护 理 查 房 记 录
科 别
心内科
日 期
12-12
主持人
责任护士
主查人员
考核人员
患者姓名
钱荣初
床号
13111床
住院号
150935
查房病例
酒精性心肌病
参加人员
查房内容：
护士长：
今天我们针对一例酒精性心肌病患者钱荣初进行
护理
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查房，主要目的是评估该患者目前存在哪些护理问
题
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和观察要点。下面介绍病情并进行评估。
护师：
1、现病史：患者胸闷气急二月，一天来急性加重。主要表现为劳力性呼吸困难，体力活动明显受限，平素仅能从事轻体力活动，伴有咳嗽，咳白色泡沫痰，夜间明显，无畏寒发热及咳黄脓痰，无心前区痛，伴有下肢浮肿，一天来胸闷气急症状加重，夜间不能平卧，频繁咳嗽，无粉红色泡沫痰，无全身大汗等。入院时体温 36.0℃（腋温），脉搏96次/分，呼吸24次/分，血压120/86mmHg，神清，呼吸稍促，半卧位，口唇微绀，颈静脉充盈，两肺满布干湿啰音，心界稍向左扩大，心率96次/分，律齐，双下肢轻度凹陷性水肿。
2、既往史：既往有“胃穿孔手术”史，有“关节炎”病史，长期服药治疗，具体不详，饮酒30余年，每天38度白酒八两至一斤（折合乙醇120-150g/日）。
3、目前一般情况：现患者神志清，精神软，食纳夜眠可，二便正常，无胸闷不适，口唇不绀，双下肢无水肿。查体：体温36.5℃，脉搏65次/分，呼吸18次/分，血压110/70mmHg
4、治疗及用药情况：一级护理，病重，低盐饮食，卧床休息，嘱戒烟酒，持续心电监护，记24小时出入量；快速利尿，减轻心脏前负荷，予呋塞米静注。运用血管扩张剂，予硝酸甘油泵入，减轻心脏前后负荷，降低左室舒张末压力；螺内酯抗RAAS抑制心肌重构，补充维生素B1，美托洛尔抑制交感过度激活，降低心肌耗氧，左卡尼汀营养心肌对症支持治疗。
5、辅助检查：
心电图（2014-12-02）：窦性心律，偶发室早，左室肥大伴劳损，左房负荷过重，
全胸片（2014-12-02）：心影增大，肺水肿改变。
全胸片（2014-12-05）：支气管炎改变，两侧胸膜钙化。
颈动脉彩超：双侧颈总动脉内膜毛糙，局部增厚，右侧达1.2mm，左侧达1.5mm。于左侧颈总动脉分叉部后壁可见一个混合回声斑块,大小约12.7×2.73，形态尚规则。
心超（2014-12-05）：LA 44mm，IVS/LVPW 9/9mm，LVEDD/LVESD 72/62mm，EF 25%，左右心房及左室增大，左室收缩功能减退。
N-端脑钠肽前体测定:3050.00pg/ml；肌钙蛋白+生化+血凝+血常规均大致正常
张晶护士进行床边体检包括：生命体征的测量，口鼻腔检查，心脏听诊，胸腹部检查，呼吸音，肠鸣音，评估皮肤黏膜完整性，仪器使用评估，用药效果评估等。
护理体检示：患者现神志清，精神软，无胸闷气急，口唇不绀，肠鸣音正常，全身皮肤黏膜无出血点，双下肢不肿。 T:36.5℃，P68次/分，R:18次/分 BP:110/70mmhg
护理措施
首优护理诊断/问题：
（一） 心输出量不足：由心功能不全所致
护理措施：1.严密观察病人生命体征·心电图·血氧饱和度变化。
2嘱卧床休息，低盐饮食，强调戒烟酒的重要性，忌浓茶咖啡等.
3.准确记录24小时出入量，维持水电解质平衡。
4.观察药物疗效与毒副作用。如利尿药可引起水电解质平衡紊乱，血管扩张剂可引起血压下降等。
（二） 气体交换受损：与肺水肿有关
护理措施：1.协助病人取有利于呼吸的端坐卧位。
2.根据病人的缺氧程度予适当氧气吸入。一般缺氧1~2L/min，中度缺氧3~4L/min，严重缺氧及肺水肿病人4~6L/min，肺水肿病人用20%~30%酒精湿化氧气吸入。
3.保持病房环境安静舒适，定时通风。
4.指导病人有效呼吸咳嗽，保持呼吸道通畅。
中优护理诊断/问题：(
（一）焦虑:与担心疾病预后有关
护理措施：1.鼓励患者说出焦虑的感觉和其原因针对患者病情及思想活动，做好心理疏导，对因紧张不安影响夜间睡眠的患者预服安定。
2.对病情了解不足是患者恐惧心理的主要因素之一，医护人员应向患者详细介绍戒酒的必要性，使患者充分认识到病情的可治愈性，变被动为主动的接受并配合。
3.同时要介绍医生及护士，加强医患沟通，增加信赖感，良好的医患关系是减轻患者恐惧心理的一个重要因素。
4.护理人员应多与患者及家属交谈，耐心的解答各种问题，认真的听取患者的叙述，了解其生理及心理需求，并尽量予以满足，让患者感到自己被尊重。
（二）知识缺乏：缺乏疾病相关知识
护理措施：1.鼓励病人提问，针对病人存在的错误信息和顾虑给予耐心指导。。
2.告知病人下列知识：疾病的发病机制，治疗措施和护理措施。
3.出现下列不适应告知医护人员（1）头昏、乏力、胸闷、胸痛、
4.病人出院前须知
次优护理诊断/问题：
（一）潜在并发症:心律失常
护理措施：1、给予心电监护，监测病人心律、心率、血压、脉搏、呼吸及心电图改变，并做好记录。
2、嘱病人尽量避免诱发心律失常的因素，如情绪激动、烟酒、浓茶、咖啡等。
3、向病人说明心律失常的临床表现及感受，若出现心悸、胸闷、胸痛、心前区不适等症状，应及时告诉医护人员。
4、遵医嘱应用抗心律失常药物，并观察药物疗效及副作用。
5、备好各种抢救药物和仪器如除颤起搏器，抗心律失常药及复苏药。
（二）潜在并发症:心源性休克
护理措施：1. 做好心理护理，安慰病人，解除紧张及顾虑，必要时遵医嘱给予镇静剂。
2.氧气吸入，改善组织器官缺氧。
3.维持血压，保证重要脏器的供血，静脉输液速度不超过20~30滴/分，以免加重心脏负荷及肺水肿。
4.保持大便通畅
5.密切观察病情变化及时记录并通知医生。
护士长：大家对张晶的护理评估及提出的护理诊断和实施的护理措施有异议和补充吗？
主管护师：我觉得对于首优护理问题应该向病人详细介绍我们的护理措施，以取得病人的积极配合。如强调戒烟酒对治疗疾病的意义，低盐清淡易消化饮食的指导等。
主管护师：心电监护的病人可根据病人的病情调整报警参数，密切关注病情变化。
护师：对于记出入量的病人我们应该做到及时准确的记录。
护士长：讲的很好，大家还有什么补充的吗？
护师：向病人讲解保持大便通畅的重要意义及方法
护师：可向病人讲解心功能分级的活动范围，使病人了解卧床休息的暂时性，从而增强可治愈疾病的信心。
护士长：今天我们讨论了关于酒精性心脏病的护理评估及提出的护理诊断和实施的护理措施，希望我们能运用自身的知识更好的服务于患者，甚至是身边的亲人朋友。
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