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胰腺外伤的处理.ppt

胰腺外伤的处理

严肃的柴可夫斯基
2013-01-13 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《胰腺外伤的处理ppt》,可适用于自然科学领域

胰腺外伤的处理胰腺的解剖胰腺的解剖胰腺是人体第二大消化腺位于胃的后方在第一、二腰椎的高处横贴于腹后壁胰的形态细长分为胰头、胰体、胰尾三部分胰头部宽大被十二指肠包绕胰体为胰的中间大部分横跨下腔静脉和主动脉位于腹部前面胰尾较细伸向左上至脾门后下方胰腺外伤的特点胰腺外伤的特点胰腺位置深在前有肋弓后有脊椎的保护因而受伤机会较少故常易误诊。直至年对胰腺损伤才有全面的报道胰腺损伤占人群的万其发病率占腹部外伤的~死亡率平均为合并腹膜后十二指肠破裂者死亡率可高达~常引起胰瘘、肠瘘、腹腔感染、出血等严重并发症其发生率达战时胰腺损伤多为穿透伤往往因伴有大出血死亡率甚高。平均多由于腹部严重的闭合伤所致。有时为手术的误伤。胰腺穿透伤与闭合伤之比约∶。在一组例胰腺外伤中穿透伤占%闭合伤占%胰腺钝性损伤的致伤原理胰腺钝性损伤的致伤原理在交通意外中尤其是当汽车高速行驶中汽车骤然撞于物体上其强大的惯性使驾驶者的上腹部撞击于汽车方向盘上导致胰腺受伤。有时当人体自高处坠落腰部呈过度层曲同时双侧肋弓极度内收瞬间一个暴发力挤压于胰腺上造成胰腺不同程度的损伤胰腺损伤的部位随外力的方向而异以胰腺头、体部常见当外力作用于右上腹或脊柱右侧方则胰头部易被挤压同时常合并有十二指肠、胆道、肝脏损伤此类损伤后果严重死亡率甚高可达~当外力直接作用于上腹中部则损伤多为胰颈、体部的部分或完全断裂并合并有肠系膜上动脉损伤外力作用于脊柱左侧方胰尾常易受伤此时多伴有脾破裂胰腺外伤的病理改变胰腺外伤的病理改变胰腺闭合伤的病理变化是进行性的胰腺损伤后开始在局部出现一般性的挫伤痕迹挫伤后胰液常由挫伤处外溢至胰腺间质继而对胰腺的自我消化将挫伤外消化而成为“继发性断裂”。由自我消化至继发性胰腺断裂时间长短不一胰腺挫伤区挫伤区血肿、消化断裂胰腺挫伤自我消化过程可由几小时至数天胰腺外伤的分类胰腺外伤的分类单纯胰腺挫伤:胰包膜可完整亦可破裂。前者为单纯性胰腺损伤。后者(胰包膜破裂)的损伤程度较前者重但胰腺内无明显血肿亦无胰管断裂挫伤可发生在胰腺任何部位胰腺深部撕裂:伴有胰腺实质内血肿、液化但无胰腺导管损伤胰腺断裂:胰腺断裂的含意是:①胰腺断裂或折断大于胰腺直径以上②胰腺中心贯通伤③胰腺导管可见的损伤④胰腺严重的挤压碎裂伤胰头部挫伤:由于其解剖部位的特殊性应将其独立分类。十二指肠的损伤指的是伴有创伤性破裂。大多数十二指肠损伤位于前内侧壁少数病人可有十二指肠第二段后壁破裂。后壁大的破裂较易诊断但小的破裂较易误诊Lucas分型Lucas分型Ⅰ型胰腺轻度挫裂伤:即胰轻度挫伤胰包膜下血肿或表浅小裂伤无主胰管损伤者Ⅱ型胰腺远端撕裂、破裂或横断可疑大胰管损伤或胰头部撕裂无主胰管损伤Ⅲ型胰腺近段撕裂或横断可疑或有主胰管损伤Ⅳ型严重的胰腺及十二指肠破裂Smego分型Smego分型Ⅰ型胰腺挫伤或被膜下小血肿Ⅱ型胰腺实质内血肿但无大胰管损伤Ⅲ型胰腺实质挫裂或断裂伤有大胰管损伤Ⅳ型胰腺严重挫裂伤。