可吸收线分层缝合法在颈部食管胃吻合术中的应用

可吸收线分层缝合法在颈部食管胃吻合术中的应用 可吸收线分层缝合法在颈部食管胃吻合术 中的应用 中南大学'学版)2o11 ,36(3) entSouthUnivMedSci).'.,……265 可吸收线分层缝合法在颈部食管胃吻合术中的应用 陈名久,吴显宁,尹邦良,胡建国,喻风雷 (中南大学湘雅二医院心胸外科,长沙410011) [摘要]目的:观察采用可吸收线分层缝合法行食管胃颈部吻合的临床效果,降低食管胃颈部吻合口术 后狭窄的发生率.方法:2008年1月至2010年6月,在中南大学湘雅二医院胸外科接受手术治疗的210例食 管癌切除颈部吻合手术患者,96例采用传统全层间断内翻缝合法,114例采用可吸收线黏膜层与浆肌层分层 缝合法进行胃食管吻合.术后1周,1月,3月行食管造影,在造影片上测量吻合口的左右径及前后径,算出吻 合口面积.同时根据患者进食梗阻情况,评估狭窄程度.结果:2组均无手术死亡病例,无严重肺部并发症和 乳糜胸发生,术后亦无严重食管返流病例.吻合口分层缝合组无吻合17瘘发生,全层内翻缝合组吻合17:7瘘发 生率为2.1%(2/96).术后1周,1月,3月吻合口面积全层内翻缝合组与分层缝合纽比较差异有统计学意义 (P<0.01).全层内翻缝合组与分层缝合组吻合口术后1月,3月轻,中,重度狭窄发生率差异有统计学意义 (P<0.叭).结论:采用可吸收线浆肌层与黏膜层分层缝合较全层内翻缝合能明显降低食管胃颈部吻合口狭 窄的发生率. [关键词]食管癌;食管胃吻合术;狭窄;分层缝合法 DOI:10.3969/j.issn.1672—7347.2011.03.013 Applicationoflaminatedanastomosiswithabsorbablesuturein cervicalesophagogastrostomy CHENMingjiu,WUXianning,YINBangliang,HUJianguo,YUFenglei (DepartmentofCardiothoracicSurgery,SecondXiangyaHospital,CentralSouthUnive~ity, Changsha410011,China) Abstract:0bjectiveToobservetheclinicalresultsoflaminatedanastomosisusingabsorba— blesutureincervicalesophagogastrostomy,andtoreducetheincidenceofcervicalesophagogastric anastomoticstricture.MethodsAretrospectiveanalysiswascarriedouton210patientswhoun- derwentcervicales0phag0gastrostomyaftersubtotalesophagectomyfromJanuary2008toJune2010. Amongthem,96casesweretreatedwithtraditionalfulllayerinterruptedvarussuture(varusgroup) andtheremaining114casesweretreatedwithseromuscu|arlayerandmucosallayerlaminatedanas— tomosiswithabsorbablesuture(1aminatedgroup).Esophagealangiographywasperformedin1 week,1month,and3monthsaftertheoperation.Thediameterofanastomaticstomawasmeasured ontheanteroposteriorandlateralangiographyimagerespectively.Theareaofanastomaticstomawas calculated.Thedegreeofstenosiswasassessedaccordingtothepatients'dysphagiasymptom.Re- suitsTherewasnooperativedeaths,noseriouspulmonarycomplicationsandchylothorax,nosever