急性冠脉综合征患者OGTT检查时机与安全性研究

急性冠脉综合征患者OGTT检查时机与安全性研究 河北医科大学 学位 论文 政研论文下载论文大学下载论文大学下载关于长拳的论文浙大论文封面下载 使用授权及知识产权归属承诺 本学位论文在导师或指导小组的指导下,由本人独立完 成。本学位论文研究所获得的研究成果,其知识产权归河北医科 大学所有。河北医科大学有权对本学位论文进行交流、公开及使 用。凡发表与学位论文主要内容相关的论文,第署名单位为河 北医科大学,试验材料、原始数据、申报的专利等知识产权均归 河北医科大学所有。否则,承担相应的法律责任。 导师签章: 研究笋警名: 争甓村 二级学院签章?河北医科大学第二医院年 日 ?兰一 :; 飞。乡‖;可匕医科大学 日北医科大手 研究生学位论文独创性声明 本论文是在导师指导下进行的研究工作及取得的研究成果,除了 文中特别加以标注等内容外,文中不包含其他人已经发表或撰写的研 究成果,指导教师对此进行了审定。本论文由本人独立撰写,文责自 负。 谢?卅 导师签章: / 研究生签名:复袒拟 年/月日四四燃 目 录 中文摘要 英文摘要 研究论文急性冠脉综合征患者检查时机与安全性研究 前言 日舌 材料与 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 结果 附图 附表 讨仑 结论 参考文献? 综述急性冠脉综合征与糖代谢异常.. 致谢?.. 个人简历??..中文摘要 急性冠脉综合征患者检查时机与安全性研究 摘 要 目的:糖尿病显著增加心血管疾病发病率和死亡率,糖尿病患者冠心 病发病率高达%,明显高于非糖尿病患者。成年糖尿病患者心脏病死亡 率比非糖尿病患者高~倍。大多数糖尿病患者常在岁以前死于心血 管疾病。在糖尿病患者中约%死于心血管原因,其中/的患者死于冠 心病,其余患者死于脑血管或外周动脉疾病。欧洲心脏调查结果显示:冠 心病患者糖代谢异常发生率高达%,有/是已知糖尿病患者,另外 /糖代谢异常是通过发现的,如果不进行,将有 %的糖 尿病患者和%的糖调节异常者被漏诊。中国心脏调查结果显示:冠心病 住院患者中糖尿病患病率为.%,糖调节受损患病率为.%,总的糖 代谢异常患病率为.%。若不进行试验,仅靠检测空腹血糖,将 有.%糖调节异常患者和.%糖尿病患者被漏诊。欧洲心脏调查及中 国心脏结果均证实冠心病患者中大多数合并糖代谢异常,且如果只检测空 腹血糖将漏诊大多数糖代谢异常者。糖尿病被认为是冠心病的等危症,许 多临床研究结果证实负荷后高血糖与冠心病心血管事件的发生有明显的 相关性。糖调节受损尤其糖耐量减低使冠心病的危险性显著上升,糖尿病 前期糖调节受损是糖尿病发病的危险因子,不仅增加糖尿病患病率,且增 加心血管疾病的患病率与死亡率。积极早期诊断、干预餐后高血糖可延缓 糖尿病进程甚至血糖可转为正常,而且减少心血管疾病的发病率及病死 率。检查对于冠心病患者来说,是早期发现血糖异常的重要手段, 是评估糖耐量受损的经典方法。急性冠脉综合征是以冠状动脉粥样硬化斑 块破溃,继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理生理基础的一组临床综 合征,主要包括不稳定性心绞痛、非段抬高性心肌梗死和段抬高 性心肌梗死,是临床上常见的一组心血管疾病。由于其临床发病急、病情 凶险、致死率及致残率较高被称为健康的“第一杀手。由于急性冠脉综 合征患者血糖升高可能有应激性高血糖的成分及在过程中可能诱 发不良心血管事件,一些学者提出在其出院个月后常规进行,但 在实践过程中许多患者未再次来医院检查血糖,患者依从性差,存在大量中 文摘要 糖代谢异常漏诊的患者,对其健康产生不利影响。且目前国内并无关于这 部分患者检查时机与安全性的报道。本研究拟通过对非段抬高 住院患者病情稳定出院前及出院后个月时检查血糖情况和 在病情稳定出院前检查过程中心电图、高敏反应蛋白值变化的 及检查过程中患者症状,来评估检查时机与安全性。 方法:年月至 年 月因急性冠脉综合征住院患者例。 入选患者待病情稳定出院前及出院个月后,均进行简化检查只 检测及血糖值。排除 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 :段抬高急性心肌梗死、既往有糖 尿病史、入院后空腹血糖值达糖尿病诊断标准者、急慢性胰腺炎患者、入 院前应用利尿剂及糖皮质激素者。 根据年诊断标准: : 糖尿病标准 .//或 . ? //; :. 糖耐量减低 / /, . ? ./ /; 糖调节受损: ..././, ? .?./ /. 空腹血糖受损: ..././, ./ /. 正常血糖:. / /,./ 统计试验结果中糖尿病、糖耐量减低、糖调节 受损、空腹血糖受损和正常血糖所占的比例,以 两次检查分为两组,比较各糖代谢人数。取第一次检查 及两点将患者分为两组,分别测两组的.值及心电图段值。 记录患者在检查中的不适症状。计量资料采用均数标准差孑? 表示,分类资料用率%表示。两组高敏.反应蛋白值及两组心电图 段值比较均用配对检验。 数据处理采用 .统计软件包,.认为有统计学差异。 结果:例患者入选本研究,其中男性例、女性例患者平均 年龄平均年龄.士 .岁,入选患者于病情稳定出院前和出院 个月后,进行检测。根据病情稳定出院前,血糖情况各组的比例中文摘要 分别为组 例.%,组例.%,组例 .%,组例.