的需要（1）生理需要 （2）安全的需要 （3）归属和爱的需要 （4）自尊的需要 （5）自我实现的需要null4、理解病人的患病体验——强调病人的完整性、自主性null制定处理 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 1.解决病人当务之急 2.解释病情，与病人达成共识 3.与病人协商处理计划细节 4.鼓励病人承担实施的责任动员个人家庭社区等资源求得最佳平衡确认和处理现患问题2、管理连续性问题2、管理连续性问题全科医师不仅要处理现患问题，还应处理好连续性问题如慢性病的长期管理。 要给予病人全面的持续性的照顾。 这种持续性的医疗照顾涵盖人生的各个时期、疾病的各个阶段及各种新或旧、急性或慢性的健康问题。 注意暂时性问题对慢性疾病的影响，如感冒对高血压的影响。 3、适时提供预防性照顾3、适时提供预防性照顾全科医师应当利用每一次的应诊机会针对病人的具体情况给予适当的预防性照顾（preventive care）。 （1）即在病人尚未意识到不健康的生活方式对健康的影响 时，要给予解说与科学指导； （2）在治疗过程中遇到挫折时，要给予支持； （3）在取得进步和成绩时则给予鼓励。 这种预防性照顾包括从计划免疫和健康促进到发病前期乃至发病期的诊断与治疗。只有防患于未然，才能真正给人们以健康。4、改善病人的就医遵医行为4、改善病人的就医遵医行为如果因为某些因素的影响，患者不能遵守医生为其制定的合理治疗方案，则医师及患者对健康的共同期望则成为泡影。 在利用医疗服务的问题上，病人往往存在不适当的甚或病态的行为方式。null启发病人：在什么情况下应该求医； 什么情况下不必就医； 什么时候必须就诊。 教育启发病人何时求医、寻求何种层次及类型的医疗机构、如何加强自我管理，也是全科医师的重要任务。 null确认现患 问题管理连续性 问题预防性照顾改善求医尊 医行为应诊图6－4 全科医师在应诊中的主要任务 二、全科医疗的问诊方式二、全科医疗的问诊方式Stuart和Lieberman在1986年推出了BATHE及SOAP（to BATHE）问诊及记录格式： B（background）――背景，了解病人可能的心理或社会因素 A（affect）――情感，了解病人的情绪状态 T（trouble）――烦恼，了解问题对病人的影响程度 H（handling）――处理，了解病人的自我管理能力 E（empathy）――移情，对病人的不幸表示理解和同情，从而使他感受到医师对他的支持运用SOAP来缓和病人心理、社会压力：运用SOAP来缓和病人心理、社会压力：S（support）――支持，把问题正常化、普通化 O（objectivity）――客观性，医师需要保持适度的职业界限及自控，鼓励病人辨清问题的现实性，了解他们的担忧，并给予他们希望 A（acceptance）――接受，但不予判断，鼓励病人对自身、家人的乐观态度 P（present focus）――关注现在，走好眼前的每一步，不要一味悲叹过去，担心将来null全科医生在临床诊治中注意要点基层医疗中常见的疾患或疾病多属初期未分化、一过性及自限性或慢性疾患。 GPs很难对每个问题都给予确切的诊断，无法、也无必要利用高科技检查或高额医疗费用进行诊断或治疗。 GPs处理临床问题要掌握一些特定的思维方式、策略与技能。