福建临床医学专升本外科学

I Love Bingo~ 外科学 1、 外科学基础 1、 无菌术 （1） 无菌术概念：针对微生物及感染途径四平采取的一系列预防措施。 （2） 无菌法与抗菌法的方法： 无菌法： 高压蒸汽灭菌法 104-137.3kpa→121~126°C，30分钟，可杀灭一切致病菌。一般金属器械10~15分钟，敷料为30~45分钟，橡胶、玻璃、搪瓷品为15分钟，瓶装溶液为20~40分钟。 煮沸灭菌法 水中煮沸20分钟，可杀灭一般细菌。带芽胞细菌必须煮沸1小时。，加入碳酸氢钠，成为2%的碱性溶液，温度可提高到105°C。 火烧法 使用95%酒精燃烧杀灭细菌。金属器械紧急情况下应用。 紫外线 手术室、治疗室、隔离病房或必须进行消毒清洁的病房可适用。 抗菌法： 酒精 75% 杀菌力最强，微生物的蛋白质变性、凝固。皮肤消毒、并有脱碘作用。 碘酊 2.5%~4% 杀伤力最强。皮肤消毒，强刺激性，粘膜、阴囊、面部皮肤及婴幼儿皮肤禁止用。 本扎溴铵溶液 皮肤和金属器械的消毒，也可用于内腔镜消毒。0.1%脓度。浸泡30分钟。 氯己定溶液 浸泡金属器械 30分钟。也可用作皮肤和粘膜消毒 0.1%。 碘伏 含碘1%，用于皮肤消毒。杀菌作用可维持2~4小时。 甲醛溶液 10%适用于塑料制品、输尿管导管、有机玻璃的消毒，浸泡30分钟 。手术用线的熏蒸是用40%甲醛溶液2ml与高锰酸钾1g的比例计算。1小时。 2、 外科病人液体平衡 （1） 等渗性、低渗性和高渗性缺水的病因、诊断和治疗 等渗性缺水：“急性缺水、混合性缺水” 病因：消化液的急性丧失，如肠外瘘、大量呕吐、腹泻等；体液丧失在部易参与循环的体腔、感染区或软组织内，如腹腔内或腹膜后感染、梗阻的肠腔内、烧伤等； 诊断：根据病史中的急性发病，大都有消化液或其他体液的大量丧失。失液量越大，症状就越明显。实验室检查可发现右血液浓缩现象。 治疗：针对病因治疗；液体选择；补充量；静脉快速输注液体时必须监测心脏功能；还应补充日需要水量2000ml，和氯化钠4.5g；纠正缺水后注意发生低钾血症，需及时补钾。 低渗性缺水：“慢性缺水、继发性缺水” 病因：胃肠道消化液持续大量丢失；大创面的慢性渗液；较长时间应用排钠利尿剂如氯噻酮、依他尼酸（利尿酸）等；等渗性缺水治疗时补充水分过多 诊断：病史和临床 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现；血清钠﹤135mmol/l；红细胞及时、血红蛋白量、血细胞比容及血尿素氮值均有升高；尿比重常在1.010以下，尿钠和氯常明显减少。 治疗：积极处理致病原因；重度缺钠公式：需补充的钠量（mmol）=「血钠的正常值（mmol/l）–血钠测得值（mmol/l）」×体重（kg）×0.6（女性为0.5）；出现休克时可补充晶体液和胶体溶液比例2~3：1，必要时可静滴高渗盐水（5%氯化钠）200~300ml，但每小时部超过100~150ml。 低渗性缺水：“原发性缺水” （轻度缺水：占体重2~4%；中度缺水：4~6%；重度缺水：超过6%。） 病因：水分摄入不够；水分丧失过多。 诊断：有缺水病史和口渴、皮肤弹性差、眼窝凹陷等表现；尿比重高；红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容轻度升高；血清钠在150mmol/l以上。 （2）低钾血症和高钾血症的诊断和治疗原则。 低钾血症： 诊断：存在低血钾的病史和临床表现：早期为肌无力及腱反射减弱或消失，严重时可软瘫，消化系统表现为吞咽困难、腹胀和肠麻痹等，循环系统注意为；血清钾小于3.5mmol/l；心电图检查：早期出现T波降低、变宽、双相或倒置，随后出现ST段降低、QT间期延长和U波出现。 治疗原则：积极治疗原发病；分次补钾，边治疗边观察的方法；对无尿或少尿的病人不输钾盐，应先恢复血容量和促排尿，待尿量超过40ml/h后才能静脉补钾；静滴钾盐，每500ml液体中含钾宜不超过1.5g，速度每分钟不宜超过60滴（低于20mmol/h）；严禁将10%氯化钾作静脉推注；经静脉补钾过程中应监测血清钾和心电图的变化，以防造成高钾血症。 高钾血症： 诊断：可无症状；也可右轻度的神志改变，感觉异常和四肢软弱等；严重者出现心跳骤停；血清钾超过7mmol/l时，几乎都有心电图的改变，典型心电图：早期T波高尖、QT间期延长，随后出现QRS增宽，PR间期延长。（症状、血清钾、心电图） 治疗原则：尽快处理原发病和改善肾功能。停用一切含钾的食物、饮料和含钾盐的药物。降低血清钾浓度：使钾暂时转入细胞内；阳离子交换树脂；透析疗法。对抗心律失常（钙与钾有对抗作用）。 （3）酸碱失衡的概念和类型 概念：人体在代谢过程中，既产酸液产碱，故体内H+经常发生变动。但人体能通过体液的缓冲系统。肺的呼吸和肾的调节作用，使血液内的h+仅在小范围内变动，保持血液的ph值在7.35~7.45之间。如果血ph值低于7.35称酸中毒，高于7.45称碱中毒。 类型：代谢性酸中毒、代谢性碱中毒、呼吸性酸中毒及呼吸性碱中毒。 （3） 代谢性酸中毒和呼吸性碱中毒的病因、诊断和治疗措施 代谢性酸中毒： 病因：丢碱过多：胆瘘、胰瘘、小肠瘘、腹泻、绞窄性肠梗阻等，从尿中丢失：应用磷酸酐酶抑制剂使肾小管排h+及重吸收HCO3—降低；产酸过多：休克、创伤以及心肺复苏后等，糖尿病患者长期部进食引起酮体产生增多；排酸障碍：肾功能不全，不能将内生性h+排出而致。 诊断：有相应的病史及临床表现，应考虑有无代谢性酸中毒。作血气 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 可明确诊断及其严重程度。