%, 组例.%。根据出院 个月后血糖情况分组的比例分别为组例.%,组例 .%,组例.%,组例.%, 组例 .%。以两次检查分为两组,对各组成人数进行总体比较 胗.,两组间无统计学差异。病情稳定出院前行检查时取 及分为两组,两组均测高敏.反应蛋白值及心电图段值,测 得.反应蛋白值分别为../,.?./尸.,两组 士. 间高敏.反应蛋白值无统计学差异。心电图段值分别为一. . . 尸.,两组间比较无统计学差异。例患者在 检查过程中, 例有烧心感,例有反酸,例于次日早晨发生心绞痛, 余者无不适主诉。 结论: 大部分非急性冠脉综合征患者合并糖代谢异常,在其病情稳定 出院前进行检查是可信的。 非抬高急性冠脉综合征患者在病情稳定出院前,进行检 查是安全的,有利于早期诊断、早期干预治疗。 关键词:冠心病;糖尿病;空腹血糖受损;糖耐量减低;糖耐量试验; ’ 高敏.反应蛋白英文摘要’: . ,% . ?. . 曲, / , . . % .? /. , .%% , ..% .% ,. .%. ,.% .% . . .? . 英文摘要 ???????????????????????????????????????????????????????????????一 . ,,, .., . . , ,? . . ’ . , . ,, .’. , . . : ., ,.. : :?./ / ?.//;英文摘要:. / /, . .//; .?./ : /, ..//.: .?./ /, ./ /. :. / /,. /. , , , , ., . ,. . ?。 %. ? . . .. . : ..? .? , . ? . .% , .% ,, .%,.% .% ...%, 英文摘要 .%. %.%..% .. .?./, .?./胗.一.?.,一.?.尸., , . . : ? . ., . : ; ; ;;? 英文缩写 英文缩写??.急性冠脉综合征?糖尿病?糖耐量减低?..糖调节受损?空腹血糖 受损??.血糖正常??.空腹血糖?..葡萄糖耐量试验?.心血管疾病??..反应蛋白 ?高敏反应蛋白?一氧化氮.糖基化终产物??心电图研究论文 急性冠脉综合征患者检查时机与安全性研究 ??‘.? 刖 舌 心血管疾病是高血糖重要的并发症和等危症,在欧洲糖尿病患者最重 要的死亡原因是冠心病。多项研究均表明在普通人群中冠心病风险是非糖 尿病患者的~倍,冠心病是糖尿病患者的主要死亡原因之一。糖尿病合 并冠心病的病理变化特点通常是累及多支冠脉、病变弥漫、狭窄程度较重、 易发生心肌梗塞。糖尿病患者心肌梗塞的发病率较非糖尿病患者高 倍,女性更为显著。糖尿病与心血管疾病可能存在共同的发病基础,两者 就像是硬币的两面,一方面糖尿病本身就是冠心病的等危因素;另一方面 很多冠心病患者也患有糖尿病或出于糖尿病风险增加状态。欧洲心脏调查 结果显示:冠心病患者糖代谢异常发生率高达%,有/是已知糖尿病 患者,另外/糖代谢异常是通过发现的,如果不进行,将 有%的糖尿病患者和%的糖代谢异常者被漏诊。中国心脏调查结果 显示:冠心病住院患者中糖尿病患病率为.%,糖调节受损患病率为 .%,总的糖代谢异常患病率为.%。若不进行试验,仅靠检 测空腹血糖,将有.%糖调节异常患者和.%糖尿病患者被漏诊。欧 洲心脏调查及中国心脏结果均证实冠心病患者中大多数合并糖代谢异常, 且如果只检测空腹血糖将漏诊大多数糖代谢异常者。所以试验应 作为冠心病患者的常规检查。由于急性冠脉综合征患者血糖升高可能有应 激性高血糖的成分及在检查过程中可能诱发不良心血管事件,一 些学者提出在其出院个月后常规进行,.但在实践过程中许多患者 未再次来医院检查血糖,患者依从性差,存在大量糖代谢异常漏诊的患者, 对其健康产生不利影响。而且目前国内并无关于这部分患者检查 时机与安全性的报道。本研究拟通过对我住院急性冠脉综合征患者 及检查来了解急性冠脉综合征患者检查的时机与安全 ?生。研究论文 材料与方法 研究对象 年月至 年 月因急性冠脉综合征住院的患者例入选 本研究,于病情稳定出院前和出院个月,均进行检测。入选标 准:所有因急性冠脉综合征入院患者;排除标准:段抬高急性心肌梗 死、既往有糖尿病史、入院后空腹血糖值达糖尿病诊断标准者、急慢性胰 腺炎患者、入院前应用利尿剂及糖皮质激素者。 研究方法 .观察指标 待患者病情稳定后,行简化试验及,记录患者的 血糖、.值及心电图,同时记录患者在过程中的不适症状。 出院个月后再次行简化试验,记录血糖情况。 .标本采集 口服葡萄糖耐量试验::试验前禁食,期间可以饮水, 于清晨:~:时开始。受试者空腹采血后,饮用含有葡萄糖 粉的水溶液~,内饮完。内不进食。取空腹及服糖 后血标本,尽量减少止血带压迫时间。口服葡萄糖水前采空腹血标本 ,从口服第一口糖水开始计时,采取后血标本。 .血糖测定采用葡萄糖氧化酶法。 . .采用酶联免疫吸附法。 .心电图观察患者检查前后心电图段的电压变化,在段变化最 显著的导联取点后.秒分别测段电压值。 资料分析及统计方法. .诊断标准及分组情况 根据年世界卫生组织诊断标准: 糖尿病标准:?.//或? . //; 糖耐量减低:. / /, ../ /; 糖调节受损: .././. .. . ./ /.研究论文 . 空腹血糖受损: ../ /, /. ./ 正常血糖:.//,./ 根据血糖值将患者分为组、组、组、组和组。 计算各组所占的比例。