nullGPs解决临床问题要点：（1）使用完整、正确，以问题为向导的病史记录 （2）分析病人的“三维”资料、推测其致病因素 （3）评价病人的个性，尽可能达到 求医目的和期望nullGPs解决临床问题要点：（4）把握常见、早期、无特异的症状，注意严重或罕见疾病的可能性null（5）对于复杂的问题，优先采用有效、花费低而非创伤性的检验方法 （6）转诊：强调双向 （7）积累：实践中积累经验；参加必要的继续教育GPs解决临床问题要点：null全科医生的作用null1、生物医学模式下医生的作用（1）诊断疾病 （2）治疗疾病 （3）提供一些预防指导null2、以病人为中心的临床服务模式下全科医生的作用（1）运用系统整体论方法，对病人作生物、心理、社会的综合评价，尊重病人的价值观，达到病人自己的目标。null案例：一位29岁的白领妇女，主诉为疲劳，有甲状腺机能减退的病史，她的医生曾建议减少服用甲状腺的次数（1次/日→1次/2日）。从此病人感觉越来越疲劳，她怀疑是否因为药吃得太少了。 她的健康目标是在1-2月内感觉更振作一些null全科医生同意疲劳可能是因为药物剂量不足所致，建议： （1）增加甲状腺素服用剂量，服6天停一天或检查出来之前什么药都不吃 病人选择前一个方案，并答应6周后复诊案例：null医生感觉到病人可能另有原因引起疲劳，后了解到她与丈夫不和，闹离婚，和女儿搬到姐姐家去住，后又感到不受姐姐欢迎，因为没有工作，无法支持自己，而丈夫不愿在离婚之前向女儿提供生活费，感到绝望。案例：null 在了解病人的重要生活事件及抑郁心情之后，医生又建议： （2）转诊去看一位心理专家，以协助她把自己调整到一种新的境界 （3）服用抗抑郁药 病人拒绝服用抗抑郁药，用意转诊案例：null 心理医生对她的抑郁症施行认知-行为疗法。实验结果出来后，显示有轻度甲减，医生通知病人并劝她继续目前的甲状腺素疗法。案例：null六周后复查，病人的情绪明显改善，物理检查未发现“甲低”指征，实验室检查表明甲状腺功能正常 病人对其转诊效果十分肯定，要求继续案例：null“病人为中心”的临床诊疗模式新型医患关系——医患互动（见下图）其中: （1）为旧模式固有的 （2）（3）为新模式补充的null病人陈述其健康问题医生了解两类同等重要的事项医生的事项： 病史 查体 实验室检查 ↓ 鉴别诊断病人的事项： 期望 情感 恐惧、担忧 ↓ 了解病患体验整体评价与干预计划 ↑↓ 与病人协商（1）（2）（3）null2、以病人为中心的临床服务模式下全科医生的作用（2）症状鉴别 全科医生的特点： 以主诉及临床症状为主轴，把握常见疾病的早期症状，症状未见改善，考虑严重或罕见疾病的可能性，运用时间作判断。null2、以病人为中心的临床服务模式下全科医生的作用（3）对慢性病处理null糖尿病——处理原则1、饮食计划 2、知识教育 3、自我监测 4、体力活动 5、药物治疗 6、防止并发症null2、以病人为中心的临床服务模式下全科医生的作用首选疗效肯定的药物 老药新用 早期用药 合理用药 指导用药 联合用药 新药（4）药物干预null2、以病人为中心的临床服务模式下全科医生的作用（5）树立病人信心，增强自我保护意识null（6）个人健康评价 可通过健康概率的测试 了解目前的健康概率。null（7）个体健康危险因素的评价 根据环境因素、生活行为方式、遗传因素、健康检查等判断健康状况 null（8）社会心理因素健康信念与医患交流健康信念与医患交流要 点要 点一、健康信念模型与就医行为 二、体现以病人为中心的医患交流案例三 案例三 性别 男性 职业 总经理 生活史 吸烟20年，1包/天 检查结果 体重指数>25，血压160/100mmHg，总胆固醇7.0mmol/L，甘油三酯2.5mmol/L，低密度脂蛋白506mmol/L，空腹血糖8.0mmol/L，餐后2h血糖14.0mmol/L。医生的诊断医生的诊断糖尿病 高血压 血脂异常 肥胖 结论：患者有病，而且非常严重，需要立即用药和改变不良的生活习惯患者的健康信念患者的健康信念吃得下 睡得着 能工作 没有口渴、多尿、消瘦、乏力等情况 结论：没有病下面是医生与病人的对话：下面是医生与病人的对话：医师：体检结果出来了，你既有高血压、糖尿病、又有高血脂、肥胖，应好好治疗。 