尿多呈酸性反应。 治疗：积极治疗原发病；较重时，应用5%碳酸氢钠100~200ml静滴；若存在低钙血症，及时补钙，以免引起手足抽搐和惊厥（碳酸氢钠需要量=HCO3ˉ正常值–测定值）mmol/l×体重（kg）×0.4（如需要换算成5%的碳酸氢钠毫升数再除于0.6） 呼吸性碱中毒： 病因：甲状腺危象、感染、高热、癔病、中枢神经系统疾病、低氧血症、轻度肺水肿、肺栓塞、肝功能衰竭和呼吸机使用不当等。急性呼吸窘迫综合征的早期常有呼吸性碱中毒。 诊断：无典型表现。手足麻木、抽搐者，血气分析显示PCO2和HCO3ˉ下降、ph值增高，结合病史可作出诊断。 治疗：积极治疗原发病，面罩罩住口鼻，以增加呼吸道死腔；含5%CO2的氧气吸入，可提高血pco2。因呼吸机引起者应予及时调整，手术抽搐者可用钙剂。 3、 外科休克和多器官功能障碍 （1） 失血性休克的病因和治疗原则（休克：是有效循环血量减少、组织灌注不足所导致的细胞缺氧、代谢紊乱和功能受损的一种综合病征。） 病因：大血管破裂、腹部损伤引起的肝脾破裂、胃十二直肠出血、门静脉高压症所致的食管胃底曲张静脉破裂出血等。（各种疾病的发展导致的出血；各种疾病导致大量血浆或体液的丧失） 治疗原则：补充血容量；积极处理原发病、制止出血。 （2） 感染性休克的定义、类型和治疗 定义：是由脓毒症引起的低血压状态，又称为脓毒性休克。脓毒症是机体对严重感染的全身反应，实质上是炎症介质引起的全身效应。 类型：高动力型：即高排低阻型休克，表现为外周血管扩张、阻力降低，心排出量正常或增高。病人皮肤比较温暖干燥、又称暖休克。 低动力型（又称为低排高阻型）外周血管收缩，微循环瘀滞，大量毛细血管渗出致血容量和心排出量减少。病人皮肤湿冷，又称冷休克。 治疗：（原则是在休克未纠正以前，应着力治疗休克，同时治疗感染；在休克纠正后，则应着重治疗感染。）病因治疗（抗感染药物的应用，感染病灶的处理）；补充血容量；纠正酸碱失衡；药理剂量皮质类固醇；强心剂的应用；血管活性药物的应用。 （3） 中心静脉压测定的意义和方法 意义：可用于严重创伤、失血、休克、大量补液、静脉营养或需长时间输液的病人。 方法：颈内静脉穿刺；锁骨下静脉穿刺。 （4） 多器官功能障碍综合征（MODS）的定义、发病机制、诊断指标与监测 定义：指急性疾病过程中两个或两个以上的器官过系统同时或序贯发生功能障碍。 发病机制：早期认为，肠道作为细菌的贮存库，当肠道因为缺血-再灌注（如休克的纠正）损伤，肠壁屏障功能受损时，细菌或内毒素可经门静脉、体循环及淋巴系统发生转移，导致全身性内皮细胞活化，炎症介质和细胞因子释放，启动SIRS并引起MODS。 全身感染情况下，单核细胞可释放促炎症介质、肿瘤坏死因子（TNFa），加上其他的介质如白介素-1，许多的细胞因子、补体片段、一氧化氮、某些花生四烯酸衍生物等的过度释放，造成广泛的组织破坏，最终导致MODS发生。 诊断指标与监测： 器官 病变 临床表现 检验或监测 心 急性心力衰竭 心动过速、心律失常 心电图失常 外周循环 休克 无血容量不足的情况下血压降低， 平均动脉压降低，微循环失常 肢端发凉，尿少 肺 ARDS 呼吸加快、窘迫，发绀，需吸氧 血气分析有血氧降低等，监测 和辅助呼吸 呼吸功能失常 肾 ARF 无血容量不足的情况下尿少 尿比重持续在1.010±，尿钠、 血肌酐增多 胃肠 应激性溃疡、 进展时呕血、便血 胃镜检查可见病变 肠麻痹 腹胀，肠音弱 肝 急性肝衰竭 进展时呈黄疸，神志失常 肝功能异常，血清胆红素增高 脑 急性中枢神经 意识障碍，对言语、疼痛 功能衰竭 刺激等反应减退 凝血功能 DIC 进展时有皮下出血瘀斑、呕血、 血小板减少，凝血酶原时间 咯血等 和部分凝血活酶时间延长，其他凝 血功能试验也可失常 （5） 急性呼吸窘迫综合征（ARDS）病因、诊断和治疗原则 病因：直接原因：误吸，弥漫性肺部感染，溺水，吸入有毒气体，肺顿挫伤； 间接原因：肺外感染并发严重毒血症和感染性休克等，严重的非胸部创伤，紧急复苏时大量输血、输液，体外循环挫伤等。 诊断 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 ：急性起病；氧合指数低（PaO2低于60mmHg，PaCO2低于35mmHg）；肺部X线片：显示双肺有弥漫性片状浸润；无心源性肺水肿的临床指征；存在诱发ARDS的危险因素。 治疗原则：消除原发病因、支持呼吸、改善循环（血管扩张剂的使用）、维护肺和其他器官功能（体位治疗）、防治并发症（营养支持）、糖皮质的应用。 4、 麻醉与心肺复苏 （1） 麻醉的基本概念：原意示用药物或非药物，使病人整个机体或机体的一部分暂时失去知觉，以到到无痛的目的，多用于手术或某些疼痛的治疗。 （2） 锥管内麻醉（包括腰麻、硬膜外麻醉、骶管麻醉）的种类、适应症和并发症 腰麻：（脊麻、蛛网膜下腔阻滞） 适应症：适用于2~3小时以内的下腹部以下的手术。 禁忌症：中枢神经系统疾患；休克；穿刺部位或四周有感染；败血症；脊柱畸形、外伤或结核；急性心衰或冠心病发作；小儿及不合作病人。 并发症：麻醉期间——血压下降和心动过缓；呼吸抑制；恶心呕吐； 麻醉后——头痛；尿潴留；其他（脊髓炎；化脓性脑膜炎；马尾丛综合征等） 硬膜外麻醉： 适应症:适用于头颅以外的人体各部位的手术。以横膈以下手术最常用。 禁忌症：穿刺部位有感染；脊柱畸形或有结核；凝血机制障碍；休克；中枢神经系统疾患；小儿及不合作病人。 并发症：麻醉期间——全脊椎麻醉；血压下降及心率减慢；呼吸抑制；恶心呕吐；局麻药毒性反应 麻醉后——硬膜穿破及头痛；硬膜外血肿；脊髓前动脉综合征。 