根据检查及分为两组且两组均测 高敏.反应蛋白值及心电图段值,应用配对检验进行比较。 .统计方法 计量资料采用均数?标准差?表示,分类资料用率%表示。 两组高敏.反应蛋白值及心电图段值比较用配对检验。数据处理采 用 .统计软件包,.认为有统计学差异。 结 果 患者的一般情况及糖代谢异常情况 本研究例患者入选,其中男性例、女性例患者平均年龄 .:.岁,不稳定心绞痛患者例,非段抬高心梗患者 例。入选患者均于病情稳定出院前和出院个月后,进行检测。 根据病情稳定出院前,血糖情况各组的比例分别为组例.%, 组例.%,组例.%,组例.%, 组 例.%,见图。根据出院个月后血糖情况分组的比例分别 为组 例.%,组例.%,组例.%, 组例.%, 组例.%,见图。两次检 查中糖代谢异常比例比较见图。以两次检查分为两组,对各组成 份进行总体比较.,两组间无统计学差异。两次检查显示 糖代谢异常率分别为.%和. %,应激成分占糖代谢异常的.%。 患者实验前后.及心电图情况 根据病情稳定出院前检查取及分为两组,均测. 反应蛋白值及心电图段值。两组.反应蛋白值分别为../, ../.,两组间无统计学差异,见表。两组电图 段值分别为一..,一. ..,两组间比较无统计学 差异,见表。研究论文 患者实验过程中的不适症状 例患者在检查过程中,例有烧心感,例有反酸,例于 次日早晨发生心绞痛,余者无不适主诉,见图。研究论文 附 图 .% 团 ? 口 口 ? .% . ’ , .% 团 ? 口 口 ?., 研究论文 .% .% .% 囱 .% ? .% .% .% .% .%. , 囹心绞痛 ?反酸 口烧心 口尤不适. 研究论文 附 表 .. .士. ?/ 一.. 一.. 木 ,., .%.% .% .%.% 木 .% .% .% .%.%宰 . 研究论文 讨 论 糖尿病特别是型糖尿不仅增加患者肾病、视网膜等微血管病变,还 增加包括冠状动脉、颈动脉、脑血管和周围动脉等大血管并发症。研究显 示,糖尿病患者冠心病发病率高达%,明显高于非糖尿病患者,且糖尿 病显著增加患者心血管疾病的死亡率。成年糖尿病患者心脏病死亡率比非 糖尿病患者高倍,且大多数糖尿病患者常在岁以前死于心血管疾 病。有关糖尿病患者死因研究显示,在糖尿病患者中约%死于心血管疾 病,其中/的患者死于冠心病,其余患者死于脑血管或外周动脉疾病。 与无糖尿病患者相比,男性糖尿病患者心血管疾病风险增高~倍,而女 性患者则增高~倍,可见糖尿病在心血管致病上存在明显性别差异。有 报道显示,与男性相比,女性一旦患上糖尿病则失去了性别的心血管保护 作用,当女性丧失其性别保护作用后,与男性有相同的心血管发病风险。 一项人群调查显示,糖尿病患者年间首次心肌梗塞或死亡率为%,而 非糖尿病患者为.%,有心肌梗死病史者复发心肌梗死或心血管死亡均 增加,在糖尿病组是‰而非糖尿病为.%。可见单纯糖尿病者和单 纯冠心病患者发生心肌梗死的风险相同。糖尿病不仅增加患者心血管事 件,还因糖尿病患者冠状动脉病变多为弥漫性、远端病变多见、完全血运 重建较为困难而减少血运重建的获益。有研究发现,无论接受经皮腔内冠 状动脉成形术还是冠状动脉旁路移植术,糖尿病人年生存率低于非糖尿 病患者,前者更易复发冠状动脉缺血事件,且再次血运重建率更高。尽管 支架可降低糖尿病与非糖尿病患者的冠脉再狭窄发生率,但糖尿病患者支 架术后再狭窄发生率明显高于非糖尿病患者。糖尿病可以使并急性冠脉综 合征患者早期和晚期预后恶化,并增加不稳定性一绞痛和非段抬高性 ,肌梗死患者的住院率、合并症和死亡率。】研究表明,不稳定性 心绞痛和非波一肌梗死的糖尿病患者死亡危险增加%。糖尿病合并 心血管事件患者不论严重与否,其心肌梗死率和死亡率均增加。糖尿病患 者发生心肌梗死后,其长期预后不良,心肌再梗、,力衰竭和死亡率均增 高。糖尿病合并冠心病易受累的冠脉与非糖尿病冠心病者相似,包括前降 支、左主干、左回旋支及右冠状动脉,但左回旋支及右冠状动脉病变发生 率明显高于非糖尿病冠一病患者;糖尿病合并冠一病者冠脉受累范围广,研 究论文 一半以上的患者出现多支血管病变,双支、三支血管病变发生率明显高于 非糖尿病冠心病者。血管造影显示,受累部位管腔狭窄或闭塞,常弥漫累 及多支血管,同一支血管常多处受累;糖尿病合并冠心病的冠脉病变严重, 有尸检资料表明:冠脉高度狭窄率在糖尿病者为%,非糖尿病者为% .。有冠脉造影资料显示:糖尿病组多为弥漫性严重狭窄,且严 重程度与糖尿病病程正相关;糖尿病合并冠心病者冠脉多为复合性病变, 其出血、溃疡、栓塞和钙化程度,较非糖尿病组更为严重。糖尿病合并冠 心病者的病理改变不仅有冠脉粥样斑块引起的狭窄与缺血坏死,还有心肌 间质纤维化坏死,炎症细胞浸润,小血管壁内膜显著增厚,大量糖基化蛋 白沉淀,和神经纤维减少,神经纤维局部梭形和球形增厚。糖尿病患者冠 心病发病率显著增加的机制为:高胰岛素血症刺激血管平滑肌细胞增生, 脂代谢紊乱及低密度脂蛋白的糖基化和氧化型及高血糖损伤血管内皮。血 管内皮损伤,使血小板活化、黏附、聚集,形成微血栓是糖尿病微血管病 变的重要原因。糖尿病不仅加速动脉粥样硬化的形成,还促进斑块的不稳 定和临床事件的发生,糖尿病患者内皮细胞释放的细胞因子减少血管平滑 肌细胞的胶原合成,同时增强基质蛋白酶的产生导致胶原分解,使斑块的 纤维帽更易于破裂,进而血栓形成引发临床事件。糖尿病还可以增加内皮 细胞组织因子的产生,这是在粥样斑块和可溶性凝血中发生的主要强力促 凝因子。