中国道见弘分型中国道见弘分型Ⅰ型(挫伤型)胰腺点状出血或血肿被膜完整腹控内无胰液漏出Ⅱ型(裂伤型)无主胰管损伤的各类胰腺损伤Ⅲ型(主胰管损伤)胰体、尾部主胰管损伤胰头部主胰管损伤美国创伤外科学会(AAST)分型美国创伤外科学会(AAST)分型Ⅰ型小血肿、浅表裂伤无大胰管损伤Ⅱ型较大血肿、较深裂伤无大胰管损伤Ⅲ型胰腺远侧断裂伤有大胰管损伤Ⅳ型胰腺近侧断裂伤或累及壶腹部有大胰管损伤Ⅴ型胰头严重毁损有大胰管损伤胰腺外伤的诊断胰腺外伤的诊断开放性胰腺损伤的诊断不难剖腹探查易发现损伤部位。闭合性胰腺损伤的诊断则是难点其主要原因是:胰腺部位较深前面有小网膜和胃覆盖属于腹膜后脏器很少考虑到胰腺损伤胰腺损伤因其复杂的解剖毗邻关系而常同时合并腹内脏器及大血管损伤其表现易被掩盖在胰腺损伤的早期出血和胰液外渗常局限于腹膜后症状和体征较轻微少数待假性囊肿形成才被确诊。胰腺损伤后合并其他脏器伤发病率甚高。开放性损伤合并其他脏器伤:肝脏损伤~胃肠伤十二指肠伤脾脏损伤~肾脏损伤小肠损伤结肠伤血管伤。闭合性胰腺损伤合并其他脏器伤:肝脏损伤胃损伤十二指肠损伤脾脏损伤小肠伤血管伤结合病史、体症、生化检查、影像学检查等可对胰腺损伤尽早做出诊断病史及体症病史及体症应详细询问病史并仔细查体判断受伤部位对于上腹部撞击伤尤其应该警惕。胰腺损伤临床症状出现迟缓且不具特异性随着病程的进展胰酶激活刺激腹膜可使大量的血浆渗入腹腔致使腹膜刺激征和腹胀进行性加重同时低血容量等全身反应亦渐进明显。进行性腹胀是胰腺损伤较有意义的症状应予以足够重视。在腹部体征上病人有腹痛表现其中呈弥漫状局限于剑突下区肠鸣音在病例早期存在腹部压痛仅见于病例具反跳痛仅病例有腹部瘀点尤在剑突下区上述体检发现也很难用以判断胰腺外伤的严重程度。血清淀粉酶测定血清淀粉酶测定血清淀粉酶对胰腺损伤的确诊作用目前观点不一血清淀粉酶增高并不表明一定有胰腺的损伤而胰腺损伤患者手术前血清淀粉酶并不一定都升高Bradley等认为淀粉酶测定缺乏敏感性和特异性早期血清淀粉酶增高率与其它腹腔脏器损伤无明显差异且升高的水平与损伤的程度不成正比。Jurkovich等发现多达的胰腺损伤患者最初淀粉酶水平正常无胰腺损伤的腹部闭合伤可升高。诊断性腹腔灌洗诊断性腹腔灌洗胰腺位于腹膜后单纯性胰腺损伤或伴后腹膜破裂不明显的胰腺损伤胰液渗漏到腹腔的量较少腔穿刺漏诊的可能性较大此时行诊断性腹腔灌洗有助于提高胰腺损伤的诊断。但由于胰腺解剖位置特殊冲洗液不易到达小网膜腔故阳性率极低现极少采用超声检查超声检查超声检查简单易行并可重复进行在胰腺损伤中其声像图为胰腺回声不均和胰腺周围积液但易受胃肠内气体的干扰而影响诊断内镜超声(EUS)不受气体干扰对诊断有较大价值。Masanorl等应用EUS对位腹部闭合性损伤的病人进行检查后认为EUS对胰腺损伤诊断的敏感性与X线电子计算机断层摄影术(CT)相似CT检查CT检查CT是显示腹膜后器官最佳的检查方法。胰腺损伤的CT表现为胰腺实质不均匀或断裂、血肿腹腔内或腹膜后积液,脾静脉与胰体间有液体分隔左肾前筋膜增厚腹膜后血肿等。CT是判断胰腺损伤最有价值的检查方法其具有无创性及快速性显示胰腺实质优于B超且可用于胰腺损伤后并发症和术后病人的监测。