骶管麻醉： 适应症：适用于直肠、肛门和会阴部手术。 禁忌症：穿刺部感染和骶骨畸形。 并发症：尿潴留；局麻药毒性反应；全脊椎麻醉；穿刺损伤。 （3） 常用吸入麻醉方法、药物 方法：半开放或半紧闭式（浪费、污染） 紧闭式（吸入麻醉诱导：慢诱导法和高浓度诱导法、吸入麻醉的维持） 常用药物：氧化亚氮 =“笑气”；恩氟烷；异氟烷；七氟烷；地氟烷；其他（乙醚、氟烷等少用） （4） 静脉麻醉的方法、药物 方法：静脉诱导麻醉；静脉维持麻醉（静脉麻醉的方法有单次、分次和连续注入三种。根据药物种类的不同又可以分为单一药物麻醉和复合麻醉）；靶控输注法 常用药物：硫喷妥钠（麻醉诱导、控制惊厥）；r-羟丁酸钠（静脉麻醉药中作用时间最长）；依托咪酯；丙泊酚（异丙酚）。 （5） 心肺复苏的概念：人工呼吸和心脏按摩的原理和方法，以及脑复苏的意义和方法 （不懂） 5、 外科营养支持的方法和适用征，肠外营养（TPN）的补充方法计算 方法：肠内营养和肠外营养。 适应症：肠内营养的可行性注意决定于小肠是否具有能吸收各种营养素的能力。当病人因原发疾病，治疗与诊断的需要而不能经口摄食或摄食量不足以满足需要量时，如胃肠道功能允许，首先应考虑采用肠内营养。麻痹性和机械性肠梗阻、消化道获得性出血及休克均系肠内营养的禁忌症。严重腹泻或极度吸收不良也当慎用。凡是需要营养支持，但又不能或不宜接受肠内营养治疗的病人均为肠外营养的适应症，但休克、重度败血症、重度肺功能衰竭、重度肝功能衰竭、重度肾功能衰竭等病人不宜应用或慎用。 补充方法计算：？？ 6、 外科感染 （1） 外科感染的概念、临床表现和治疗原则。抗菌药物的合理选择以及注意事项 外科感染：一般指需要手术治疗的感染性疾病和发生在创伤、手术、介入性诊疗操作后并发的感染。（实质上是微生物入侵而引起的炎症反应）（急性：小于3w，亚急性：3w~2m，慢性：大于2m） 临床表现：局部症状：红肿热痛和功能障碍 全身症状：（重时）发热、头痛、全身不适、乏力、食欲减退等，一般均有白细胞计数增多和核左移。病人情况严重时，甚至出现白细胞降低和中毒颗粒。 治疗原则：大力增强人体的抗感染和组织修复能力；及时杀灭致病菌微生物，适时引流浓液或清除坏死组织。 抗菌药物的合理选择：根据感染部位、脓液性状、细菌培养和药敏试验、抗菌药物的抗菌谱及毒副作用和价格，参照病人的肝肾功能选用抗菌药物。 注意事项：抗菌药物不能取代外科基本原则；抗菌药物的应用应右明确的指征；全身情况不良的病人，应尽量选用杀菌性抗菌药物，以便能较快控制感染；有时为提高局部药物浓度，尽可能减轻药物全身毒性反应和耐药菌株的产生、提高抗感染疗效，可采用抗菌药物局部药物浓度；考虑抗菌药物的吸收、分布等特性；避免引起病原菌的耐药性；防止毒副作用和过敏反应的发生。 （2） 皮肤和软组织感染的共同特点、处理原则。（不懂，见本科 书 关于书的成语关于读书的排比句社区图书漂流公约怎么写关于读书的小报汉书pdf ） （3） 全身炎症反应综合征（SIRS）的概念、诊断和防治脓毒症综合征的病因、临床表现 SIRS概念：各种严重侵袭造成体内炎症介质大量释放引起的全身炎症效应。 诊断:体温﹥38°C或﹤36°C；心率﹥90次/分；呼吸﹥20次/分或PaCO2﹤32mmHg；外周血白细胞计数﹥12×109/l或﹤4×109/l，或未成熟粒细胞﹥10%。（任何致病因素作用于机体所引起的全身炎症反应，具备上述两项或以上的体征即可诊断为SIRS） 防治：除外科清除或引流病灶、应用抗生素控制感染和维护器官的功能外，重点应放在抑制激活的炎症细胞，从不同水平阻断过多释放的炎症介质，补充严重不足的内源性抑制物，调整机体的免疫状态，以缓和、局限机体的炎症反应。方法：炎症介质拮抗剂的应用；免疫调理治疗；中药调理剂。等等。。 脓毒综合征的病因：严重创伤、烧伤、休克、外科大手术后；各种化脓性感染；诱发因素（免疫力低下；长期使用糖皮质激素、免疫抑制剂、抗癌药物等；长期适用广谱抗生素导致非致病菌或条件致病菌大量繁殖引发的感染；局部病灶处理不当，伤口存留异物、死腔、引流不畅或清创不彻底等；长期留置静脉导管所致静脉导管感染等） 临床表现：病毒症合并有器官灌注不足的表现，如低氧血症、乳酸酸中毒、少尿、急性神志改变等，则称为脓毒症综合征。 诊断依据：血培养可阳性；临床有脓毒症的依据；合并器官灌注不足的任一表现：低氧血症、血乳酸水平超过正常上限，少尿、尿量﹤25ml/h，精神、神志状况改变等。 治疗原则：原发灶的处理；联合应用有效抗生素；全身营养的支持疗法；防治肾肝心肺等重要脏器的功能不全；抑制或阻断过度释放的炎症介质。 7、 烧伤的伤情判断，创面处理方法，烧伤休克的防治包括补液计算以及烧伤感染的防治 伤性判断： （1）烧伤面积和深度的判断：面积：（333.发部面部颈部）→9×1（占成人体表面积％）；567.（双手双前臂双上臂）→9×2；（5.双臀7.双足13.双小腿21.双大腿）→9×5+1；（13.躯干前13.躯干后1.会阴）→9×3；＝（333.567.5.7.13.21.13.13.1） 深度：三度四分法是按热力损伤组织的层次分为：Ⅰ度、浅Ⅱ度、深Ⅱ度、Ⅲ度。通常把Ⅰ度、浅Ⅱ度烧伤称为浅度烧伤；深Ⅱ度、Ⅲ度则属于深度烧伤。（“Ⅰ度红斑，Ⅱ度水泡，Ⅲ度焦痂”） （2）烧伤严重程度估计：轻度烧伤：总面积在9%以下的Ⅱ度烧伤。 中度烧伤：Ⅱ度烧伤面积10％～29%之间；或烧伤面积不足10％。 重度烧伤：总面积30％～49％；或Ⅲ度烧伤面积10％～19％；或Ⅱ度、Ⅲ度烧伤面积虽不足30%，但已发生休克等并发症、呼吸道烧伤或有较重的复合伤。 （3）吸入性损伤：“呼吸道烧伤”，应从病史、症状、体征进行判别：燃烧现场相对密闭；呼吸困难，有呼吸道刺激，咳炭末痰，声音嘶哑；面颈口鼻有深度烧伤，鼻毛烧焦；肺部可及哮喘音。 创面处理方法：Ⅰ度烧伤创面只须保持创面清洁，面积较大者可适当冷敷或涂薄层牙膏或油膏，以缓解疼痛。Ⅱ度以上烧伤创面需作如下处理：早期清创；创面用药（碘伏、1%磺胺嘧啶银霜剂、中药制剂。）面包扎疗法；创面暴露疗法；焦痂的处理；植皮；感染创面的处理 烧伤休克的防治：及时正确采用液体疗法，有利于病人平稳度过休克期。 （1）液体的种类：既有晶体成分又有胶体成分，有时需要输全血。如用血浆代替品，用量不能超过1000ml，并尽快以血浆取代。 （2）补液量（Ⅱ度、Ⅲ度烧伤补液量如下）： 第一个24小时内 第二个24小时内 每1%面积、公斤体重补液量 成人 儿童 婴儿 第一个24小时的1/2 （为额外丢失） 1.5ml 1.8ml 2.0ml 晶体液：胶体液 中、重度2：1 特重1：1 同左 基础需水量（5%葡萄糖） 2000ml 60～80ml/kg 100ml/kg 同左 （3）补液方法：①第一个24小时的补液量应在烧伤后8小时内输入其1/2量，其余的两个1/4，分别于第二个和第三个8小时输入。第二个24小时的补液量，晶体液和胶体液为第一日的1/2，基础需水量不变。第三日因渗出液回收，静脉补液减少或口服补液。②输液量较大或需快速输液时，宜建议周围静脉和中心静脉通路。③先输入一定量晶体液后，继以一定量的胶体液和5%葡萄糖，然后按此顺序重复。④休克严重者，应适量输入碳酸氢钠纠正酸中毒和避免血红蛋白降解产物在肾小管沉积。⑤补液时观察脉搏、血压、尿量，以调整补液速度和补液量。＜24小时输液量＝（体重×面积×1.5）+基础需水量＞ 烧伤感染的防治：认真而积极的处理创面；抗菌药物应用；免疫增强疗法。 8、 器官移植的概念，肾移植和肝移植的适应症 概念：移植术是将某一个体的有活力的细胞、组织、器官即移植物，用手术或其他的方法移植到自体或另一个体（异体）的体表上或体内的某一部位使之能继续发挥原有功能。 肾移植的适应症：各种终末期肾病都是肾移植的适应症。最常见的是肾小球肾炎、其次是肾盂肾炎和代谢性疾病如糖尿病性肾病，其他如遗传性肾炎、囊性肾炎、血管肾病。 肝移植的适应症：在儿童多为先天性胆道闭锁、某些先天性肝代谢障碍（肝豆核状变性、a-1抗胰酶缺乏症等）；在成人则为终末期肝病、累及两侧的原发性肝癌等。 2、 神经外科 1、 颅内压增高症定义、临床表现和诊断 定义：是颅脑损伤、脑肿瘤、脑出血、颅内炎症等疾病导致颅腔内容物体积增加或颅腔容积缩小，颅内压持续在2.0kPa以上，从而引起相应的临床综合征。（正常成人颅压：0.7～2.0kPa＝70～200mmH2O；儿童为0.5～1.0kPa＝50～100mmH2O） 临床表现：颅内压增高的典型表现为“三主征”：头痛、呕吐、视乳头水肿；意识障碍：初期可表现为意识模糊，反应迟钝、嗜睡，严重可表现为昏睡、浅昏迷甚至深昏迷；其他症状及体征：呼吸、脉搏、血压的改变，即出血Cushing反应，还可以出现抽搐，婴儿与儿童常见有头皮静脉怒张、前囟饱满隆起、骨缝分离等。 诊断：症状；体征；检查：CT、MRI、脑血管造影术（DSA）、腰椎穿刺、头颅X线平片。 2、 脑疝的病因和临床表现 病因：外伤所致各种颅内血肿及严重的脑挫裂伤；颅内肿瘤，尤其是近中线、后颅窝的肿瘤；颅内脓肿；高血压脑出血；颅内寄生虫及肉芽肿性病变等。 临床表现：小脑幕切迹疝：“颞叶钩回疝”，多为幕上病变引起。颅压增高的症状：头痛、呕吐、烦躁不安；意识障碍；瞳孔变化；椎体束征；生命征变化。 枕骨大孔疝：“小脑扁桃体疝”，多为幕下病变引起。剧烈头痛、反复呕吐、颈强直或强迫头位，意识障碍出现较晚，没有瞳孔改变而突发呼吸、心跳骤停。与小脑幕切迹疝的不同点为：呼吸和循环障碍出现较早，而瞳孔变化与意识障碍在晚期才出现。 3、 脑血管意外（脑卒中）的诊断和治疗原则 缺血性脑卒中的诊断：病史；临床表现：三型：短暂性脑缺血发作（TIA）：（发生在颈内动脉系统则可突发肢体运动和感觉障碍、失语、单眼失明、意识障碍不明显，发生在椎动脉系统则表现为眩晕、耳鸣、听力障碍、复视、步态不稳和吞咽困难等，症状持续时间短，可反复发作，可自行缓解，不留后遗症，脑内无明显梗死灶。），可逆性缺血性神经功能障碍（RIND）（与TIA基本相同，但神经功能障碍持续时间超过24小时，可达数十天，最后逐渐完全恢复，脑部可有小的梗死灶。），完全性卒中（神经功能损害症状更明显，常有意识障碍，脑部可出现明显的梗死灶，神经功能障碍长期不能恢复。）；检查：头部CT和MRI，脑血管造影，其他如颈动脉超声、经颅多普勒、脑血流测定等。 缺血性脑卒中的治疗原则：内科治疗包括血压监护、休息、扩张血管、改善脑循环、抗凝等治疗。外科治疗有颈内动脉内膜切除术；颅外-颅内动脉吻合术；大网膜颅内移植术；对大面积脑梗塞引起严重论压增高有脑疝倾向，可考虑行去骨瓣减压术。 出血性脑卒中的诊断：根据高血压病史，突发意识障碍和偏瘫可初步诊断，通过头颅CT检查可明确出血的部位、出血量即脑部受压情况，还可与脑梗死鉴别。 出血性脑卒中的治疗原则：对于外侧型及小脑型血肿有手术指征应积极手术治疗；对于病例，内侧型血肿，血肿破入脑室者手术效果不佳；对血肿小，病人神志清楚，病情稳定以及年龄过大，有系统性疾病者均不宜手术治疗。 