11例2型糖尿病患者行胃转流术治疗的围手术期护理

· 92 · 实用临床医药考志 2010年第l4卷第14期 Joum~d of Clinieal Medicine in Practice ⋯ ⋯ ’⋯ ⋯ ⋯ ～ 11例 2型糖尿病患者行胃转流术治疗的围手术期护理 董志凤 (江苏省滨海县人民医院外科，江苏 盐城，224500) 关键词：2型糖尿病；胃转流术；围术期护理 中图分类号：R 473．6 文献标识码：A 文章编号：1672-2353(2010)14-0092-03 糖尿病是常见的代谢疾病，临床上以2型糖 尿病为主。长期糖尿病可引起多个系统器官的慢 性并发症，导致功能障碍和衰竭，严重影响患者的 生活质量甚至危及生命。近年来有研究表明 Roux-en-Y胃转流术(GBP)可控制2型糖尿病患 者的血糖u J。2006年7月--2008年5月，本院开 展Roux-en—Y 胃转流手术治疗 2型糖尿病患者 11例，在治疗过程中作者观察到该手术的围术期 护理质量的好坏直接影响手术的治疗效果。11 例患者通过手术和围手术期护理，均取得满意的 治疗效果，现将护理体会报告如下。 1 资料与 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 1．1 一般资料 11例患者中男 5例，女 6例，年龄 41～68 岁，平均54．6岁。所有患者均符合1999年WHO 糖尿病诊断 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 ，空腹血糖>7．1 mmol／L和餐后 2 h血糖>11．1 mmol／L，临床确诊2型糖尿病的 时间为 3～7年。其中合并有胆囊结石5例，胆总 管结石 1例，胃癌 1例，糖尿病足 2例，高血压 4 例，神经性膀胱尿潴留 1例，肾损害2例。肥胖指 数(BMI)<25 Kg／m2者9例，另2例BM1分别 为41 Kg／m2与36 Kg／mz。术后 11--55 d出院， 平均 17．2 d。 1．2 手术方法 全身静脉复合麻醉，合并胆囊结石行胆囊切 除术，胆总管结石行胆囊切除术和胆总管切开取 石术。分离胃体部，于贲门下 2～3 cm和胃网膜 左动脉第一支连线处，用缝合器将胃横行闭合，残 胃容量约 150～200 mL。在距屈氏韧带 50～80 cm处切断空肠，远端空肠与近端残胃前壁行端侧 吻合，近端空肠与距 胃一空肠吻合 口以远 60～ 100 cm处与远端空肠做端侧吻合，完成 Roux—an— Y胃转流术。1例胃癌行根治性远侧胃大部分切 除加 Roux-en-Y胃转流术。 1．3 观察指标 患者术后随访 1年，每月检测血糖水平和葡 萄糖耐量水平，根据检测结果指导用药方案的调 整，同时了解糖尿病相关并发症的转归。 1．4 统计学 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 将患者术前和术后 1个月葡萄糖耐量结果以 ±S表示，数据用 SPSS 15．0软件进行 Paired— Samples T Test检验分析，P<0．05认为有统计 学意义。 2 结 果 手术后血糖水平变化：11例患者手术后 1个 月血糖均有明显下降，7例停用胰 岛素和降糖 药。手术后6个月患者 6例，4例血糖恢复正常， 其中 1例患者术前空腹血糖 19．83 mmol／L，胰 岛素用量为70 u，术后胰岛素用量减至 14～22 u，2个月停用胰岛素，6个月查血糖正常。3例 术后随访 1年，血糖均在正常范围不需药物控制。 手术前后葡萄糖耐量改变：患者手术后 1个 月葡萄糖耐量与手术前 比较差异有统计学意义 (见表 1)，提示手术后患者葡萄糖耐量明显增强， 手术近期降糖效果明显。 表 1 手术后 1个月患者葡萄糖耐量与术前比较(mmol／L， ±S) 与术前比较， P<0．05，一P<0．