糖尿病患者长期血糖升高可导致动脉粥样硬化和微血管病变,还 与高血压有关,其发病机制可能与凝血功能失调、血小板活性升高和微血 栓形成等关系密切。血小板活化因子可以增加血管通透性,促进动脉硬化。 因此抑制血小板活化,防止血栓形成,对延缓动脉硬化的发生尤为重要。 随着糖尿病患病年数的增加冠心病的死亡率也会增加。 血管内皮细胞是覆盖在血管壁腔面的具有代谢活性的单层细胞,它们 不仅在血管和组织之间调节血流、营养、凝血、血栓及白细胞的渗出外, 还合成一氧化氮和其他活性氧自由基、前列腺素、内皮素和血管 紧张素等重要的生物活性物质,以调节血管的功能和结构。介导内 皮依赖性血管扩张反应,抑制血小板活性,减少血管白细胞粘附到内皮和 移行入血管壁,减少血管平滑肌细胞增生和迁移从而抑制炎症反应,这些 特点均能抑制动脉新生并保护血管。目前认为动脉粥样硬化和糖尿病大血 管病变的始动步骤是血管内皮细胞功能受损。研究论文 多数研究表明,急性血糖升高如餐后血糖,可引起内皮功能损害。 】等用超声研究了血流介导的内皮依赖性血管扩张,共入选例, 其中例糖耐量异常,例糖尿病患者,例非糖尿病者。结果显示基 础状态下型糖尿病患者的血流介导的血管扩张作用降低。所有患者在给 予葡萄糖~小时后血管扩张作用明显下降。他们同时测定了氧化物的生 成,发现在给予葡萄糖小时后氧化物浓度同样升高。因此,他们认为 急性血糖升高可能是通过氧源性自由基的增加抑制内皮依赖性血管扩张。 该结果强烈提示长期、反复的餐后高血糖是动脉粥样硬化发生、发展的重 要原因。 】等测定了例正常人在空腹状态下和服葡萄糖后 小时大血管和微血管的内皮依赖性扩张,他们发现葡萄糖的摄取减弱了大 血管和微血管的内皮依赖性扩张。非糖尿病人急性血糖升高能降低乙酰胆 碱介导的血管扩张,如同时存在胰岛素分泌抑制,这种现象会更加明显。 胰岛素通过增加的产生而增加内皮依赖性扩张,高糖血症可通过抑制 的产生降低内皮依赖性的血管扩张【】。高血糖所致的血管损害中,血 管内皮的损害是一个关键环节。内皮细胞在维持血管正常结构和功能中起 了极其重要的作用。在整体及体外的研究中证实,高血糖状态可造成多方 面的损害:内皮细胞肿胀、增殖、变性,内皮细胞层通透性增高,使血 液循环内物质,如白蛋白漏出,细胞增殖及基质产生增多;血管舒张因 子释放减少,收缩因子释放增加,促使血管收缩;内皮细胞抗血栓形成 能力、纤溶作用均减弱,内皮细胞表面黏附物质的表达增多,促进血小板、 单核.巨噬细胞的聚集和黏附,加速局部损伤及血管内血液凝集;释放 各种细胞因子促进平滑肌细胞增值;基质蛋白质如?型胶原、纤维连接 蛋白的表达和分泌增加。这些均有助于血管动脉粥样硬化的发生。当然, 葡萄糖耐量异常阶段血管病变的成因,除餐后高血糖外,往往还有脂代谢 异常、高胰岛素血症等危险因子的共同参与。 高血糖在粥样斑块形成之前,通过以下途径损伤血管内皮功能。减 少内皮衍生的,损伤其介导的内皮依赖性血管舒张反应;增加血管 收缩产物,最主要的是内皮素.,随着胰岛素抵抗的增加, 活性增高。同时增加其他内皮衍生的缩血管物质和血管收缩剂如 等;高血糖、胰岛素抵抗和血脂紊乱使. 转录因子和活性蛋研究论文 白..等增加,调节许多动脉硬化因子的基因编码,如内皮表面的 白细胞粘附因子、白细胞趋化因子等。同时高血压、糖尿病、吸烟及脂代 谢紊乱等多种因素都可损伤内皮细胞而使血管屏障作用减弱。内皮细胞受 损最早表现为白细胞趋化与粘附、细胞因子、粘附因子增多。白细胞分泌 的细胞因子和释放的物质中许多是氧化应激产物,都可作用于血管内皮细 胞,使其通透性增加。这时合成减少,可进一步损伤内皮功能。体内 外研究均证实,短时的急性高血糖也可导致血管内皮功能受损,内皮细胞 功能受损的表现有内皮细胞凋亡、凝血酶原片段增加、粘附因子水平升高, 另外还发现氧化应激产物增多。短时高血糖氧化应激所致的血管内皮舒张 功能紊乱可以得到恢复。有在高血糖水平下对离体内皮细胞影响的研究, 结果提示血糖波动对内皮细胞的损害比持续性高血糖还严重。有研究显 示,血管舒张程度与血糖水平负相关。 短暂高血糖产生的效应可以逆转,而慢性高血糖产生的许多效应是不 可逆转的,主要包括细胞基质增生,细胞毒性损伤及血管功能障碍。高血 糖形成的糖基化终产物在血管中的积聚可能参加此过程,并与 冠脉事件发生有关,糖基化终产物为葡萄糖与细胞内或细胞外的大分子物 质如蛋白质、脂蛋白和脂质中的氨基酸发生非酶化结合而产生的具有 不可逆交联部分的一类物质。主要通过三条途径引起炎症反应导致 细胞增生并加速动脉硬化发生: 作为一种毒素,直接与内皮细胞 表面的糖蛋白结合,直接作用于血管系统引发一系列炎症反应;通过血 管内皮到达内膜和中膜,对胶原组织和细胞外基质产生不利的影响;直 接影响内皮细胞的氧化还原反应。大量证据提示,糖代谢异常可能与心血 管疾病之间有着共同的发病基础。与健康人群相比,冠心病、高脂血症、 高血压患者等常见心血管人群,高血糖的发病率均显著增高。冠心病患者 常同时存在向心性肥胖、高血压、高脂血症、高胰岛素血症及糖尿病等, 糖尿病被认为冠心病诊断和死亡率的独立危险因素。随着血糖水平升高心 血管疾病的危险性显著增加,冠心病患者的高血糖持续时间越长,患者的 死亡率越高。“共同土壤学说”提出动脉粥样硬化、血脂异常、高血糖、 高血压、胰岛素抵抗和肥胖可能有共同的遗传基础和环境因素,而这些组 分共同构成代谢综合征,他们共同的发病机制为慢性全身性低度炎症状态 及氧化应激。