三、心胸外科 1、开放性气胸和张力性气胸的病理生理变化和处理原则 开放性气胸的病理生理变化：①伤侧胸膜腔内负压消失，肺脏则受压萎缩，严重影响呼吸功能；②吸气时气体进入患侧，纵隔向健侧进一步移位，呼气时空气由伤口排出体外，纵隔向伤侧移位，称为纵隔扑动；③吸气时，从气管吸入外界新鲜空气及伤侧肺排出的含氧量较低的气体，呼气时排出气体亦有部分气体进入伤侧肺。 处理原则：封闭伤口，抽气减压缓解呼吸困难，吸氧，输血补液，纠正休克，清创缝合伤口，胸膜穿刺或行闭式引流术，术后抗生素，鼓励咳嗽排痰等。 张力性气胸的病理生理变化：吸气时活瓣开放，大量空气从裂口进入胸膜腔；呼气时活瓣关闭，空气不能由胸膜腔向气道排出。久之，胸膜腔内积气不断增加，压力不断升高，压迫伤侧肺逐渐萎缩，纵隔推向健侧，同时挤压健侧肺而扩张受限。 处理原则：紧急抢救为立即排气，迅速降低胸膜腔压力。（紧急处理，外科处理：胸膜腔闭式引流，长时间漏气者应在开胸或腹腔镜下施行探查修补术） 2、急性脓胸的临床表现和治疗原则 临床变现：胸膜急性化脓性感染的全身中毒症状和积液至肺萎缩的呼吸功能障碍，常有高热、脉速、胸痛、呼吸急促、咳嗽、全身乏力等。查体：肋间隙饱满，呼吸运动减弱，语颤减弱，叩诊浊音，听诊呼吸音减弱或消失，纵隔向健侧移位。 治疗原则：有效控制感染，增强机体抵抗力，彻底排尽脓液，使受压肺尽快复张。 3、肺癌的病理类型、转移特点、诊断方法、鉴别诊断和综合治疗原则 病理类型：鳞状细胞癌；小细胞癌（未分化小细胞癌）；腺癌；大细胞癌；肺泡细胞癌。 转移特点：主要三种途径：直接扩散，淋巴结转移，血行转移。 诊断方法：肺部X线检查；CT及MRI检查；痰细胞学检查；纤维支气管镜检查；经胸壁穿刺活组织检查；放射性核素肺扫描检查；转移病灶活组织检查；胸水检查；剖胸探查或胸腔镜检查等。 鉴别诊断：肺结核：肺结核球，粟粒性肺结核，肺门淋巴结结核；肺癌与肺结核合并存在；肺部炎症；纵隔淋巴结肉瘤；支气管腺瘤；肺部良性肿瘤；肺炎性假瘤等。 综合治疗原则：包括手术治疗、放射治疗、化学药物治疗、中医中药以及免疫治疗等。其中外科手术是最重要和最有效的治疗手段。 4、食管癌的病理分型、早期症状、诊断方法、治疗原则以及手术治疗的适应症 病理分型：分为四型：髓质型约占70%，恶性程度高； 蕈伞型约占10%，外侵较少； 溃疡型10%； 缩窄型即硬化型，约占7%，较早出现阻塞。 早期症状：（三感一痛：哽咽感，滞留感，异物感及胸痛。）①咽下食物哽咽感，并有滞留感；②胸骨后闷胀不适或疼痛，多为隐痛、刺痛或烧灼样痛；③食管异物感；④剑突下疼痛；⑤咽喉部干燥与紧缩感。 诊断方法：辅助检查方法如下：食管吞钡X线检查；食管内镜检查；带网气囊食管脱落细胞检查；CT检查；超声内镜检查（EUS）等。 治疗原则：原则是手术、放疗、药物治疗的综合治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 。 手术适应症：①全身情况良好，较好的心肺功能储备，各主要脏器功能基本正常，估计能耐受手术者；②无远处转移灶；③估计局部病变可能切除；④无顽固性胸痛和背痛，无声音嘶哑或刺激性咳嗽。 5、肺结核和支气管扩张症的手术治疗适应症 肺结核手术适应症：⑴肺结核空洞：①单侧纤维后壁空洞，经内科治疗不能闭合者；②张力性空洞，引流不畅；③巨大空洞，空洞大于3cm以上，空洞周围纤维化且与胸部粘连者。 ⑵结核球：大于2cm以上，且难以除外肿瘤者。 ⑶毁损肺 ⑷结核性支气管狭窄与扩张：反复感染，出现反复咳痰、咳血不止，为挽救病人生命，可行病肺切除术。 ⑸原因不明的肺不张或块状阴影不能明确诊断，难以排出癌变者。 ⑹反复或持续咳血：经药物治疗无效，病情危急，将出血病肺切除挽救生命。 支气管扩张症手术适应症：⑴病变局限一段或一叶者，可行肺段或肺叶切除术。 ⑵病变累及一侧肺多叶或全肺，一般情况较好，对侧肺功能良好者，可考虑分期或一侧全肺切除术。 ⑶拴缚有病变且均集中于一叶，一般情况良好，心肺功能可耐受手术，可考虑分期或同期行肺叶切除术，分期间隔时间应在半年以上。 ⑷大咯血经内科药物治疗仍难以控制，病变部位明确，可行急症手术，切除病肺以抢救病人生命。 6、动脉导管未闭，房间隔和室间隔缺损手术治疗适应症 动脉导管未闭手术适应症：适当的手术年龄为学龄前，多主张2～5岁。合并肺动脉高压者；反复发生肺炎、心衰，内科难以控制者应尽早手术。 房间隔缺损手术适应症：房间隔缺损已有右心负荷增大，即使无症状，应手术治疗，3～5岁为手术适宜年龄；原发孔型，或已有轻、中度肺动脉高压者，或成年人的房间隔缺损应及时手术。 室间隔缺损手术适应症：缺损小，无症状，房室无扩大，可长期观察；缺损小，分流量小，有肺多血，应在学龄前手术，一般缺损多在3~5岁；心力衰竭反复发作的婴幼儿应尽早手术；肺动脉压力逐渐增高者，尽早手术。 7、风湿性心脏病的手术治疗适应症 二尖瓣狭窄手术适应症：单纯性二尖瓣狭窄病情加重，X线变化明显，心电图已出现右心室肥大者；心功能Ⅱ级以上，临床无风湿活动者；伴有房颤、肺动脉高压或动脉栓塞史者；二尖瓣狭窄伴有中度以上关闭不全或伴有明显主动脉瓣病变者。 二尖瓣关闭不全手术适应症：急性二尖瓣关闭不全导致心源性休克，应急诊手术。慢性手术指征为：无症状，左室收缩末径>50mm，舒张末>70mm，或射血分数<55%；出现症状，心功能Ⅱ级以上；出现房颤。 8、冠心病的外科手术治疗适应症 适应症：心绞痛经内科治疗不能缓解，影响工作和生活；经选择性冠状动脉造影发现冠状动脉主干或主要分支明显狭窄超过50%；其狭窄的远端血流通畅；供作吻合处的冠脉分支直径在1.5mm以上；右心导管测压即左心室造影显示左心室功能较好，左心室射血分数大于30%的病例。 