·临床经验笔谈 ·
迟发性运动障碍 ( TD )的再认识
颜文伟
有一位病人在服用齐拉西酮后 ,出现手指不自主扭动的
现象 ,去问当地一位精神科主任 ,他居然回答说 ,“不是 TD;
TD的表现是嘴唇的扭动 ”。有一次 ,我问一位年轻医生 ,
“锥体细胞是什么 ?”他回答不出。所以我想 ,应该在这里重
新讲一讲这些基本问题。
锥体细胞是位于大脑皮层运动区的、负责发动骨骼肌运
动的神经细胞 ,个儿比较大 ,连细胞、带上它众多的树状突
( dendrites) ,样子就像“雪松 ”,顶端小、底盘大 ,呈锥体状 ,故
名。它们的轴索 ( axon) ,就组合成运动神经 ,交叉到对侧 ,作
为脊髓的主要部分 (锥体束 )支配全身骨骼肌肉 ;称为“锥体
系统 ”。我们如果想要弯曲自己的右手肘关节 ,就要由左侧
大脑皮层运动区的锥体细胞发出命令 ,指示右上臂的肱二头
肌收缩。但是 ,与此同时 ,必须有锥体外系统的配合。所谓
“锥体外系统 ”,位在大脑较深处的“黒质 - 纹状体 ”。由它
发出命令 ,让肱三头肌放松 ;否则肘关节便无法活动 ,手臂就
显得僵硬。在锥体外系统的神经细胞之间 ,信息是靠多巴胺
神经递质 (与乙酰胆碱神经递质协调配合 )传递的。在服用
抗精神病药后 ,多巴胺受体被阻断 ,信息难以下传 ,精神症状
就此好转 ;但锥体外系统的信息也难下传 ,就出现了锥体外
系不良反应。
抗精神病药引起的锥体外系不良反应 ( extrapyram idal
symp tom s, EPS) ,一般有以下 3种表现。
1. 急性肌张力障碍 ( acute dystonia) 患者在服用抗精神
病药后不久 ,突然出现全身肌肉的肌张力障碍 ,表现为扭转
痉挛 (全身向一侧扭转 )、角弓反张 (全身向后反仰 )、动眼危
象 (两眼向上翻 )和斜颈等等。常见于肌注抗精神病药 (如
氟哌啶醇或齐拉西酮 )后。患者感到十分痛苦 ,家属十分紧
张 ,只要肌注东莨菪碱 ,便能立即好转。 [但是 ,为什么肌注
东莨菪碱就能好转 ? 至今还原理不明 ,可以说 ,还是一个谜。
同样是肌张力障碍 ,迟发的 TD,肌注东莨菪碱就没有任何效
果 ,为什么 ? 不知道。]
2. 静坐不能 ( akathasia) 患者在服用抗精神病药后 ,有
的会出现心烦意乱、心神不定、坐立不安等情况。有时 ,患者
会诉述 ,似乎有“蚂蚁 ”在身体里“爬 ”那样难受 ;有的说是 ,
心脏或骨头“发痒 ”。有些医生还会把它们误认为是躯体幻
觉。在发生静坐不能时 ,应用苯海索或普萘洛尔 ,就可以立
即好转。
3.类帕金森症 (parkinsonian syndrome) 患者在服用抗精
神病药后 ,有可能出现像帕金森症那样的症状表现 ,或可称
为药源性帕金森症。主要表现有三 :
(1)运动不能 ( akinesia) 患者在服用抗精神病药后 ,出
现“想动、却动不了 ”的情况 ,往往因此呆坐一旁 ,出现“什么
事情也不做 ”的局面 ;脸面毫无表情 ,似乎戴了个面具一样。
一般都被家属误认为“懒 ”、“抑郁 ”。有些医生护士也会把
它们当作“阴性症状 ”,为此增加药量 ,结果反而更加严重。
这种情况在服用利培酮时很常见 ,但往往都被忽视。
(2)肌张力增加 ( hypertonia) 在给患者检查关节活动