根据“共同土壤”学说,血糖和及其它危险因子之间研究论文 的关系较为复杂,而在阶段,这种复杂的关系已经被充分暴露,糖 代谢异常、胰岛素抵抗、高胰岛素血症、内皮细胞功能紊乱、氧化应激、 血脂异常、血压升高等交织在一起。 早期研究认为糖尿病是以微血管病变为其特征性损害,但近年来研究 结果提示:糖尿病患者的心血管疾病死亡率等同于冠心病。在芬兰对 例糖尿病患者和例非糖尿病患者,进行了一项随访年的观察性研 究,结果发现既往无心肌梗死的糖尿病患者与既往有心肌梗死的非糖尿病 患者发生心肌梗死的几率相等心脏性死亡在无心肌梗死病史的糖尿病患 者每年为.%,而有心肌梗死病史的非糖尿病患者每年为.%,. 【。因此,糖尿病被认为是冠心病的等危症。年美国国家胆固醇教育 纲要一成人教育组第次报告.中指出,无冠心病的糖尿 病患者与已有冠心病病史的非糖尿病者在未来年内新发冠心病事件的 危险程度相等,即呈等危情况【】。因此,糖尿病被称为冠心病的等危症。 年月,美国糖尿病学会将正常空腹血糖的诊断 切点由./下调到./。这样的诊断切点就有./ ./和 和./两个标准。欧洲心脏调查分别采用 ./为切点,对数据进行统计分析。研究结果显示,采用 ./为切点,则高血糖漏诊率为%;即使采用./为切点, 仍然有%的高血糖者漏诊。这提示我们即使对诊断切点向下作了 调整,为提高血糖异常的检出率仍需做检查。有研究表明,急性 心肌梗死住院患者中,有%曾有糖尿病或先前未诊断出糖尿病。在急性 心梗患者中,合并高血糖者较多,有相当大的一部分高血糖患者是由于糖 代谢紊乱所引起,而不是由于应激状态所致的暂时生高血糖。血糖代谢异 常患者的住院死亡率两倍于血糖代谢正常患者,特别是那些 段抬高的病人,血糖情况可作为病人预后的预测因子【弗】。 在欧洲心脏调查【】的“糖尿病与心脏”部分的例冠心病患者中,冠心 病的女性患者糖代谢异常更多见,男性患者中血糖正常者为%,而女性 患者仅为%。美国的.试验表明,时的高血糖与患者 的预后显著相关,是患者长期死亡率的独立预测因子,因此时的血 糖水平可能是患者危险分层的重要补充,同时也是潜在治疗目标之 一。欧洲心脏调查结果显示在急症入院的未知血糖代谢状况的例冠心研究论 文 病患者中,行检测结果示:血糖代谢正常患者仅为%,其余患 者为糖调节紊乱%和糖尿病%。如果不做试验,将有 %的糖尿病者和%的糖调节紊乱者漏诊,这表明在急性冠脉综合征患 者中,血糖代谢紊乱者所占比例多于血糖正常者【】。 为探讨我国冠心病患者糖代谢异常的流行状况,中国心脏调查组选取 北京、上海、南京等个城市共家三甲级医院为合作研究中心,选取 例冠心病住院患者。未诊断糖尿病患者均进行口服葡萄糖耐量试验 ,以判断其血糖代谢情况。结果显示:冠心病住院患者中.% 为糖尿病,.%为糖调节受损,总的糖代谢异常患病率为.%。若不 进行试验,仅靠检测空腹血糖,将有.%糖调节异常患者和.% 】。 糖尿病患者被漏诊。因此应作为冠一病患者的常规检查【 本研究中通过急性冠脉综合征患者及来了解我国急 性冠脉综合征患者的糖代谢异常的发生率。本研究例患者入选,其中 男性例、女性例患者平均年龄..岁,入选患者于病情 稳定出院前和出院个月后,进行检测。根据病情稳定出院前, 血糖情况各组的比例分别为组例.%,组例. %,组例.%,组例.%,组例.%。 例.%, 根据出院个月后血糖情况分组的比例分别为组 组例.%,组例.%,组例.%, 组例.%。两次检查显示糖代谢异常率分别为.%和 . %,应激成分占糖代谢异常的.%。大部分血糖情况不明的急性冠 脉综合征患者合并糖代谢异常。与欧洲心脏调查及中国心脏调查结果一致 的是:大多数急性冠脉综合征患者合并糖代谢异常。与欧洲心脏调查及中 国心脏调查结果不同的是:本研究中糖代谢异常的患者比例更高,可能与 本研究中入选的患者有关,本研究中入选的均为急性冠脉综合征住院患 者,病情较重,患者基础健康状况较差;另外本研究样本量较小可能存在 一定误差。但这同时也提示中国人糖代谢异常发生率更高,对于急性冠脉 综合征患者应常规行试验,宜及早发现糖代谢异常患者,并进行 相应干预及治疗。同时对于糖尿病患者应检测空腹、餐后血糖及糖化血红 蛋白,尽量使其达标,同时应积极预防糖尿病并发症。 既往认为在心血管疾病急性发作时存在应激性高血糖。有研究显示急研究论 文 性冠脉综合征血糖异常组,无论是合并糖代谢异常还是存在应激性高血 糖,近期不良事件发生率均高于血糖正常组。血糖明显升高多提示患者病 情重,合并症多,是预后不良的一项预测指标。而糖代谢异常组与应激血 糖升高组比较,显示前者的不良影响大于短期血糖升高。因糖代谢异常者 合并冠脉病变常呈多支、弥漫性,心肌缺血面积大、程度严重且伴有心血 管自主神经不同程度的损害,心绞痛发作时症状不典型,心肌缺血时常常 无胸痛发作,甚至心肌梗死发生时也无明显胸痛症状,可伴有心电图的变 化;此外常同时存在心血管和心肌病变,左室收缩功能障碍,射血分数减 低,心功能下降,在心肌缺血急性加重、服用.受体阻滞剂等诱因下, 易发生心力衰竭及猝死。在临床过程中应监测患者血糖,在急性期 提倡应用适量胰岛素降糖,以减少近期不良事件的发生率。本研究中 检查的进行是在患者病情稳定时进行的,应激性成分只占全部糖代 谢异常者的.%,且以两次检查分为两组,对各组成分进行总体 比较.,两组间无统计学差异,这提示在急性冠脉综合征患者病 情稳定出院前行检查是可信的。 