四、普通外科 1、甲状腺和乳腺外科疾病 （1）甲状腺机能亢进症的手术治疗适应症、禁忌症、术前准备和术后并发症 适应症：中度以上的原发性甲亢，经系统药物治疗后复发者；继发性甲亢；高功能腺瘤；腺体较大，有压迫症状；疑有恶变者；妊娠6个月以内，并有以上指征之一者。 禁忌症：症状较轻或年龄教学的青少年；年龄较大伴有严重的心、肺、肝、肾等疾病，不能耐受手术者。 术前准备：检查基础代谢率，控制至+20％以下；测T3、T4，原则上要降至正常；颈部X线，了解气管有无受压或移位；心电图检查；测定血清钙和磷；必要时作喉镜检查，了解声带活动情况；服用硫氧嘧啶类药物至甲亢症状基本控制，再开始服用碘剂。 术后并发症：呼吸困难；甲状腺危象；喉上神经损伤（音调降解，误咽）；喉返神经损伤（一侧：声嘶，发音困难；两侧：呼吸困难甚至窒息）；甲状旁腺损伤。 （2）甲状腺癌的病理类型、临床特点、检查方法，手术治疗和辅助治疗原则 病理分型：乳头状腺癌；滤泡状腺癌；未分化癌；髓样癌。 临床特点：共同表现为：甲状腺内发现肿物，质地硬、固定、表面不光滑。未分化癌可有增长迅速、伴有侵犯周围组织的特性；晚期有声嘶，呼吸及吞咽困难，交感神经受压引起Horner综合征（眼睑下垂，眼裂变小，瞳孔缩小，面部无汗等）；侵犯颈丛神经出现耳、枕、肩等处疼痛和局部淋巴结及远处器官转移等表现。 检查方法：B超、甲状腺核扫描、细针穿刺细胞学检查、术中病理学冰冻切片检查等。 手术治疗原则：肿瘤局限于一侧腺体者，只作患侧全切家峡部全切，对侧腺体也应作大部切除术；有颈部淋巴结转移时，做保守颈内静脉、副神经、胸锁乳突肌的颈淋巴廓清除。 辅助治疗原则：乳头状腺癌和滤泡状腺癌术后服用甲状腺素，抑制TSH产生，有控制复发作用；滤泡状腺癌使用131碘治疗；甲状腺髓样癌对化疗、放疗和内分泌治疗均不敏感，关键在于手术的彻底性；未分化癌只要不很大，活动度好，也作手术切除，术后加放射治疗，如乙有淋巴结转移，作颈部淋巴结廓清术。 (3)急性乳腺炎的病因，临床特点和治疗措施 病因：乳汁淤积；细菌的入侵 临床特点：局部表现：乳房疼痛，局部红肿、发热，可发展为脓肿：浅表囊肿和深部囊肿，更深部则形成乳腺后脓肿。全身表现：寒战、高热、脉搏加快、患侧淋巴结肿大、压痛、白细胞明显升高等。严重可形成脓毒血肿。 治疗措施：消除感染，排空乳汁。包括非手术疗法与手术疗法。 非手术疗法：适用于肿胀形成之前，包括患侧乳腺停止授乳；抗生素的和止痛剂的使用；对症理疗；中草药或30%硫酸镁溶液湿敷等。 （4）乳腺囊性增生病的病因，临床特点和治疗措施 病因：与卵巢功能失调有关。（与女性激素代谢障碍，雌激素比例失调，实质增生、复旧不全或激素受体异常等有关。） 临床特点：乳腺发现肿块，多为多发，肿块散在，圆形，质地韧而不硬，与周边组织界限不清，腋窝淋巴结不肿大。不同程度的疼痛，月经前及月经周期疼痛，经后疼痛减轻或消失。 治疗措施：保守及对症治疗为主。低脂饮食，避免刮宫、人工流产，保持乐观等。碘化钾减轻疼痛，维生素E50mg，中成药可减轻症状，如逍遥丸、小金丹等。癌变者随访，活检福安插上皮细胞显著增生者，考虑行单侧乳房切除。 （5）乳腺癌的病因、病理类型、临床特点、鉴别诊断和综合治疗原则 病因：雌激素、孕激素及泌乳素都与乳腺癌的发病直接相关。乳腺癌可能与酮含量提高有关（45岁以后发病率不断上升），不孕和未乳者更易患乳癌。另外，生活环境、方式习惯与发病有一定相关性。 病理类型：非浸润性癌：小叶原位癌；导管内癌。 早期浸润癌：早期浸润性原位癌；早期浸润性导管癌。 浸润性特殊癌：乳头状癌、髓样癌伴大量淋巴结细胞浸润、小管癌、腺样囊性癌、粘液腺癌、大汉腺样癌、鳞状细胞癌、乳头湿疹样癌。 浸润性非特殊癌：浸润性小叶癌、浸润性导管癌、硬癌、单纯癌、髓样癌、腺癌。占乳癌的多数，分化程度低，预后差。 临床特点：早期为乳腺的无痛性肿块，质硬，边界清，表面不光滑，活动度欠，增长较快。中期：酒窝征；“橘皮样”改变；晚期：固定：癌肿一旦侵犯胸壁和胸肌，可使之固定，不易推动；卫星状结节；溃疡形成等。 鉴别诊断：纤维腺瘤：常见于青年妇女，多为圆形或椭圆形，边界清，活动度大，发展慢。但中年妇女不要轻易诊断为改病，应警惕乳癌。 慢性囊性乳腺病：多见于中年妇女，特点是乳腺周期性胀痛，肿块多发且与周围界限不清，每于月经来潮后，肿块缩小、便软，可观察，必要时手术活检。 乳腺结核：中青年妇女多见，初期肿块无压痛，有皮肤年龄，肿物界限不清，结核性窦道，干酪样坏死组织或豆腐渣分泌物，需作病理检查以明确诊断。 综合治疗原则：手术治疗：乳腺癌根治术，乳腺扩大根治术，乳腺癌改良根治术，单纯全乳切除术，保留乳腺的乳腺根治术；化疗药物治疗；内分泌治疗；放射治疗。 2、腹外疝和腹部创伤 （1）腹外疝的定义、病理和类型 定义：为腹内脏器或组织连同腹膜壁层，经腹膜或盆壁的薄弱点或却损向体表突出。 病理：腹外疝由疝环（疝门）、疝囊、疝内容物和疝外被盖物四部分组成。 类型：易复性疝；难复性疝；嵌顿性疝和绞窄性疝。 （2）腹股沟斜疝、直疝和股疝的诊断与鉴别诊断和处理原则、手术方法 腹股沟疝的诊断：以临床表现为主要诊断依据。即腹股沟区可出现坠入或不坠入阴囊的肿物，平卧或用手可回纳入腹腔。 鉴别诊断：斜疝与直疝的鉴别： 斜疝 直疝 发病年龄 多见于儿童及青壮年 多见于老年 突出途径 经腹股沟管突出，可进阴囊 由直疝三角突出，不进阴囊 疝块外形 椭圆或梨形，上部呈蒂柄状 半球形，基底较宽 指压内环试验 疝块不再出现 疝块仍可突出 外环指诊 外环扩大，咳嗽时有冲击感 外环大小正常，无咳嗽冲击感 术中所见 精索在疝囊内后方，疝囊颈在腹壁下动脉外侧 精索在疝囊前外方，疝囊颈在腹壁下动脉内侧 嵌顿机会 较多 较少 另外还应与其他疾病鉴别：睾丸鞘膜积液；交通性鞘膜积液；精索鞘膜积液；隐睾、急性肠梗阻等。 