esophagealrefluxinallpatients.Theratioofcervicalesophagogastricanastomoticleakagew as 2.1%(2/96)inthevarusgroup.Noanastomoticleakageinthelaminatedgroup.Comparedwith thevarusgroup,theareaoftheanastomaticstomainthelaminatedgroupwassignificantlyincreased 收稿日期(Dateofreception)2010—10一O8 作者简介(Biography】陈名久,博士,副教授,主要从事肺癌,食管癌外科l临床研究. 通信作者(Correspondingauthor)陈名久,E-mail:mingjiuchen@yahoo.tom.cn 中南大学(医学版),2011,36(3) inallmeasuredtimepoints(P<0.O1).Theincidenceofobstructioninthelaminatedgroupwas decreasedsignificantly(P<0.O1)in1monthorin3monthsafteroperationcomparedwiththevat— USgroup.ConclusionApplicationofthelaminatedanastomosiswithabsorbablesutureincervical esophagogastrostomycansignificantlyreducetheincidenceofanastomoticstenosis. Keywords:esophagealneoplasms;esophagogastrostomy;stenosis;laminatedanasto— mosis 食管胃颈部吻合是食管癌切除后较为安全的吻 合部位,但吻合口狭窄也是颈部吻合常见的并发症, 并且严重影响患者术后的生活质量.为减少和避免 术后吻合口狭窄,一些学者进行了吻合技术的改进 和创新.中南大学湘雅二医院胸外科从2008年 1月至2010年6月对210例食管癌患者行颈部吻 合,其中吻合口采用传统全层间断内翻缝合96例, 采用可吸收线浆肌层与黏膜层分层缝合114例,现 将结果报道如下. 1资料与方法 1.1临床资料 本组2008年1月至2010年6月行颈部吻合的 210例食管癌患者,其中男性185例,女性25例. 年龄38,84(58.4?18.7)岁.其中食管中段癌132 例,下段癌63例,上段癌15例.肿瘤TNM分期(国 际抗癌联合会1997年标准):I期9例,?A期34 例,?B期68例,?期99例.病理结果:鳞状细胞癌 196例,腺癌14例.食管胃左颈部吻合195例,右颈 部吻合l5例.颈部吻合采用全层内翻缝合96例 (内翻缝合组),采用可吸收线浆肌层与黏膜层分层 缝合114例(分层缝合组).2组患者一般资料比较 见 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 1. 1.2手术方法 1.2.1内翻缝合组 采用静脉复合麻醉,双腔气管插管.中下段食 管癌采用左胸,左颈2切口,中上段食管癌采用右 颈,右胸,上腹正中3切口.左胸或右胸后外切口, 左侧经第6肋间进胸,右侧经第5肋间进胸,颈部胸 锁乳突肌内侧作斜切口.常规游离食管,胃,清扫 食管旁,隆突下及贲门,胃左动脉旁淋巴结,于颈部 进行食管与胃吻合.在胃的"最高点"前壁与食管近 侧断端进行端侧吻合,先用3—0丝线将距食管断端 1.0,1.5cm的后壁肌层与胃底后壁浆肌层作一层 褥式缝合,一般缝3针,将两侧的缝线留作牵引, 在此缝线上方用肠钳钳夹胃底,起防止胃回缩和胃 切缘出血的作用,钳夹不可用力压榨.距第1排缝 线1.0,1.5cm的胃壁作直径约3.0,3.5cm胃壁 圆形切口.切断食管,将食管胃后壁全层用3—0丝 线作间断内翻缝合,边距0.5cm,针距0.3,0.4cm, 线结扎在吻合口内.将胃管及十二指肠营养管送入 胸胃.前壁缝合仍以丝线内翻缝合法完成,但进针 方式是:外一里一里一外,线结扎在管腔外.