住院病案首页的规范填写
按照《住院病案首页填写说明》【2001】286号文件执行
1.凡栏目中有“?”者，需要在“?”内填写适当数字。栏目中没有可填内
容者，填写“-”。如联系人没有电话，在电话处填写“-”。
2.医疗付款方式分为：1）社会基本保险，2）公费医疗，3）大病统筹，4）商业保险。5）自费医疗，6）其他，在“?”填写相应的阿拉伯数字。
3.职业顺填写具体的工作类别，如公务员、职员、教师、记者、煤矿工人、
农民等，不能笼统填写工人、干部、退休等。不可把农民及小商贩者填为无职业
者。
4.身份证号除无身份证号或因其特殊情况而无法采集者外，住院病人入院时
由住院部负责，如实填写身份证号码。急救入院的病人由主管的住院医师负责填
写。
5.工作单位及地址指就诊时病人的工作单位及地址。若元工作单位，填写
“-”。
6.户口地址按户口所在地填写。
7.转科科别：如果超过一次以上的转科，用（?）连接
表
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示。
8.实际住院天数：入院日与出院日只计算一天，例如：2001-06-12入院，2001-06-15出院，计住院天数3d.
9.让（急）诊诊断指病人在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写
的门（急）诊诊断。
10.入院时情况：
危：指病人生命体征不平稳，直接威胁病人的生命，顺立即进行抢救的。
急：指急性发病、慢性病急急性发作，急性中毒和意外损伤，须立即对病人
和伤者明确诊断和治疗的。
一般：指除危、急情况以外的其他的情况。
11.入院诊断指病人入院后由主治医师首次查房所确定的诊断。
12.入院后确诊日期指明确诊断的具体日期。
1）主要诊断：指本次医疗过程中身体健康危害最大、花费医疗精力最多、
住院时间最长的疾病诊断。
产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。
2）其他诊断：除主要诊断及医院感染名称，包括在住院期间发生的感染和
在医院内获得的感染；但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。当院内感
染成为主要治疗的疾病时，应将其列为主要诊断，同时在院内感染栏目中还要重
复填写。医院感染的标准按《卫生部关于印发医院感染诊断标准的通知》执行。
15.病理诊断指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断。
16.损伤、中毒的外部原因指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：
意外触电、房子着火、公路上汽车翻车、误 服药物中毒。不可以笼统的填写车
祸、外伤等。
17.治愈指疾病经治疗后，疾病症状消失，功能完全恢复，当疾病证状消失，
但功能受到严重损害者，只计为好转。如：肝癌切除术，胃壁I型切除术。如果疾病状消失，功能只受到轻微的损害，仍可以计为治愈，如：胃（息肉）切除术。
18.好转指疾病治疗后，话病症状减轻，功能有所恢复。
19.未愈指疾病经治疗后未见好转（无变化）或恶化。
20.死亡指住院病的死亡，包括未办理住院手续而实际上已收容入院的死亡
者。
21.其他包括入院后未进行治疗的自动出院、转院以及因其他原因而离院的
病人。
22.ICD-10指国际疾病分类第十版
23.药物过敏须填写具体的药物名称，不得空项或填错。
24.HBsAg乙型肝火表面抗原
25.HCV-Ab丙型肝火病毒抗体
26.HIV-Ab获得性人类免设缺陷病毒抗体
27.输血反应指输血后一切不适的临床表现。
27.诊断符合情况
1）符合：指主要诊断完全相符或基本符合（存在明显的相符或相似之处）。
当所列主要诊断与相比较诊断的前三个之一相符合，计为符合。
2）不符合：指主要诊断与所比较的前三个不相符合
3）不肯定：指疑诊或以症状、体征、检查发现代替诊断，因面无法做出判
别的。
4）临床与平凡理：病理诊断与出院诊断符合与否的标准如下：
A、出院主要诊为肿瘤，无论病理诊断为良、恶情，均为符合
B、出院主要诊断为炎症，无论病理诊断是特异性或非特异性感染，均视为
符合。
C、病理诊断 与临床前三项诊断其中之一相符计为符合。
D、病理
报告
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未作诊断结论，但其描述与出院诊断前三项诊断相关为不肯定。
29.抢救指对具有生命危险（生命体征不稳 定）病人的抢救，每一次抢救都要有特别记录和病程记录（包括抢救超始时间和抢救经过）。无记录者不按抢救
计算。
抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而青死亡，则前几
次抢救计为抢救成功。，最后一次为抢救失败。
30.医师签名
1）三级医师负责制：三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以
上专业技术职务任资格的医师。科主任必须有科主任亲自签名。
2）进修医师：对于没有进修医师的医院病案首页可以不印刷或不填。我院
规定画“斜”线
3）编码员：指负责病案编目的分类人员
31.手术、操作编码指ICD-9-CM3的编码。
32.手术、操作名称指手术及非手术指手术及非手术操作（包括诊断及治疗
性操作）名称 、
33.麻醉方式如全嘛 、局麻、硬膜外麻等
34.切口愈 合等级如下表：
切口分级 切口等级/愈合类解释
别
I/甲 无菌切口/切口愈合良好 I级切口 I/乙 无菌切口/切口愈合欠佳
I/丙 无菌切口/切口化脓
?/甲 沾染切口/切口愈合良好 ?级切口 ?/乙 沾染切口/切口愈合欠佳
?/丙 沾染切口/切口化脓
?/甲 感染切口/切口愈合良好 ?级切口 ?/乙 感染切口/切口愈合欠佳
?/丙 感染切口/切口化脓
35.随诊指需要随诊的病案，由医师根据情况指定并指出随诊时间。 36.示教病历指有教学意义的病案，需要做特殊的索引以便医师查找使用，
浙公网安备 33021202002483