01 收稿日期：2010一O1—19 第 14期 董志风：1l例 2型糖尿病患者行胃转流术治疗的围手术期护理 ‘93 ’ 糖尿病相关并发症的转归：2例糖尿病足患 者，术前足趾缺血坏死，术后 1月创面红润，有新 鲜血液流出，下肢肢体变暖，麻木感消失。4例高 血压病患者，2例手术后血压恢复正常。1例神 经性膀胱尿潴留患者，术前给予膀胱造瘘，术后 lOd拔除造痿管，至今已 1年，排尿正常；2例肾 损害患者术后 1月复查肾功能正常，尿蛋白转阴 性。 3 围术期护理 3．1 术前护 理 心理护理：患者术前精神过于紧张，可使交感 神经兴奋，血中儿茶酚胺增多，使高血糖难以控 制，影响手术进行I2 。患者一方面对 2型糖尿 病行手术治疗能否成功表示疑虑、担心，另一方面 因害怕手术及频繁的血糖监测易产生恐惧、烦躁 的情绪。护理者主动与患者沟通，了解其内心的 想法，有针对性地做好心理疏导，耐心解释血糖监 控与保证手术成功的关系，从而以良好的心理状 态配合术前的各项治疗和护理。 控制血糖：有效地控制血糖是进行手术治疗 的先决条件，将空腹血糖维持在 7．25～8．34 mmol／L，24 h尿糖<5～10 g及无酮症酸中毒的 情况下即可手术[5l。本组病例术前均停用口服 降糖药物及长效胰岛素，改为短效胰岛素治疗 ，以 便调节胰岛素的用量并根据内分泌医生会诊的意 见确立血糖控制方案。每日监测空腹、三餐后2 h 和晚 10点血糖并 记录 混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载 ，为医生调整治疗剂量提供 依据。根据血糖情况据医嘱给予餐前 30 min皮 下注射普通胰岛素，注射前询问患者进食情况，注 射后观察患者的反应，并嘱患者按时进食，以防低 血糖反应E6-7]。在监测血糖的同时测尿糖 1次／ d。 饮食护理：术前向患者宣传饮食疗法的重要 性。每日饮食中三大营养素所 占总热量比例为： 蛋白质 12％～20％，脂肪 <30％，碳水化合物 50％～60％。严格按照营养师的饮食处方中食物 品种和量进行配餐，一日三餐定时定量，以达到既 能改善营养状况，又能控制血糖的目的 J。 糖尿病足的护理：本组病例中有 2例并发糖 尿病足且足趾缺血坏死。行伤口换药 1次／d，用 热毛巾热敷伤 口周 围皮肤，2～3次／d，5～10 min／~，温度不宜过高以防烫伤。热敷后主动或 被动活动患肢，并按摩伤 口周 围组织，10～15 min／~，以促进血液循环 J。 手术前准备 ：协助患者做好心、肺、肾功能、眼 底检查，根据医嘱纠正患者水、电解质紊乱情况， 病室内保持安静、整齐、舒适。术前 1 d备皮，晚 饭后嘱患者禁食、禁水，必要时给予镇静剂，以保 证充足的睡眠。术晨 留置胃管、十二指肠营养管 及导尿管。 3．2 术后护理 病情观察：患者回病房后，护理人员与麻醉师 详细交接生命体征、术中用药、出血、尿量等情况， 立即给予低流量吸氧和心电监护，严密观察血压、 心率、心律、呼吸及血氧饱和度的变化。保持各引 流管引流通畅，注意观察并记录引流液的量、性质 和颜色，准确记录 24 h出入量，发现异常及时处 理。 血糖监测和控制：由于手术创伤、麻醉、疼痛 等因素 ，引起机体的应激反应，易导致高血糖。术 后立即测血糖、尿糖，开始每 2 h监测 1次，待血 糖稳定后再逐渐延长测定时间。本组术后 3～4 d，将短效胰岛素 60 u+生理盐水 60 mL，用微 量注射泵1 mL／h持续注入，根据血糖监测结果 随时调整每小时胰岛素注入的剂量，使血糖控制 在 6．0～9．0 mmol／L，并做到床头交接，补液时 注意稳定、缓慢的输入，避免过多、过快，以免血糖 波动。患者若能进食，胰岛素可改用皮下注射 3 次／d，根据血糖、尿糖水平调整胰岛素用量，勿骤 停。严密观察患者有无低血糖反应、酮症酸中毒 等临床表现，同时应注意维持电解质平衡，防止低 钾血症发生。 胃肠减压管及十二指肠营养管的护理：术后 保持有效的胃肠减压，可减少胃内的积气，促进吻 合口早 日愈合。