再用 胃前壁的浆肌层和食管纤维肌层做前壁外层的间断 缝合3—4针,以加固吻合口促进其尽快浆膜化.胃 前壁常规悬吊2针固定于颈部. 表12组食管癌患者的一般资料比较 Tab.1Comparisonofclinicdatabetweenthe2groups 可吸收线分层缝合法在颈部食管胃吻合术中的应用陈名久,等267 1.2.2分层缝合组 将胃提至颈部后,食管后壁肌层与胃底后壁浆 肌层作一层褥式缝合3针,方法同内翻缝合组,在此 缝线上方用肠钳钳夹胃底,剪除胃底小部分组织,形 成直径约3.0,3.5cm胃壁圆形切口,吻合采用浆 肌层与黏膜层分层缝合.距第1排缝线约1.5em 处切开食管后壁肌层,用3—0丝线间断缝合胃壁浆 肌层与食管后壁肌层,两端缝线勿剪断可作牵引,再 切开食管后壁黏膜层,使黏膜层长度大于肌层.胃 与食管后壁黏膜层用爱惜康4—0可吸收线间断缝 合,剪断食管前壁,移去肠钳,将胃管及十二指肠营 养管送入胸胃,继续用可吸收线问断缝合食管胃前 壁的黏膜层,线结在黏膜外.缝合完毕后用3—0丝 线间断缝合食管肌层与胃壁浆肌层,胃前壁与颈部 悬吊固定2针. 1.3术后处理 手术后常规送重症监护病房(intensivecare11一 nit,ICU)进行监护治疗,术后第1天转出ICU.术后 第2天开始经十二指肠营养管行肠内营养,肛门排 气后,术后5,6d拔除胃管.术后7d左右行食管 泛影葡胺造影,证实无吻合口瘘后经口进流质. 1.4评估与随访 术后1月,3月门诊复查,行食管吞钡造影,在造 影正位片上测量吻合口的左右径,侧位片测量吻合 口前后径,将吞咽时吻合口看成近似椭圆形,根据 S=盯XnXbX1/4(S:吻合口面积;口:吻合口左右 径;b:吻合口前后径),计算出吻合口面积.同时询 问患者进食梗阻情况,评估狭窄程度.能进普食者 为正常,进软食有梗阻者为轻度狭窄,进半流质有梗 阻者为中度狭窄,进流质有梗阻者为重度狭窄. 1.5统计学处理 统计分析使用SPSSIO.0软件进行处理;吻合口 面积采用均数?标准差(?S)表示,比较采用两样 本均数比较的t检验,吻合口狭窄发生率情况比较 采用二项分布两样本率比较的M检验;P<0.05认为 有统计学意义. 2结果 2组均无手术死亡病例,无严重肺部并发症和 乳糜胸发生,术后随访亦无严重食管返流症状.分 层缝合组无吻合口瘘发生,全层内翻缝合组吻合口 瘘发生2例(2.1%),均经伤口敞开引流后2周内治 愈.2组患者食管切缘病理检查均无癌残留.术后 1周,1月,3月2组吻合口面积见表2,术后1周,1 月,3月2组吻合口面积比较差异有统计学意义 (P<0.O1).术后1月,术后3月2组狭窄率发生情 况见表3,分层缝合组轻,中度狭窄发生率低于内翻 缝合组,2组比较差异有统计学意义(P<0.O1),分 层缝合组无重度狭窄的患者. 表2分层缝合组与内翻缝合组术后造影吻合口面积 比较(-4-s,mm) Tab.2Comparisonoftheareaofanastomaticstomabe- tweenthe2groups(x?S,mm) 与内翻缝合组比较,t>5.76,$$P<0.Ol. 表3分层缝合组与内翻缝合组术后1月,3月狭窄发生 率情况比较(x?,%) Tab.3Comparisonoftheincidenceofobstructionbe- tweenthe2groups(x?S,mm) 术后1月 分组病例数—— 术后3月 轻中重轻中重 与内翻缝合组比较,">2.85,P<0.01. 3讨论 食管胃吻合口狭窄是影响患者术后生活质量的 重要因素,吻合口狭窄不但引起吞咽困难,也给患者 带来精神负担,探讨如何减少或预防吻合口狭窄的 发生具有重要意义.术后吻合口出现狭窄的原因 有:1)吻合口瘢痕狭窄,与吻合口的炎症,黏膜对合 不良导致肉芽增生,返流性食管炎导致瘢痕性狭窄 有关.这是吻合口狭窄的最主要原因.这类吻合口 狭窄的特点是狭窄发生在吻合口的同一平面,为环 形瘢痕狭窄,吻合口直径均在10mill以下,严重者吻 合口直径只有3,5mill.虽然吻合口扩张或放置支 架能不同程度缓解患者梗阻症状,但均会给患者带 来痛苦和治疗费用的增加.2)吻合口处肿瘤复发, 与切缘癌残留有关.