研究??较早证实,急性心肌梗死患者中约/合并糖代谢异常。 在研究中,急性心肌梗死患者在出院时、出院个月和 个月时 接受检测,结果表明:高血糖人群的比例一直维持在/的规律及 高达/的冠心病患者合并高血糖,如果单独检测空腹血糖,会有/的 高血糖人群漏诊分别占总人数的%、%和%。本研究中,急性 冠脉综合征患者在病情稳定出院前及出院后三个月分别行检查, 结果提示大部分患者合并糖代谢异常,出院前与出院个月血糖情 况比较显示应激性成分占总的糖代谢异常者.%。与研究研究相 一致的是,大部分急性心血管事件的患者合并糖代谢异常。本研究中应激 成分占.%,可能与本研究样本数量较小,入选病人基础状况欠佳有一 定关系,样本可能存在一定误差。但这与中国心脏调查、欧洲心脏调查的 结果大体是一致的,即大部分冠心病患者合并糖代谢异常。这应引起心内 科及内分泌科医生足够的重视,早期诊断、早期干预冠心病的高危因素。 糖尿病与高血压为心血管系统最重要的两个危险因素,二者互为高危 人群。高血压患者与血压正常者相比较发生糖尿病的危险性增高~倍, 而糖尿病患者中的高血压的发病率也显著高于非糖尿病人群。当糖尿病与研 究论文 高血压并存时,对心血管系统的危害由于叠加而使程度加重,因此对于糖 尿病患者而言,在降糖治疗的同时还应针对其存在的高血压作出积极有效 的干预,以期最大程度地降低心血管并发症。同时高血压患者也是糖代谢 异常的高危人群,应加强其血糖筛查程度。日本研究证实,糖耐量受损患 者与正常糖尿病患者相比,死于心血管疾病的危险性并不完全依赖于糖尿 病的病程,与糖尿病前期即糖耐量受损阶段关系更为密切。餐后血糖一旦 进入糖耐量受损阶段,心血管疾病的死亡率明显增加,糖耐量受损使患者 的心血管疾病或与心脏相关疾病的死亡风险增加约.倍【,不同程度的 糖耐量受损引起心血管疾病的风险也存在一定差异,血糖水平和死亡率之 间呈型曲线关系,心血管死亡率和负荷后血糖值之间呈现等级相关 性。有糖尿病干预研究表明,餐后血糖增加/,心血管疾病发生 的危险性则增加%【。而胰岛素抵抗在有些研究中被看作心血管疾病 的一个独立危险因素】。代谢综合征是多种心血管危险因素的集合体, 其病理机制可能与胰岛素抵抗关心密切【】。因此,冠心病为糖代谢异常的 高危人群,应常规进行检查,并对糖耐量异常这部分患者引起足 够的重视,积极干预,延缓糖耐量异常者发展为型糖尿病。 心血管疾病的发病率和死亡率在全球范围呈逐年上升趋势。虽然大量 流行病学资料显示,高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟、高尿酸血症、同 型半胱氨酸血症等传统危险因素与冠心病发病率密切相关,然而%的心 肌梗死患者无高脂血症【】一项持续年的随访调查研究显示,虽然 %.%的冠心病患者至少具有一项危险因素,但有危险因素的亦可不发 生冠心病旧】。虽然冠心病的诊治近些年取得很大进步,临床上仍缺乏对其 发展过程的有效预测指标。近几年研究显示,炎症反应是血管疾病的重要 发生机制。.反应蛋白是急性炎症时相蛋白,其水平可反映炎症活动情况。 水平的高低可反映冠状动脉粥样硬化炎症反应的强弱【们。尸检及活 检发现冠心病患者的粥样斑块中有大量炎性细胞聚集。斑块内巨噬细胞聚 集与血中浓度增高相判】。急性冠脉综合征斑块破裂常见部位发生 于斑块的肩部,也正是炎性细胞最活跃之处,沉积也较多【。有研 究发现可以刺激单核细胞释放炎症性细胞因子【】和组织因子【】,并 诱导内皮细胞表达细胞间黏附分子【引。在粥样硬化斑块中,、补体蛋 白及相关信使水平显著上测。在梗死心肌中发现可促进补体研究论文 的激活。可见在粥样硬化性心血管疾病的发生、发展过程中,密切 参与了炎症过程。患者反应蛋白数值较稳定性心绞痛显著升高, 提示炎症机制参与的发生【】。反应蛋白与动脉粥样易损斑块有密 切的关系,并参与不稳定性心绞痛的发生与介入治疗后再狭窄的发生。有 资料表明其水平值可能与动脉粥样斑块破裂相关,在存在时代表破 裂斑块的炎症活动程度【,可能的途径是通过促氧化应激作用于斑块而引 起急性冠脉综合征的发生。一些学者认为,由于斑块中含有大量炎症细胞 和炎症因子,尤其是在易损斑块中,这些细胞和因子可释放到血液循环中, 因此循环中炎症反应标志物是间接反应血管壁的总斑块负荷量。能 通过影响内皮细胞使内皮功能受损,使微血管病变,加速动脉粥样硬化进 展。高敏反应蛋白.,是一个敏感的亚临床系统炎症的生理标 志物,与高血糖、胰岛素抵抗及型糖尿病有着明确的相关性。与传统 检测范围./检测方法相比,血清.检测范围 ../测定方法更为精确更为敏感。前瞻性研究显示,水平 可以预测心肌梗塞和缺血性卒中风险,对冠心病患者的预后有预测意义。 .是反映全身炎症反应的敏感指标,是目前发现的最重要的 炎症标记物,他可在一定程度上反映不稳定性心绞痛的活动性。临 床资料显示,患者血清中的.水平显著高于非患者; 患者血清中的.水平与斑块内脂核大小正相关;血清中的 ../时提示预后不良。有研究表明指出当患者血清 ./时,预示再次发生急性心血管事件的危险性增加【, .反应斑块炎症的敏感性较高,可以作为预测斑块破裂的敏感的血 清学指标。正是由于.水平增高与冠脉事件相关联,是一种独立的 危险预测因子,对于大多数不稳定型心绞痛及近期有的患者,. 水平是反映患者危险分层及不良预后的较理想指标【。本研究中通过检 测出院前检查及两点的.的浓度,来观察血糖升高 对血清中.