患者：我没有觉得不舒服，既然查出来有病，那就吃药吧。患者的健康信念患者的健康信念体检之前，他认为自己是一个非常健康的人，等到检查出病，他还认为没有什么关系。 不知道疾病还与自己的行为有关，仅仅认为吃药就可以解决问题。 信念： 没有疾病就是健康，即使有病，没有任何症状也是比较健康的。 治病靠吃药，不需要改变自己的行为。下面是医生与病人的对话：下面是医生与病人的对话：医师：药物治疗是必要的，但你更重要的是需要改变一下你的生活方式。要多活动，控制饮食，菜不要吃得太咸，要戒烟，生活起居要正常。 患者：这个比较困难，我出门都乘汽车，工作很紧张，没有时间锻炼身体。我做这个工作，应酬是免不了的，戒烟、戒酒更不可能，每天晚上都要搞到深更半夜才能睡觉……，我是身不由己。患者的健康信念患者的健康信念戒烟、少应酬违背传统习惯、破坏人际交往； 改变这些行为影响了我的工作，破坏了我在家中的地位。 医师根本不了解我的情况，改变这些行为很难而且不值得。 结局：不遵守医师的治疗方案医生的对策医生的对策医师：我很理解你的处境和心情，你是否能把应酬放在中午，吸烟量减少一半，晚餐后步行半小时，吃得淡一些，再给你一些药物服用。好吧，让我计算一下你的食谱……医师的对策医师的对策对患者表示理解和同情 先照顾患者的主观需求，为他设计了量身定造的治疗方案。 一旦患者从此治疗方案受益后，遵医瞩性增强，可以再调整治疗方案 尊重患者的意见，通过协商，制订医患双方共同能接受的健康目标 这个案例引出这样一个问题：全科医师不仅要诊断病人所患疾病，还要了解病人的健康信念，就医行为（medical help-seeking behavior）和遵医嘱性。 这个案例引出这样一个问题：全科医师不仅要诊断病人所患疾病，还要了解病人的健康信念，就医行为（medical help-seeking behavior）和遵医嘱性。 由Rosenstock和Becker设计的健康信念模型（health belief model）是目前普遍用来解释健康人群寻求避免患病方式的社会心理学方法，它主要涉及就医、遵守医嘱行为的必要性及可能性。 健康信念模型（图5）null图5 健 康 信 念 模 型 修正因素 人口学因素（年龄、性别、种族等） 社会心理学因素（人格、社会阶层、 同辈/参考群体的压力） 结构因素（有关疾病的知识、以前与 疾病接触的经验等）行动的可能性 预防保健行动 带来的利益 减去 采取预防保健 行动遇到的障碍个体 对某疾病的易感性 认知 某疾病的严重性受到某疾 病的威胁采取相应的预防保健 行动的可能性他人行动的提示 媒体的宣传 他人的建议 医师的提醒 亲友的疾病二 体现以病人为中心的医患交流二 体现以病人为中心的医患交流医患交流是建立良好医患关系的重要手段。 全科医疗中的医患关系建立在良好的专业知识、较强的专业能力，系统的社会学和心理学知识、娴熟的人际关系沟通技巧的基础上。 更要视患者为合作的伙伴，将病人服从于医师的上下级式的医患关系改变为平等的共同参与式的关系。 实现以人为中心的健康照顾医患交流的技巧医患交流的技巧1 倾听 细心倾听患者的诉说与抱怨，是语言交流的前提。 2 开放式的叙述 交谈是医师与病人的相互讨论，而不单单是医师对病人的指导。 3 坐姿与形体 医生倾听病人诉说时，应认真注视对方，让病人感到医生对他的尊重与重视。90度，距离75-100cm。根据情况调整。 4 注意感情的交流 在以人为中心的健康照顾中，感情的融合是十分重要的。“拉家常”式的交流。要点总结要点总结病人与疾病：两个不同的关注中心 以人为中心的病人照顾 健康信念与医患交流