应保持胃管固定通畅，防止受压、 脱落、扭曲，每天更换负压引流器 ，密切观察、记录 引流液的颜色、量及性质，发现异常及时处理；十 二指肠营养管的留置，能保证供给机体营养，有效 地预防胃瘫的发生。因此，应妥善固定并保持通 畅，每次滴入食物前后均应用温开水冲洗。 营养支持：2型糖尿病患者蛋白合成能力降 低，常伴有负氮平衡，术后能量需求增加 。术 后禁食期间，营养液配比应合理，葡萄糖用量不少 于100～150g／d，胰岛素与葡萄糖比例按1 u：(4 ～ 6)g计算，依血糖变化改变滴速，维持血糖在 安全范围；适当补充脂肪 1．0～1．5 g／(kg·d)，氨 基酸 1．5 g／(kg·d)，既要控制高血糖，更要防止 · 94 · 实用 临床 医 药 杂志 第14卷 发生低血糖。胃转流手术后由于消化道重建改变 了正常的解剖生理关系，因此，饮食要少量多餐， 循序渐进。本组病例均于术后 24 h经十二指肠 营养管注入温开水，每 4-6 h 1次，100 mL／O~， 以刺激肠蠕动，促进肠功能恢复。第 3天将能全 力注射液500 mL与葡萄糖盐水 500 mL混合后 经十二指肠营养管均匀滴人，以 15滴／min速度 滴入，一般在 16 h左右滴完，在滴人此营养液的 过程中，要观察患者有无腹泻、腹痛等情况。术后 1周左右如无胃瘫发生既可拔除十二指肠营养 管，后逐渐过度到半流质 普食。 并发症的观察与处理：① 感染：各项操作应 严格执行无菌技术操作，做好基础护理，及时给予 足量有效的抗生素治疗。② 出血：术后并发出血 主要原因为胃肠吻合口止血不彻底 ，加上糖尿病 患者组织水肿、血管弹性差，故易受损，渗血【u]。 术后应严密观察患者生命体征、腹部症状、体征的 变化及胃肠减压管、腹腔引流管引流液的量、颜 色、性状和转归，并遵医嘱给予止血、抑制胃酸治 疗，发现异常立即报告医生。③ 吻合口漏：多发 生于术后 5～7 d。组织愈合不良、缝合不够紧密、 吻合处张力过大或低蛋白血症、组织水肿等均可 引起。术后应严密观察患者有无腹膜炎和感染症 状，注意纠正低蛋白血症。同时，应加强胃肠减压 管的护理，确保有效引流，以减轻吻合口水肿。④ 胃瘫：由于高血糖对胃动力有抑制作用[10J，可造 成胃排空障碍，加上手术改变了正常的解剖生理 关系，部分神经支配被阻断及胃肠神经激素调节 紊乱等，是造成持续性功能紊乱的主要原因。症 状多发生于术后数日，患者进食后，出现上腹不 适、饱胀、恶心、呕吐等。本组病例因胃肠减压管 及十二指肠营养管的留置，并做好了相应的护理， 均未发生胃瘫。 出院指导及随访：出院前应教会患者使用血 糖仪自测血糖的方法。特别强调 ：① 3个月内应 监测血糖的变化。② 3～4个月内，仍需糖尿病 饮食，少量多餐，根据血糖控制情况，逐渐恢复至 正常饮食。③ 逐步增加活动量，运动量以不觉疲 乏为宜。同时，术后应注重对患者的随访，告知患 者随访日期，全面了解患者血糖恢复及饮食等全 身情况。 4 讨 论 近年来，2型糖尿病的患病率不断升高，通 过内科治疗，不能保证患者的血糖维持在正常水 平，亦不能避免各种并发症的发生与加重。胃转 流术对 2型糖尿病的治疗率可达 83％～ 86％ [屹] ， 其治愈糖尿病的机制可能是上消化道 术前经食物刺激产生的“胰岛素拮抗因子”转流后 不再产生或较少产生，导致 2型糖尿病的胰岛素 拮抗现象减少或消失[13]。在围手术期，充分的术 前准备使得手术能顺利进行。术后的精心护理， 特别是做好胃肠减压管及十二指肠营养管的护 理，保证了机体的营养，并有效地预防胃瘫等并发 症的发生，促进了患者康复。 参考文献 [1] Greenway SE，Greenway FL，Klein S．Effects of obesity surgery on non-insulin—dependent diabetes mellitus[J]．Arch Surg，2002，137(1O)：1109． [2] 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