的影响。测得.反应蛋白值分别为../. ../.,无统计学差异。大样本长期随访研究显示,外 表正常人群.、.、矛/可代表低、中和高的血管危险性。 上述危险分层对各种人群均有预测价值,而对中度危险人群即年心血 管事件发生率在%.%之间者具有较强的预测价值【】。如果以上述研究论文 .值为标准对本研究中的患者进行危险分层,则处于中高危险组。 有研究证实高血糖的确可以促进血管内皮的炎症反应,使其炎症因子表达 增加。而本研究未观察到两组间.值的差异性,可能与研究观察时 间较短有关,而此时.浓度尚未达高峰,这也是本研究的不足之处, 应多设几个时间点。这同时也提示:可能时的血糖变化对. 值无明显影响。这也间接提示在患者病情稳定时进行检查相 列来说是安全的。 心电图作为心脏病患者的一项常规检查具有悠久的历史,由于其操作 简单,具有无创性等优点,被广大患者所接受。心电图在诊断心绞痛、心 肌梗死等发面具有其不可替代的地位。急性缺血最早和最稳定的心电图 表现为段偏移,为损伤电流机制。当急性缺血为透壁性时, 总向量常向外层方向偏移,缺血带上方产生上抬以及时有的高大 正性波。在反应心脏表面对侧的导联上可出现倒影性段压低。多种 因素可影响急性缺血性段上抬幅度。多导联段高度上抬或压低常 提示极严重的缺血。相反,溶栓治疗或直接血管成形术后上抬迅速化 解为再灌注成功的标志。早期主要根据心电图变化对患者进行危险分层, 段变化段压低或一过性抬高或波倒置是预后不良的 重要指标。心电图段压低能在一定程度上反映的危险度【。本 研究中通过观察 及点,心电图段值分别为一 ..一..尸.,两组间比较无统计学差异。提示在 检查中心电图段变化较小,无严重的心肌缺血,病情稳定时进 行检查是安全的。 症状为患者的主观感觉,在疾病的诊断过程中起着非常重要的作用, 症状在一定程度上可以反映疾病的性质。在本研究中也记录了患者在 中的不适症状,例有烧心感,例有反酸,例于次日早晨发生 心绞痛,余者无不适主诉。患者不适症状出现较少,仅有轻微的消化系统 不适,至于有例患者于次日早晨发生心绞痛,不能完全用作过 检查解释,当然也不能完全将其排除。检查是否与心绞痛发生有直 接的关系,有待临床大样本更进一步的研究。 综合检查及点.、心电图段值和患者在 检查时的不适症状的记录,患者在病情稳定出院前行检查是研究论文 安全的。 结 论 大部分非抬高急性冠脉综合征患者合并糖代谢异常,在其病情 稳定出院前进行检查是可信的。 非抬高急性冠脉综合征患者在病情稳定出院前,进行检 查是安全的,有利于早期诊断、早期干预治疗。 参考文献 , , , . .: :.,,, , , . ?? . , ,:, , , ..,:? . , .. ., ,一, , , .. , ,:. ,, . ,, . , ,:.研究论文 ., , .,:?. .. , , , . ,,: . . , , , . , : : 中国心脏调查组。中国住院冠心病患者糖代谢异常研究.中国心脏调查 】。中华内分泌代谢杂志,,:? , , , . : . .;: . ? . : ; , . ;: . , , . .‘: ; : ’ , ..; :?. , , , .: ? ;:. . . , ; , . :? 研究论文, , , : .?,,:? . , , , . ? .,,:. . , ,: . , , : : .,,: ’’ ..? , , , .,,:? ? ?., ,:.?, , ,., ,:. . ,. : .,, .. , , , ,, :.. , , , .?,,:. ’ , ,.,, . :? 研究论文 ., ,, :. : ,, , , , . :?. ,, . , ,: ..,, :., 只 ..?,,:? 综 述 综述 急性冠脉综合征与糖代谢异常 临床上急性冠脉综合征是常见的一组心血管疾病,主要包括不稳定心 绞痛、非抬心肌梗死和抬高心肌梗死?。其发生基础是不稳定动脉 粥样硬化斑块又称易损斑块破裂或糜烂,继发血小板与纤维蛋白凝集 形成血栓】。在引起粥样斑块破裂的原因中炎症活动是其基本原因。易损 斑块多为脂质核大及纤维帽薄,并以大量炎症细胞浸润为特征,主要是单 核巨噬细胞、淋巴细胞浸润伴有基质成分和平滑肌减少,这些炎症细胞 主要分布在斑块纤维帽薄弱部位、斑块内脂质核周围及外膜新生毛细血管 周围。炎症活动的强弱是决定心血管事件的发生和预后的关键因素。 糖尿病已经成为日益严重的公共问题,目前全世界约.亿人被诊 断为糖尿病占世界人口.%,至年此数字预期将会增加至. 亿占世界人口.%。据杨文英等【】研究报告,我国年龄标化的总糖尿 病患病率和糖尿病前期患病率分别为.%和.%,据此推算,我国有 万成年人有糖尿病,.亿成年人处于糖尿病前期。这个患病率及 数量远超过世界平均水平,糖尿病及糖尿病前期在中国普通成年人群中高 度流行。糖尿病是心血管疾病的主要危险因素以为众多大型的流行病学研 究所证实。与非糖尿病人群相比较,男性型糖尿病患者心血管疾病危险 性高倍,女性高~倍。与糖尿病微血管并发症不同,心血管疾病的发 生并不一定与糖尿病病程和血糖控制情况有关。型糖尿病心血管危险性 在糖尿病前期已经存在。糖尿病只是“冰山一角”,糖尿病患者在诊断时往 往已出现微血管和大血管并发症。高糖血症阶段可能早于糖尿病临床症状 年,在被诊断的型糖尿病患者中,有%存在高血压,%存在高 甘油三酯血症,%有大血管并发症,%有微量蛋白尿,%存在视网 膜病变。