休克

null第六章 外科休克第六章 外科休克Surgery shock 哈尔滨医科大学第一临床医学院普外科null概述：休克的概念 有效循环血量 休克的分类 病理生理 临床表现* 诊断 休克的监测 治疗 低血容量性休克：失血性休克 创伤性休克 感染性休克：提 纲概念概念休克（shock）是机体有效循环血量减少、组织灌注 不足，细胞代谢紊乱和功能受损的病 理过程，它是一个有多种病因引起的 综合征。 有效循环血量 单位时间内通过心血管系统进行循环 的血量（肝、脾、淋巴血窦中，毛细 血管中的血量）。 null分类休克低血容量性休克感染性休克心源性休克神经源性休克过敏性休克外科最常见null（一）微循环的变化 （二）代谢改变 （三）炎症介质释放和缺血再灌注损伤 （四）内脏器官的继发性损害 病理生理null有效循环血量↓→P↓主动脉弓 颈动脉窦压力感受器→延髓心跳中枢↑ 血管舒缩中枢↑→心脏 肾上腺髓质↑↓心排出量↑ 心跳↑↑收缩压↑交感神经↑节后纤维儿茶酚胺（+）平滑肌受体、皮肤骨骼内脏↓↓ 小血管 微血管 （毛）前括约肌平滑肌收缩直捷通道开放 动静脉短路微动脉阻力↑ 回心血量↑毛血管血量↓ 内压↓血管外 液体(+)→微循环收缩期null循环血量↓→微动脉收缩 前括约肌收缩 直捷通道开放→毛细血管 血量↓→组织乏氧毛细血管周围 肥大细胞组胺HT↓毛细血管床大量开放↓回心血量↓ 心排量↓↓血压↓丙酮酸乳酸↑乏氧代谢↓小静脉 收缩微动脉 前括约肌扩张(毛) 血液滞留↓(毛) 压力↑(-)↓水分、小分子蛋白渗出血管外↓血液浓缩粘度↑微循环扩张期null血液浓缩 粘度↑ 血液酸性↑红细胞 血小板凝集→(毛)微血栓→DIC↓组织血供停止 乏氧加重↓细胞溶酶体破裂酸性水解酶 激肽细胞自溶死亡消耗凝血因子 激活纤溶系统↓出血微循环衰竭期 休克失代偿期（DIC期）null代谢改变1.无氧代谢引起代谢性酸中毒 无氧糖酵解→血乳酸浓度↑ 重度酸中毒（pH＜7.2）：心跳缓慢、血管扩张、心排出量 下降、氧离曲线右移。 2.能量代谢障碍 交感-肾上腺髓质→儿茶酚胺↑ 促进蛋白质分解 下丘脑垂体-肾上腺皮质→皮质激素↑ 抑制蛋白质合成 促进糖异生 抑制糖酵解 炎症介质释放和缺血再灌注损伤炎症介质释放和缺血再灌注损伤炎症介质 包括白介素、肿瘤坏死因子、集落刺激因子、干 扰素、一氧化氮等。 炎症介质“瀑布样”连锁放大反应 细胞各种膜的屏障功能受损 细胞膜 线粒体膜 溶酶体膜内脏器官的继发损害内脏器官的继发损害肺 急性呼吸窘迫综合征（ARDS） 肾 急性肾衰竭 脑 脑水肿、脑疝 心 心肌局灶性坏死 胃肠道 胃应激性溃疡、肠源性感染 肝 肝功衰竭临床表现临床表现休克代偿期 精神紧张、烦躁 面色苍白、手足湿冷 心率加速、过度换气 血压正常或稍高、 舒张压升高、脉压下降 尿量正常或减少休克抑制期 淡漠、反应迟钝、 神志不清、昏迷 发绀、冷汗、脉速、 血压下降、 脉压差减小、 无尿、呼衰、DIC诊断诊断1.病 史：严重损伤、大量出血、重度感染、 过敏病人、心脏病人等。 2.临床表现：症状 体征 3.实验检查：血尿常规、临化全项、B超、CT等。 休克监测休克监测（一）一般监测：1.精神状态 2.皮肤温度、色泽 3.血压 4.脉率 5.尿量 （二）特殊监测：1.中心静脉压（CVP） 2.肺动脉楔压（PCWP） 3.心排出量（CO）心脏指数（CI） 4.动脉血气 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 5.动脉血乳酸盐测定 6.弥散性血管内凝血（DIC）检测 治疗治疗治疗原则: 去除病因，恢复有效血容量，纠正微 循环障碍，增进心功，恢复正常代谢。 治疗重点：恢复灌注、对组织提供足够的氧。 氧供应和氧消耗超常值的复苏概念： 最终目的：防止多器官功能障碍综合征（MODS） 治疗治疗1.一般紧急治疗 2.补充血容量 3.积极处理原发病 4.纠正酸碱平衡失调 5.血管活性药物的应用 6.治疗DIC改善微循环 7.皮质类固醇和其他药物的应用 低血容量性休克（hypovolemic shock）低血容量性休克（hypovolemic shock）一、失血性休克（hemorrhagic shock） 原因: 治疗原则：补充血容量 积极处理原发病 制止出血 二、创伤性休克（traumatic shock） 原因: 治疗原则：补充血容量 纠正酸碱平衡失调 手术治疗 药物中心静脉压与补液的关系中心静脉压与补液的关系CVP BP 原因 处理原则 低 低 血容量严重不足 充分补液 低 正常 血容量不足 适当补液 高 低 心功不全或 强心药，纠酸 血容量相对过多 舒张血管 高 正常 容量血管过度收缩 舒张血管 正常 低 心功不全或血容量不足 补液试验* 补液试验：取等渗盐水250ml，于5∼10分钟内经静脉注入。如血压升高 而中心静脉压不变，提示血容量不足；如血压不变而中心静 脉压升高0.29∼0.49kpa(3∼5cmH2O)，则提示心功能不全。感染性休克（septic shock）感染性休克（septic shock）全身炎症反应综合征 SIRS （systemic inflammatory response syndrome） 1.体温＞38 ℃ 或＜36℃ 2.心率＞90次/分 3.呼吸急促＞20次/分或过度通气，PaCO ＜4.3kPa 4.白细胞计数＞12×10/L或＜4×10/L， 或未成熟白细胞＞10%299感染性休克感染性休克临床表现 冷休克(高阻力型) 暖休克(低阻力型) 神 志 躁动、淡漠或嗜睡 清醒 皮肤色泽 苍白、发绀或花斑样发绀 淡红或潮红 皮肤温度 湿冷或冷汗 温暖、干燥 毛细血管 充盈时间 延长 1-2秒 脉 搏 细速 慢、有力 脉 压 <30 mmHg >30 mmHg 尿 量 <25ml/h >30ml/h 感染性休克感染性休克治疗原则：补充血容量 控制感染 纠正酸碱平衡 心血管药物的应用 皮质激素治疗 其他治疗再 见再 见