时 ,检查者会感到阻力 ,可称为“肌强直 ”;有时 ,关节活动会
表现为咬合得不好的齿轮那样 ,被称为“齿轮样强直 ”。
(3)静止性震颤 ( static tremor) 在这里 ,先对震颤稍作一
些说明。震颤 ( tremor) ,一般可以分为 3类 : ①姿势性震颤 ,
让肢体维持一定姿势时 ,出现细小、快速的震颤。检查者可
让患者手臂向前平伸 ,手指分开 ,就会出现以中指为轴心的
震颤动作。如果在他的手上平铺一张纸 ,可以比较清楚地看
到纸边出现“放大 ”了的震颤。常见于甲亢或服用碳酸锂之
后。②意向性震颤 ,在用手或手指进行有目的的动作时 ,会
出现细小的震颤 ,往往每秒 8 ~ 12次。常见于老年人 ,俗称
为“哆哆嗦嗦 ”。③静止性震颤 ,在不做自主动作或自己不
注意时 ,肢体或其他部位出现频率较慢 (每秒 4 ~ 8次 )、振
幅较大的震颤 ;一旦加以注意 ,便见减轻或消失。抗精神病
药引起的类帕金森症的震颤 ,就是这种情况。
此外类帕金森症还有前冲样的步态、吞咽困难等等。
实际上 ,还有第 4种锥体外系不良反应 ,就是迟发性运
动障碍 [ tardive dyskinesia, TD,还包括迟发性肌张力障碍
( tardive dystonia, TD t) ]。如今 ,往往把它另提出来、与锥体
外系不良反应并列 ,因为它们的表现与 EPS不同、病因不
同、治疗也不相同。
所谓“迟发性 ”,就是说 ,并非发生于刚刚开始应用抗精
神病药的时候 ,而是发生在用药较久以后。从症状表现看 ,
迟发性运动障碍和震颤 ,都是“不自主运动 ”。
不自主运动 ( involuntary movements) ,亦称“不随意运
动 ”,是指病人意识清楚时却不能自行控制的骨骼肌动作。
临床常见属于锥体系统的 ,如 :肌束颤动、肌纤维颤搐、痉挛、
抽搐、肌阵挛等 ;属于锥体外系统的 ,如 :震颤、舞蹈样动作、
手足徐动、扭转痉挛、投掷运动等。属于锥体系统的 ,通常见
于神经病变或癫痫 ,不在我们今天讨论的范围。
作者单位 :上海交通大学医学院附属精神卫生中心 200030。电子信箱 yanww_2005@yahoo. com. cn
·85· Shanghai A rchives of Psychiatry, 2010, Vol. 22, No. 1
所有属于锥体外系统的不自主运动的特点是 : ①“不随
意 ”,也就是不受意志支配 ; ②在受到注意或在进行自主动
作时 ,会减轻或消失 ; ③睡眠时消失。前面提到的静止性震
颤就是如此 ,在不注意时会表现得比较严重。我常常提醒护
士 ,在精神病人吃饭时 ,不要和他们讲什么问题 ,否则他们会
不注意自己端着的饭碗 ,就有可能发生静止性震颤 ,以至泼
翻了饭菜。
震颤是反复的、有规则的、节律性的不自主运动。震颤
不是迟发性运动障碍的表现。可以这么说 ,除了震颤之外的
不自主运动 ,都可能是迟发性运动障碍的症状表现。按种类
分 ,有 : ①扭转痉挛 是指颈、躯干或肢体近端大关节的缓慢
的、扭转性的不自主动作。②角弓反张 指躯干呈现背屈性
(向后 )痉挛。③斜颈 指头颈不规则地、不自主地向一侧扭
转。④手足徐动 (指划样动作 ) 指肢体远端小关节的、缓慢
的、不规则的蠕动。⑤舞蹈样运动 指肢体近端大关节的 ,快