处理原则：一般应尽早手术修补。除部分一岁以下小儿外。 手术方法：传统疝囊高位结扎术；无张力修补术；腹腔镜腹股沟斜疝修补术；嵌顿性和绞窄性疝的手术处理。 股疝的诊断（多见于中年以上妇女：疝囊经股环、股管向股部卵圆窝突出的疝称为股疝）：详细询问病史和体检，诊断不难。 鉴别诊断：腹股沟斜疝；大隐静脉曲张；股部淋巴结肿大；髂窝部结核性脓肿等。 处理原则：确诊后应及时手术治疗，以防嵌顿发生，一旦嵌顿则应行紧急手术。 手术方法：疝环填充式无张力疝修补术。 （3）嵌顿疝和绞窄性疝的特点与治疗 嵌顿疝特点：通常发生在斜疝，强力劳动或排便等腹内压骤增是其主要原因。临床上表现为疝块突然增大，并伴有明显疼痛。平卧或用手推送不能使疝块回纳。肿块紧张发硬，且有明显触痛。 绞窄性疝特点：临床症状多较严重。但在肠袢坏死穿孔时，疼痛可因疝块压力骤降而暂时有所缓解。绞窄时间较长者，由于疝内容物发生感染，侵及周围组织，引起疝外被盖组织的急性炎症。严重者可发生脓毒症。 嵌顿疝及绞窄性肠梗阻的处理原则：可先试行手法复位：嵌顿时间在3~4小时以内，局部压痛不明显，也无腹部压痛或腹肌紧张等腹膜刺激征者；年老体弱或伴有其他较严重疾病而估计肠袢尚未绞窄或坏死者。除此外，嵌顿疝原则上需要紧急手术治疗，以防止疝内容物坏死并解除伴发的肠梗阻。 绞窄性嵌顿疝的内容物已坏死，更需手术。 （4） 腹部闭合性创伤的诊断要点以及剖腹探查术的指征 诊断要点：①有无内脏损伤：视询问受伤史；严密观察全身情况的变化；全面而有重点的体格检查；选择必要的化验检查。 ②何种脏器损伤 ③是否有多发性损伤 ④诊断困难时处理方法：诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术；影像学检查；腹腔镜检查；严密观察等。 剖腹探查的指征：①开放性穿透性腹部上；②任何腹部伤肯定或疑有内脏损伤者；③在肩部、腰骶部、下胸部、臀部、会阴部的盲管伤，有内出血或腹膜炎者；④腹部伤伴呕血、便血或尿血者；⑤积极救治休克而情况不见好转或继续恶化者；⑥腹腔穿刺或灌洗复查阳性者。 （5）外伤性肝破裂、脾破裂和小肠破裂的诊断与鉴别诊断 外伤性肝破裂的诊断：肝破裂的病理；类型与脾破裂相同，临床表现也极为相似；但腹痛和腹膜刺激征更为明显；有黑便或呕血；被膜下破裂也可转化为真性破裂；中央型破裂则继法肝脓肿的机会多。 脾破裂的诊断：内出血严重。分有三种类型：中央型脾破裂（脾实质深部破裂）；被膜下脾破裂（脾实质周边形成血肿）；真性脾破裂（脾实质与被膜均破裂）。 小肠破裂的诊断：早期即产生明显的腹膜炎，诊断不难。部分病人有气腹；可有弥漫性腹膜炎的表现，易导致误诊，但局部仍有触痛及肠鸣音减弱等体征，密切观察。 4、 急性腹膜炎 （1）急性腹痛的鉴别诊断：①腹腔以外疾病引起的腹痛：大叶性肺炎或胸膜炎；急性心肌梗死或急性心肌炎；某些全身性疾病（如尿毒症、糖尿病危象等）；神经系统疾病等（如脊髓结核危象、癔病性等）。 ②内科疾病引起的疾病：急性胃肠炎；急性肠系膜淋巴结炎；腹型紫癜（Henoch紫癜）；长蛔虫症等。③妇科疾病引起的腹痛：卵巢滤泡破裂或黄体破裂；宫外孕；急性盆腔炎；卵巢囊肿扭转等。④外科疾病引起的腹痛：腹腔感染和炎症；腹腔实质脏器出血；腹腔空腔脏器穿孔；腹腔空腔脏器梗阻；腹腔脏器绞窄和血管栓塞。 （2）急性化脓性腹膜炎的病理生理变化、诊断要点、治疗原则和手术处理原则 病理生理变化：细菌或胃肠内容物进入腹腔后，腹膜受刺激而充血、水肿，产生浆液性渗出液，并出现大量巨噬细胞、中性粒细胞，加上坏死组织、细菌和凝固的纤维蛋白，使渗出液变为浑浊而行成脓液，并形成脓胎附着在脏器表面。 诊断要点：根据病史、典型临床表现、实验室检查及影像学检查，排除继发性腹膜炎后方可作出原发性腹膜炎诊断；诊断性腹腔穿刺术和细菌学检查有重要意义。 治疗原则：以手术为主，应积极控制感染性休克，尽早施行剖腹探查，消除引起腹膜炎病因，清除和引流腹腔内脓性渗出物。 手术处理原则：需要手术适应症；多用全麻或硬膜外麻醉；原发病的处理；彻底清洁腹腔；充分引流；术后处理等。 （3）各型腹腔肿胀的临床表现、诊断和治疗 膈下脓肿的临床表现：一般多在原发病或手术后反应好转后又出现全身感染症状，如寒战、弛张热、乏力、食欲不振、出汗、脉速、消瘦等，季肋部疼痛逐渐明显，并向肩部放射或有嗝逆、咳嗽、深呼吸痛。 诊断：根据腹膜炎或腹腔手术后，全身反应一度好转后又出现全身感染症状和上述体征，结合X线和B超检查，诊断一般不难。若于压痛、皮肤明显处，在B超定位下作膈下诊断性穿刺可确诊。 治疗：膈下脓肿较小时，非手术治疗或B超下穿刺置管引流术。较大脓肿则应首选手术治疗，并进行充分术前准备，包括补液、输血、营养支持和应用抗生素等：经前腹壁肋缘下切口；经后腰部切口。 盆腔脓肿的临床表现：腹膜炎及其手术后，体温下降后又升高或驰张不退，脉速，食欲不振外，常有典型的直肠或膀胱刺激症状，如下腹坠胀不适和大便里急后重感，大便次数增多，可呈粘液便；亦可有尿频、排尿困难等。 诊断：根据病史，临床表现，直肠指诊有助诊断，B超或直肠B超检查，必要时CT检查有助于确定脓肿位置、大小等。 治疗：盆腔脓肿较小或未成形时，全身应用抗生素，辅以热水坐浴，温盐水保留灌肠及物理透热，促进炎症吸收。脓肿较大者，除上述措施外，尚可用粗针经直肠前壁或经阴道后穹窿穿刺置管引流。 肠间脓肿：表现为发热、腹胀、腹痛、腹部压痛或扪及有压痛的包块。X线检查可见肠间距增宽或肠曲充气。B超、CT检查可显示脓肿的范围何大小。