临床证实糖尿病人的血栓形成率是非常高的。糖尿病伴有心肌梗 塞的死亡率是糖尿病不伴有心肌梗塞的.倍。早期死亡的原因是由于 心力衰竭,晚期是由于再梗塞。糖尿病患者心血管疾病风险增加,包括冠 状动脉粥样硬化性心脏病、脑血管疾病和外周动脉疾病。糖尿病患者发生 心血管疾病的风险比相同年龄、性别和种族的非糖尿病人群高~倍。与综 述 普通人群相比,型糖尿病患者存在心血管危险因素增多。一些与血栓形 成和动脉粥样硬化有关的危险因素也可预测糖尿病的发生。 糖耐量异常可认为是晦床糖尿病最强的预兆。大样本的前瞻性研究结 果表明,糖尿病的自然病程分为三期:开始为正常糖耐量和胰岛素抵抗; 其后为糖耐量异常阶段;最后阶段为临床糖尿病。临床研究发现,型糖 尿病患者普遍存在胰岛素抵抗。胰岛素抵抗早在型糖尿病诊断前年 就已经存在。现有资料提示,血糖维持在葡萄糖耐量异常范围,患者一般 不易发生糖尿病微血管病变,但大血管病变发生的危险性显著增加,接近 于糖尿病患者。国内 调查报告 行政管理关于调查报告关于XX公司的财务调查报告关于学校食堂的调查报告关于大米市场调查报告关于水资源调查报告 ,葡萄糖耐量异常是冠心病的独立危险因素。 来自巴黎.追踪年的报道,葡萄糖耐量异常患者心血管疾病危 险性增加倍。餐后血糖水平的高低是决定葡萄糖耐量异常发展为糖尿病 的最重要因素。来自国际糖尿病联盟的研究报道认为,所有型糖尿病发 病前都要经过葡萄糖耐量异常阶段,各国葡萄耐量异常患者中,多数报道 每年约%.%的葡萄糖耐量异常将转变为型糖尿病,.年后约% 一%葡萄糖耐量异常将转变为型糖尿病。有资料报道,我国葡萄糖耐 量异常患者向型糖尿病的年变率为.%..%不等,不加干预的葡萄 糖耐量异常患者年后高达.%转变为糖尿病;其次,葡萄糖耐量异常 者已经合并了多种代谢综合征的表现;在一项芬兰的研究表明,如果在代 谢综合征四项主要临床表现高甘油三酯血症、低.、高血压、 中出现一项,与无高危因素者比较,该患者发生糖尿病的概率可增加 倍,因此代谢综合征也可以认为是糖尿病前期的一个重要形式。有报道认 为,餐后小时血糖大于./的葡萄糖耐量异常患者年间向 型糖尿病转化率是小于./患者的倍,葡萄糖耐量异常向糖尿病 的转化率随着餐后血糖的升高而升高。餐后小时血糖大于./者, 发展为型糖尿病比例显著增高。 “共同土壤”学说提出动脉粥样硬化、高血压、高血糖、血脂异常、 胰岛素抵抗和肥胖可能有共同的遗传基础和环境因素,而这些组分的共同 发病机制又与慢性全身性低度炎症状态及氧化应激有关,并共同构成代谢 综合征。根据“共同土壤学说,血糖和及其危险因子之间有极为复 杂的关系。而在阶段,这种复杂的关系已经充分暴露,糖代谢异常、 胰岛素抵抗、高胰岛素血症、内皮细胞功能紊乱、氧化应激、血脂异常、综 述 血压升高等交织在一起。在欧洲心脏病调查的“糖尿病与心脏”部分的 例冠心病患者中,血糖正常的男性患者中为%,而女性患者仅为%, 冠心病的女性患者更多合并糖代谢异常。美国的. 试验证明, 时的高血糖是患者长期死亡率的独立预测因子并与预后显著相关, 并认为时的血糖水平可能是患者风险分层的重要补充,也是潜 在的重要治疗目标。欧洲心脏调查结果显示在急症入院并做试验 的未知血糖代谢状况的例冠心病患者中,仅%的患者血糖代谢正 常,余患者为糖调节紊乱%和糖尿病%。如果不做实 验,将有%的糖尿病患者和%的糖调节紊乱患者的血糖代谢紊乱状 态得不到发现,说明在急性冠脉综合征患者中,具有血糖代谢紊乱患者比 例较血糖正常者多【】。中国一脏调查为探讨中国冠心病患者糖代谢异常的 流行状况,选取北京、上海、南京等个城市共家三甲级医院为合作 研究中心,选取符合冠心病诊断标准的住院患者例。未诊断糖尿病 患者均进行口服葡萄糖耐量试验,以判断糖代谢状况。结果显 示:冠心病住院患者中糖尿病发病率为.%,糖调节受损发病率为 .%,总的糖代谢异常比例为.%。若不进行试验,仅靠检测 空腹血糖,将有.%糖调节异常患者和.%糖尿病患者被漏诊, 应作为冠心病患者的常规检查【】。年月,美国糖尿病学会 将正常空腹血糖的诊断切点由./下调到./。这 样有关的诊断切点就存在./和./两个标准。欧洲 心脏心脏调查分别采用./和./作为诊断切点, 对数据进行统计分析。结果显示:采用 ./为切点,则漏诊高 血糖率%;如果采用./为切点,还漏诊%的高血糖。这表 明即使诊断切点作了调整,为提高血糖异常的检出率仍需做 试验。研刭首次证实,在急性心肌梗死患者中约/存在糖代谢 异常。在研究中,急性心梗患者分别在出院时、出院个月和 个月时接受检测,结果表明:高血糖人群的比例一直维持在/的 规律及高达/的冠心病患者合并高血糖,如果单独检测空腹血糖,会 漏诊/的高血糖人群分别占总人数的%、%和%。在急性心 梗患者中,糖代谢异常的比例非常高,有相当比例是糖代谢紊乱引起的持 续性高血糖,而不是应激状态引起的一过性血糖异常。芬兰进行了一项观述 综 察性研究,对例糖尿病患者和例非糖尿病患者共随访年,结 果发现既往无心肌梗死病史的糖尿病患者与既往有心肌梗死病史的非糖 尿病患者发生心肌梗死的几率相等心脏性死亡在无心肌梗死病史的糖尿 病患者每年为.%,有心肌梗死病史的非糖尿病患者每年为.%,. 【。因此,糖尿病已经被认为是冠心病的等危症。因急性心肌梗死住院患 者中,%曾有糖尿病或先前未诊断出糖尿病。年美国国家胆固醇教 育纲要一成人教育组第次报告.中指出,糖尿病患者与 已有冠