速、不规则、无目的的不自主运动 ,有点像舞蹈那样。⑥投掷
运动 比舞蹈样运动的幅度更大 ,像投掷手榴弹那样。从表现
的部位看 ,可能涉及肢体、头、面、舌等肌肉 ,往往是综合了以
上各种运动性质而表现出来。
实际上 ,运动障碍 ( dyskinesia)本来是神经系统病理变化
的症状表现 ,应该属于神经科的范畴 ;由于抗精神病药的应
用 ,才与我们精神科挂了钩。说个趣事。夏老还在世时 ,有
一次我看到他的嘴像在嚼什么东西 ,心想“夏老也挺时髦 ,还
吃口香糖呢 ”。不一会儿 ,他讲话了 ,并没有口香糖么 ! 实际
上 ,这是相当多老年人具有的“自发性运动障碍 ”:咀嚼样动
作、舌头舔牙齿、嘟嘴、噘嘴。据说有人统计 ,多达 19% ! 至
于迟发性运动障碍 ,那是抗精神病药引起的 ,其早期表现就
与之类似 ,称为“口 - 唇 - 舌三联征 ”。有的人 ,在这方面并
不明显 ,却表现为手指扭动 (手足徐动 )或手臂挥动 (舞蹈样
动作 )。有个女青年 ,应用利培酮的维持量 ,每天 1mg。3年
后 ,有一天 ,在考试时 ,右手正在写字 ,左手指却向上升起、扭
动。老师还以为她在举手、有什么问题。她这才发现自己出
现了 TD。就这样 ,虽然停了利培酮 ,换用氯氮平 ,迟发性运
动障碍还持续到现在已经十几年 ,仍然没有好转。有的人 ,
综合了“扭动 ”和“舞蹈 ”,表现为脸面的“怪动作 ”;以前不了
解 ,有人就在书上把它描述为精神分裂症的症状 :“装相
(mannerism) ”。记得那是 20世纪 70年代 ,我们医院里有一
个慢性精神分裂症病人 ,病情缓解得还好 ,可以在医院内自
由活动 ,但是头颈严重后仰 ,走路时必须自己用手把头往前
弯 ,否则看不到前面。我们还以为这是慢性病人的表现。现
在回想起来 ,这是我们给他长期服用抗精神病药的后果 ———
TD。另一个女病人 ,脸面和手指都有不规则的扭动 ,上级医
生还示教说 ,“这是慢性精神分裂症的表现 ”。这个慢性病人
早已不吃抗精神病药了 ,所以大家都没有考虑把她的表现与
药物挂钩。实际上她也正是 TD患者 ,停了药也好不了 !
大概是 1985年 ,美国国立精神卫生研究所 (N IMH)与我
们合作调查我院住院病人的 TD患病率 ,由我与另一位医生
负责。美国来的那位 Gao医生是毕业刚 4年、一直在实验室
工作、没有多少临床经验的医生。他把典型的静止性震颤都
看作 TD,我与他有了争论 ,结果只得请夏老一个个病例进行
复核。我们调查的结果是 9% ~ 10%的患病率。当时 ,我们
没有给患者停药 ,患病率可能低了一些 ,因为抗精神病药有
可能会掩盖 TD症状。据说 ,后来北京某医院分期分批给病
人停药 2周以上 ,然后调查 TD,发现患病率竟高达 50% ! 夏
老就此告诉我们一件往事 :刚有氯丙嗪的时候 ,把氯丙嗪等
可以治疗精神分裂症的药品称为 major tranquilizer,就是夏老
定的中文名称“强镇定剂 ”;把现在称为抗焦虑药的苯二氮卓艹
类药等称为 m inor tranquilizer“弱镇定剂 ”。这种叫法 ,有很大
问题。两种药 ,似乎只是镇定作用强弱之分 ,实际上它们的
药理作用完全不一样。完全不应该把小剂量的“强镇定剂 ”