较小脓肿应用抗生素、局部敷热、物理透热及全身支持常可吸收痊愈。需要时可行剖腹探查并行引流、吸尽脓液，并用大量抗生素溶液冲洗，一般不放置引流管。 5、 胃、十二指肠疾病 （1） 胃十二指肠溃疡病并急性穿孔、大出血和幽门狭窄的临床表现、诊断和治疗原则以及胃十二指肠手术的主要术式 并急性穿孔的临床表现：在各种诱因下突发发生刀割样剑突下、上腹部持续性剧痛，常伴有恶心、呕吐，很快波及脐周，以至全腹。并有轻度休克症状。全腹有明显的压痛、反跳痛和肌紧张等腹膜刺激征，严重可出现板状腹。X线立位表现为膈下半月形游离气体影。体温逐渐升高，白细胞计数及中性粒细胞增高。可出现寒战、高热、血压下降、肠麻痹而发生感染性休克。 诊断：根据溃疡病史和穿孔后持续剧烈腹痛及显著的急性弥漫性腹膜炎表现，X线表现有膈下游离气体，即能确诊。 治疗原则：内科治疗为基础，积极外科治疗。 并大出血的临床表现：主要症状为呕血或黑便，多数病人可仅有柏油样黑便，但若出现迅猛量大，也可表现为鲜红的血便。呕血前常有上腹部不适和恶心，出血后上述症状可缓解。失血到一定程度可有休克表现，出现冷汗、脉搏细速、呼吸浅促、血压降低等。大量出血后，血红蛋白值、红细胞计数和血细胞比容可呈进行性下降。 诊断：80％有典型溃疡病史，如无溃疡病史，如能在48小时内进行紧急内镜检查，可大大提高诊断的正确率。必要时，结合出血期选择性血管造影有助于出血部位的定位，部分病人尚可同时获得止血治疗。 治疗：内科治疗如补充血容量、吸氧、使用止血剂及奥美啦唑有一定止血作用。胃镜直视下向出血灶喷洒止血药物、注射硬化剂或电凝、激光等止血治疗。手术治疗。 并幽门狭窄的临床表现：上腹饱胀不适伴嗳气、反酸，尤以饭后为甚，有渐进性呕吐加重过程，呕吐物多为隔夜的食物，且有大量的粘液并有酸臭味，不含胆汁。体检可见胃型，时有蠕动波，上腹有振水音。 诊断：根据长期溃疡病史和典型的大量呕吐隔夜宿食及胃潴留征诊断不困难。X线钡餐检查，可见胃高度扩大、胃张力减低，24小时后仍有钡剂存留。 治疗：为手术治疗绝对适应症。 手术方式：胃大部切除术：BillrothⅠ式，BillrothⅡ式，胃肠Roux-en-y吻合术。 胃迷走神经切断术：迷走神经干切断术，选择性迷走神经切断术，超选择性迷走神经切断术；保留交感神经的壁细胞迷走神经切断术 胃大部切除术和迷走神经切断术的并发症 胃大部切除术后并发症：术后胃出血；十二指肠残端破裂；吻合口梗阻；空肠输出段梗阻；空肠输入段梗阻；倾倒综合征；低血糖综合征；碱性返流性胃炎（三联征：剑突下持续性烧灼痛，食后加重，抗酸剂无效；胆汁性呕吐；体重减轻或贫血）；吻合口溃疡；残胃癌；其他如营养不良、贫血、腹泻和骨病等。 迷走神经切断术后并发症：下段食管穿孔；胃小弯缺血坏死；吞咽困难；胃排空障碍；其他如溃疡复发，腹泻、倾倒综合征、胆囊结石等。 (3)胃癌的病理分型、转移方式和主要诊断手段，胃癌综合治疗原则和手术治疗方式的选择 胃癌的病理分型：腺癌、腺鳞癌、鳞状细胞癌、未分化癌及未分化类癌等。 转移方式：直接浸润、淋巴转移、血行转移、种植转移。 主要诊断手段：主要应用纤维胃镜检查和X线钡餐检查，胃液细胞学检查已少用。此外，连续病理切片、免疫组化、流式细胞分析、RT-PCR等方法。 胃癌综合治疗原则：应争取早期手术，辅以术中、术后其他疗法。包括手术治疗、动脉内药物灌注与栓塞疗法、化学疗法、免疫疗法、基因疗法、中药疗法等。 手术治疗方式的选择：①根治性切除术：按癌肿位置整块地切除胃的全部或大部，以及大小网膜和局属淋巴结。根据清扫淋巴结的范围，依次分为4种不同根治术式：D0(未完全清扫第一站淋巴结)、D1(清扫了全部第一站淋巴结)、D2(清扫了全部第二站淋巴结)和D3(清扫了全部第三站淋巴结)。早期胃癌一般行D1已足够；进展期胃癌行D2或D3手术。 ②姑息性手术：癌种已有广泛转移，不能彻底切除，而原发肿瘤尚能切除，争取作“去负荷”手术，即切除主要癌灶的胃切除术。如原发肿瘤已不能切除，有幽门梗阻者可行胃空肠吻合的旁路手术或空肠营养造口术，解决病人进食问题。为综合治疗创造有利条件。 5、小肠疾病 (1)肠梗阻的病因、病理生理的变化、临床表现、诊断和治疗原则 机械性肠梗阻病因：肠管本身病变：先天性如闭锁、狭窄、发育不全；炎症性如Crohn病、细菌性或放射性小肠炎；肿瘤如原发、继发、良性及恶性肠肿瘤；肠壁原因如肠套叠、肠扭转、畸形等，创伤。 肠管外病变：疝；粘连；先天性索条；扭转；肿块压迫等。 肠管内异物阻塞：胆石；粪便或肠内异物；寄生虫等。 动力性肠梗阻病因：麻痹性；痉挛性；肠段神经缺如（如巨结肠癌）；特发性假性肠梗阻等。 血运性肠梗阻病因：动脉栓塞；静脉栓塞。 肠梗阻病理生理变化：①局部改变：梗阻以上肠蠕动增加。梗阻以下肠管则瘪陷、空虚或仅存少量肠内容物。急性肠梗阻时，肠管迅速膨胀，肠壁变薄，腔内压不断升高，至一定程度，可使肠壁血运障碍。开始为静脉回流受阻，肠壁毛细血管及小静脉淤血，肠壁充血、水肿、增厚，呈暗红色。组织缺氧，毛细血管通透性增加，使血性渗出液入肠腔和腹腔。继而肠动脉血运受阻，血栓形成，肠壁变黑色而失去活力。最后肠管可坏死而溃破穿孔。 ②全身改变：水、电解质紊乱及酸碱失衡；感染和脓毒症；休克；呼吸和循环功能障碍。 临床表现：症状：腹痛、呕吐、腹胀、肛门停止排便、排气。 体征：视诊可见肠型、肠蠕动波和腹部膨隆。触诊有显著压痛和腹肌强直。叩诊可有移动性浊音。听诊可闻及肠鸣音亢进，有气过水声或金属音，亦可肠鸣音减弱或消失。 全身表现：早期全身情况改变不明显。晚期或绞窄性肠梗阻时，可表现唇干舌燥、眼窝凹陷、皮肤弹性减退，可有尿少或无尿，严重出现脉搏细速、血压下降、