但CT在判断主胰管损伤方面诊断价值不大不能用于指导治疗方案MRCP检查MRCP检查磁共振胰胆管造影(MRCP)在诊断胰腺损伤方面与CT相同在检测主胰管损伤方面是一种无创、敏感性、特异性均较好的方法。对怀疑有胰腺损伤的病人进行MRCP检查胰管均能清晰显示对判定胰管损伤及损伤程度有较大的帮助还可避免ERCP引起的一系列并发症缺陷在于MRCP只能作为单纯的诊断手段无法进行治疗性操作(如支架置入)。而且由于难以发现胰管有无胰液外渗不能确认胰管是否与积聚液体相通ERCP检查ERCP检查文献报道ERCP诊断胰管损伤的准确率和特异性高达对于血流动力学稳定的病人可行急诊ERCP检查。ERCP不仅可以用于胰管损伤的诊断而且可以用于治疗。对胰管部分破裂的病人还可进行微创的治疗如胰管内置入支架管等但由于多数病人入院时病情较重不允许行ERCP检查及治疗故目前应用较少腹腔镜检查腹腔镜检查近年用腹腔镜诊断腹部损伤的报告逐年增多对胰腺损伤的诊断有较大价值。但由于胰腺的解剖位置以及患者合并伤的存在其应用受到一定限制病情重者一般不予考虑应用。腹腔镜下可以明确胰腺损伤及损伤程度。胰腺损伤较重者腹腔镜下可以初步明确损伤类型对是否行手术治疗及手术方式具有一定的指导意义损伤较轻的患者也可以在腹腔镜下清除坏死胰腺组织及引流。同时腹腔镜下也可发现有无其他脏器的损伤剖腹探查剖腹探查剖腹探查仍然是诊断胰腺损伤最可靠的方法。对怀疑有胰腺损伤的患者原则上均应行剖腹探查在探查时首先处理危及生命的损伤。术中应仔细、系统、有序地探查腹腔内脏器,对腹膜后血肿、积气、皂化斑、十二指肠周围胆汁染色应高度怀疑胰腺损伤的可能,需切开胃结肠韧带进入小网膜囊全面仔细探查整个胰腺注意胰腺包膜有无裂伤、出血点、血肿。必要时需打开十二指肠侧腹膜探查胰头。主胰管损伤术前确诊较困难手术探查时也易漏诊。术中探查主胰管应使胰腺充分游离从前后两面观察若见白色液体流出,肯定为主胰管损伤,这种现象越近胰头越明显。对怀疑有主胰管损伤者可行胰管造影或亚甲兰注射法进一步确诊胰腺外伤的治疗胰腺外伤的治疗胰腺外伤的急诊处理胰腺外伤的急诊处理胰腺损伤后主要表现为腹腔内出血、急性胰腺源性腹膜炎继而水、电解质及酸碱平衡失调。因而必须立即抗休克、积极扩充血容量并适量输入白蛋白以减少渗出。在积极抗休克下不论血压稳定与否不应等待应立即手术。若伤情重出血量大应边抗休克边进行手术不可等待血压回升再手术。胰腺外伤的非手术治疗胰腺外伤的非手术治疗目前,胰腺损伤非手术治疗基本上局限于无主胰管损伤及合并伤的Ⅰ、Ⅱ级损伤在行ERCP检查过程中发现胰管不完全断裂的情况下可放置支架引流。抑肽酶能抑制胰腺分泌是非手术治疗胰腺损伤的新型药物可降低胰漏、胰腺假性囊肿的发生。保守治疗过程中应该定期行B超、CT随访,如有胰腺肿胀及胰周积液,可予手术引流疑有主胰管损伤,宜早日探查为妥胰腺外伤的外科治疗原则胰腺外伤的外科治疗原则控制出血切除失活的胰腺组织对较严重胰腺损伤加行胆道减压手术正确处理合并损伤处理断裂胰管充分有效地进行胰周引流。处理原则美国创伤外科学会分类法处理原则美国创伤外科学会分类法Ⅰ、Ⅱ型胰腺损伤处理时应清除坏死的胰腺组织及血肿,仔细检查血肿下方是否有断裂的血管和胰管,若无明显胰管损伤,可于严密止血后放置外引流,一般不作缝合修补。Ⅲ型胰腺损伤可行切除术,并根据具体情况决定是否保留脾脏。