当作“弱镇定剂 ”或安眠药来应用。氯丙嗪等“强镇定剂 ”有
可能引起 TD,所以美国精神病学会 (APA )建议废除“镇定
剂 ”这个名称 ,并曾经给全美国内外各科医生发了几百万封
信 (当时还没有 email) ,提请注意“不要给那些不是精神分裂
症的患者应用氯丙嗪等抗精神病药 ,以免引起 TD”。TD的
发生 ,与抗精神病药的剂量无关 ,与它用药时间的长短有关。
给精神分裂症患者应用抗精神病药 ,出现了 TD,那是偶然意
外 ,如能及早停药 ,或许可以好转 ;如果实在不能好转 ,也没
有办法。但是 ,如果给那些不是精神分裂症的患者应用抗精
神病药 ,出现了 TD,那就是罪过 ! 当年受过夏老教诲的我们
这一代精神科医生 ,对于这一点都很重视 ,都不随便乱用抗
精神病药 ,从来不把它们当作安眠药来应用。
但是 ,近年来 ,我发现某些精神科医生不知道或不重视
这个问题。有一个药 ,叫“黛力新 ”,如今在内外科、神经科 ,
用得很普遍 ,据说可以治疗神经症、抑郁症。这是把一种与
氯丙嗪同样年龄的老抗精神病药三氟噻吨、加上一种三环抗
抑郁药四甲蒽丙胺的“混合品 ”。美国食品与药品管理局
( FDA)认为它是不合理处方 ,至今不同意上市 ;特别是 ,认为
它的应用违反了前述“不要给那些不是精神分裂症的患者应
用氯丙嗪等抗精神病药 ,以免引起 TD”的原则。事实证明 ,
国内已经有了 3例“黛力新 ”引发的 TD。我看到的 1例是在
某医学院心理科用“黛力新 ”治疗焦虑症 3年之久 ,出现了斜
颈和角弓反张 ,还不认识 ,说要再加大剂量。她到我院门诊 ,
请我院一位中医副院长诊治 ,才转到我处。那时候已经到了
全身扭动、无法独自行走的地步。看来 ,这个老问题必须提
请大家重视了。
按目前能够检索到的资料显示 ,仅氯氮平没有明确的
TD报道 ;奥氮平致 TD较少 ,全球只有 4例报道。较多报道
的是利培酮、氟哌啶醇和齐拉西酮。看来 ,出现 TD后 ,只可
采用氯氮平或奥氮平作为维持用药了。
在本文即将刊出前数月 ,门诊来了 2例患者。一例是精
神分裂症 ,正在服用喹硫平 ,出现了反复抬眉、嘴唇扭动。去
某省最大精神病院、找最权威的老主任诊治 ,居然认为没有
问题 ,说是“太紧张焦虑了 ”。实际上该教授没有认识到 ,这
·95·上海精神医学 2010年第 22卷第 1期
正是 TD。我让他立即停用喹硫平 ,换用奥氮平 5 mg维持。1
个月后复诊 ,已见明显好转 ,只剩下难得几次不自觉的抬眉
动作。家属为此感慨不已。另一例是服用利培酮已多年的
成年精神分裂症患者 ,半年前来我院门诊 ,一位高年资医生
在门诊记录中写着“两手小动作很多 ”,未予重视。实际上这
是 TD,及至半年后来我门诊时 ,不但双手扭动明显 ,而且已
经发展到全身众多关节 ,连讲话也受到影响。即使让他立即
停药 ,已经太晚 , 1个月后毫无好转趋势。
再重复一遍 :除了精神分裂症之外 ,提请大家不要随便
把抗精神病药 (不论第一代还是第二代 )当作镇静剂或安眠
药 ,应用于那些不是精神分裂症的病人 (包括抑郁症或焦虑
症病人 ) ,以免产生迟发性运动障碍 ( TD )。因为从目前的医
学水平看来 ,迟发性运动障碍没有很好的治疗方法 ,往往延
续终身。用夏老的话来说 :“那是罪过 ”!
