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新生儿科护理不良事件鱼骨头图

新生儿科护理不良事件鱼骨头图新生儿科护理不良事件鱼骨头图未执行核对致白蛋白重复使用不良事件分析不良事件经过: 2012年10月6日63床邹锁芳婴，高胆患儿，当班护士邓婕接63床的医嘱，输入5%GS加白蛋白3.5g(泵速50ml / h)，未执行双人核对即予患儿输入约30分钟后，护士莫敏巡视时发现该医嘱是已执行的自备药医嘱。(实际当时医嘱开有白蛋白并收费， 10:13医生DC以上有收费的白蛋白，重新开自备白蛋白)。立即停止输入并报告ICU当班组长及值班医生，遵医嘱予静推速尿处理，监测血压、心率、尿量，继续密切观察患儿情况，暂无明显生命体...

新生儿科护理不良事件鱼骨头图未执行核对致白蛋白重复使用不良事件分析不良事件经过: 2012年10月6日63床邹锁芳婴，高胆患儿，当班护士邓婕接63床的医嘱，输入5%GS加白蛋白3.5g(泵速50ml / h)，未执行双人核对即予患儿输入约30分钟后，护士莫敏巡视时发现该医嘱是已执行的自备药医嘱。(实际当时医嘱开有白蛋白并收费， 10:13医生DC以上有收费的白蛋白，重新开自备白蛋白)。立即停止输入并报告ICU当班组长及值班医生，遵医嘱予静推速尿处理，监测血压、心率、尿量，继续密切观察患儿情况，暂无明显生命体征改变。培训因素护士因素未执行双人核对专科知识不到位违规操作新调入人员责任心不强培训不到位白蛋白重复使用上报制度不落实医嘱执行未能进行有效沟通制度因素流程因素新生儿科 2012-11-9

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