切除时虽要考虑到胰岛的数量,防止术后出现胰腺功能不全,文献报告切除以内的胰腺,一般不会发生明显的胰腺内分泌功能不全。在行ERCP检查过程中发现胰管损伤,可行介入治疗。处理原则美国创伤外科学会分类法处理原则美国创伤外科学会分类法Ⅳ型胰腺损伤处理时对于肠系膜血管右侧的横断伤,可关闭近侧端,远侧端与空肠行RouxenY吻合术,以利于保留胰腺功能,必要时可加作Oddi括约肌切开术,加强胰液引流。若断端近侧有足够胰腺组织可供保留,亦可采用远侧胰腺切除术。若怀疑近端胰管有回流障碍,远近端可分别与空肠吻合,从而防止术后发生胰漏。累及壶腹部的损伤,应按V型损伤处理,合并十二指肠损伤,行十二指肠旷置术或改良十二指肠旷置术,避免食物通过十二指肠,减少胃液和胰液的分泌,以促进胰、十二指肠损伤的愈合。处理原则美国创伤外科学会分类法处理原则美国创伤外科学会分类法Ⅴ型胰腺损伤根据具体情况采用十二指肠旷置术、改良十二指肠旷置术或胰头十二指肠切除术。胰头十二指肠切除术是处理广泛胰头严重损伤合并严重十二指肠和胆道损伤的处理方法,手术创伤大,手术死亡率高,应从严掌握手术指征。如病情危重可先处理危及生命的损伤如大出血等。为了避免低温、酸中毒和凝血病的发生可按损伤控制的原则制止肠内容物外溢、胰腺外伤可留~小时再次手术处理。胰腺外伤手术中应注意的问题胰腺外伤手术中应注意的问题胰腺损伤伴周围大血管伤伤情凶险。剖腹后应先迅速探查这些损伤的大血管予以相应处理。出血的胰腺组织不能钳夹止血亦不可缝扎(特别是深部缝扎)以免损伤大的胰管正确估计损伤的程度、范围、有无胰管断裂合理切除损伤的部位减少对内、外分泌功能的影响防止胰液外溢的胰酶被激活正确地应用内、外引流防止并发症如胰瘘、胰腺囊肿形成胰腺外伤常见并发症的处理胰腺外伤常见并发症的处理大出血大出血大出血多因胰腺损伤后外溢的胰液未能及时引出体外则胰酶消化腐蚀其周围的大血管致使血管管壁溃烂发生大出血往往难以处理手术止血亦甚困难。因整个胰周均处于“消化性腐烂”状态不易结扎即使暂时缝扎将血止住若不能彻底地将胰液引出体外仍将继续糜烂出血。唯一的好办法是防患于未然--加强引流胰腺脓肿胰腺脓肿防止的办法仍然是加强有效的引流将坏死组织引至体外胰腺脓肿是胰腺挫伤的结果。有的病例术后仍有腹部症状并有不同程度的体温升高此时应注意观察胰腺有无区域性坏死的脓肿形成通过胰腺血流动力学造影(DynamicPancreatogrophy)以预测胰腺有无坏死。方法是静脉内给造影剂测胰腺内造影剂的密度并同时测定每张主动脉摄片中的密度作为胰腺对比的参考。无胰腺坏死的平均造影剂密度胰头、体、尾切面造影剂的密度基本一致密度>Hu。当胰腺有坏死时密度均<Hu胰瘘胰瘘局部处理:加强有效的引流全身治疗:维持水电解质平衡、营养支持、生长抑素和胰酶胰酶的反馈作用:口服胰酶治疗胰腺外瘘已有成功的报道。Garcia等报道例使用胰酶合剂后胰液量和胰蛋白酶浓度迅速下降治疗后~天胰液停止流出窦道愈合胰腺外瘘绝大部分可愈合。若遇到持久不愈的外瘘通过造影发现瘘是来自胰腺管其近端又有明显狭窄或不通畅者经过~个月的姑息的治疗待周围水肿、炎症消退后行手术治疗。术式当视情而定。谢谢

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