(收稿日期 : 2009 - 06 - 30)
(本文编辑 :张红霞 )
(上接第 36页 )
申请和评审
流程
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①论文评审委员会由中华医学会精神病学分会常委会
成员组成。②每年 3月启动当年评选活动 ,并于国内相关
报刊、杂志和中华精神卫生网公布项目启动消息。③申请
截止日期为每年 5月 31日 ,由文章作者个人申报。申请日
期以外提交的论文不参加评选。④申请者需至中华精神卫
生网下载电子版申请表格 ,填写后将申请表格附论文全文以
及全年发表的其他文章题录 ,发至电子邮箱 : servier_fund@
163. com,注明“优秀论文申请 ”,申请者以收到主办方回复
邮件为确认申报成功。⑤优秀论文申请书由论文评审委员
会受理 ,评审委员秘书进行初筛 ,确认 30篇入围论文。⑥
入围论文由评审委员会经过无记名评分方式选出 6篇获奖
文章。⑦为鼓励全国精神科医师广泛参与 ,同一课题组每
年只限一篇文章获奖 ,以最高分文章为准 ,其他名次依次顺
延。
评审的有效性
论文两轮评审均需由三分之二的常委会成员参与评选 ,
以现场评审结果为准。
奖项公布
凡入围的申请者均可获得由中华医学会精神病学分会
颁发的优秀论文证书。一等奖至三等奖获得者将在每年全
国精神科年会上接受由中华医学会精神病学分会及施维雅
公司共同颁发的证书和奖金。评选结果在学会年会及相关
学术期刊和中华精神卫生网公布。
施维雅青年科研基金
施维雅青年科研基金旨在鼓励中青年医师积极展开与
情感障碍相关的临床科研工作。该基金每年颁发一次 ,由中
华医学会精神病学分会组织 ,基金评审委员会对提交的基金
申请书进行评选 ,奖金 (以人民币计 )设置为一等资助 : 1项 ,
金额 10万元 ;二等资助 : 3项 ,每项金额 5万元。
申请人要求
①申请者须为中华人民共和国公民 ,具备精神科医师
资格并从事精神疾病相关的临床工作 ; ②年龄在 45岁以下
(含 45岁 ) ; ③项目申请人所在单位须具有与项目执行相匹
配的研究条件 ; ④同一研究者每年只能申请一项基金。
项目要求
①研究课题须与情感障碍相关 ,课题新颖、试验
设计
领导形象设计圆作业设计ao工艺污水处理厂设计附属工程施工组织设计清扫机器人结构设计
合
理、具有一定的临床指导意义 ; ②该课题可以与研究者本人
参与的国家或地区级项目重叠 ,但本基金鼓励并优先考虑资
助独立创新项目 ; ③临床研究项目周期为一年 ,研究者需在
次年项目评审时向评审委员进行主要研究成果的汇报 ; ④
获得基金但未能按时提交
总结
初级经济法重点总结下载党员个人总结TXt高中句型全总结.doc高中句型全总结.doc理论力学知识点总结pdf
或不能达到审评
标准
excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载
的项目
负责人将不再给予此项基金的资助 ; ⑤鼓励并优先考虑多
中心 ,多地区合作 ; ⑥不资助其他企业资助的课题 ; ⑦同一
课题组每年只能申报一个项目。
申请和评审流程
①评审委员会成员、评选消息发布时间和方式、基金申
请表下载途径、提交的电子邮箱和截止日期与优秀论文奖相
同。②基金申请书由评审委员会受理 ,由评审委员会秘书
负责对基金申请书进行初筛 ,筛选出 20份较好申请书。③
首轮评审为函审 ,将 20份申请书送评审委员会每位成员 ,对
项目设计的科学性、创新性、合理性及临床指导意义等方面
进行评分。结果由评审委员会秘书整理后选择总分前 8位
的项目进入第二轮评审。④第二轮评审由全体评审委员对
函审评出的前 8项申请书进行无记名评分 ,选出 1名一等资
助和 3名二等资助项目。
评审的有效性
论文两轮评审均须由三分之二评审委员参与评选 ,以现
场评审结果为准。
评审结果公布和公示
①获得基金资助的研究者将在每年全国精神科年会接
受由中华医学会精神病学分会和施维雅公司共同授予的研
究基金。获奖名单还将在相关杂志报刊和中华精神卫生网
公布。②获得基金资助项目须在中华精神卫生网及相关报
刊杂志对项目申请书进行公示 ,接受同行监督。
中华医学会精神病学分会
施维雅 (天津 )制药有限公司
2010年 1月
·06· Shanghai A rchives of Psychiatry, 2010, Vol. 22, No. 1