食管癌术后吻合口复发癌同原 发病一样会导致吻合口狭窄,而手术切除范围不够, 切缘癌残留是食管癌术后复发的主要原因.3) 转移的淋巴结外部压迫使食管狭窄,尤其是颈部食 管旁淋巴结的转移容易压迫食管.4)吻合技术原 因:胃开口过小,吻合口缝合过密,缝针边距过宽,胃 中南大学(医学版),2011,36(3) 包埋或套叠过紧等.5)吻合VI张力过大,容易使吻 合口牵拉变窄.6)吻合口瘘及颈部切口感染:局部 炎性反应肉芽增生,瘢痕形成过多,使吻合口在畸形 的条件下愈合,瘢痕收缩后形成狭窄.随访结果2 组患者均未发生吻合口处肿瘤复发,颈部吻合口周 围亦未发现肿大的淋巴结压迫.2组患者手术均由 同一术者完成,胃开口大小一致,可排除吻合技术原 因导致的差异.由于2组患者胃的游离方法相同, 并且均在颈部悬吊固定2针,可排除吻合口张力因 素造成的差异.因此作者认为吻合口狭窄发生率的 差异主要在于吻合方法的不同. 全层内翻缝合法的前后壁均内翻,造成吻合口 相对狭小,加上胃食管黏膜可能对合不良,使部分食 管肌层或胃浆肌层暴露在吻合口内,胃酸反复刺激 吻合口黏膜下组织致使黏膜下纤维形成增多,引起 肉芽组织增生,造成早期的吻合口组织水肿性的狭 窄和后期瘢痕性狭窄.吻合口周围重叠层次过多, 周围组织挤压较重,吻合口在愈合过程中形成狭窄 较小的瘢痕环.另外由于吻合口前后壁均内翻,致 使吻合口组织明显增厚,顺应性差也可能是造成梗 阻的原因.由于全层内翻缝合不吸收丝线长时间的 刺激,缝线周围瘢痕形成亦增多. 可吸收线分层缝合法的特点在于食管黏膜与胃 黏膜在直视下直接对合,缝合准确,对合整齐,不会 出现黏膜回缩,漏缝现象;食管的肌层或胃浆肌层不 会暴露在吻合口内,造成早期的吻合口肉芽增生和 后期的瘢痕狭窄.另外分层缝合组吻合口的浆肌层 与黏膜层不在同一环形平面上,避免了吻合口组织 内翻过多而形成吻合口狭窄.缝合后前壁浆肌层不 内翻,吻合口厚度相对薄,吻合口有相对较好的顺应 性.这些均有利于减少或预防吻合口的狭窄.另外 可吸收线在人体内4,5周后发生断裂,吸收,既有 足够的时间使吻合口完全愈合,又不会由于长期慢 性炎症反应导致肉芽和瘢痕增生.本组分层缝合组 结果显示术后食管吞钡x线检查吻合口通畅,吻合 口左右径均在1.5,2.0(31"13-,前后径在0.8,1.5cm, 在造影透视下可观察到吻合口黏膜光滑,有收缩和 舒张现象.术后1周,术后1月,术后3月分层缝合 组吻合口面积均明显大于问断缝合组.术后1月,3 月随访狭窄发生率情况,分层缝合组无重度狭窄的 情况出现,其轻,中度狭窄的发生率也显着低于内翻 缝合组.分层缝合法亦可降低吻合口瘘的发生, 本组分层缝合组未见吻合口瘘的发生.全层内翻缝 合组吻合口瘘发生2例(2.1%).文献报道食管 癌切除后,一旦发生吻合口瘘的患者,其吻合口狭窄 发生率高达75%. 吻合口狭窄发生率文献报道不完全一致,Beitler 等报道为5%,10%.而吻合口狭窄的诊断目前 尚无统一标准,多数以食管X线钡餐造影检查示吻 合口直径大小或以胃镜检查判断吻合口大小作为诊 断标准.而吻合口面积同时包括了左右径和前后 径.吞咽时吻合口面积还与吻合口顺应性有关,因 此吞咽相吻合口面积能较为客观地评价吻合口的大 小,这是本文采用吻合口面积作为评价指标的原因. 吞咽困难程度还必须结合患者进食情况来判断,一 般以不能进半流质食物为标准,为了提高对吻合口 狭窄判断的敏感性,本组将进软食有梗阻者即定为 轻度狭窄,这可能是本组术后总的狭窄发生率较文 献报道为高的原因. 胃食管反流与吻合口大小有关,一般认为吻合 口越大,狭窄越少,反流越重.赵雍凡等发现所 有行食管胃吻合患者术后均存在不同程度的胃食管 反流,只不过部分患者无症状.有研究"报道颈 部吻合术后反流性食管炎的发生率明显低于胸内吻 合者,颈部吻合具有更好的抗反流作用.虽然分层 缝合组吻合口面积较大,但与全层内翻缝合组一样, 也未出现严重食管返流症状.原因在于吻合口顺应 性大可能有助于减少反流.付茂勇等报道食管 分层缝合组生命质量高于器械缝合组.本组结果显 示:应用可吸收线食管胃分层吻合法明显降低了吻 合口狭窄并发症的发生率,提高了患者的术后生活 质量 参考文献: [1]赵雍凡,解晨吴,王允,等.食管胃分层吻合法的应用与实 验观察[J].中国胸心血管外科临床杂志,2005,12(3):164. 168. 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