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儿科学(第七版全书签).pdf

儿科学(第七版全书签)

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2013-01-08 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《儿科学(第七版全书签)pdf》,可适用于自然科学领域

第一章绪论第一节儿科学的范围和任务儿科学属临床医学的二级学科其研究对象是自胎儿至青春期的儿童研究内容可以分为以下四个方面:.研究儿童生长发育的规律及其影响因素不断提高儿童体格、智力发育水平和社会适应性能力。.研究儿童各种疾病的发生、发展规律以及临床诊断和治疗的理论和技术不断降低疾病的发生率和死亡率提高疾病的治愈率。.研究各种疾病的预防措施包括免疫接种、先天性遗传性疾病的筛查、科学知识普及教育等这是现代儿科学最具有发展潜力的内容将会占据越来越重要的地位。.研究儿童中各种疾病的康复可能性以及具体方法尽可能地帮助这些儿童提高他们的生活质量乃至完全恢复健康。以上研究内容归结而言就是儿科学的宗旨:保障儿童健康提高生命质量。随着医学研究的进展儿科学也不断向更深入专业的三级学科细化发展同时也不断派生出新的专业。儿科学的三级学科分支类似内科学主要以系统划分如呼吸、消化、循环、神经、血液、肾脏、内分泌等。此外还有传染病和急救医学等特殊专业。小儿外科学则为外科学下的三级学科。上述学科虽然在分类上与内科学相似但是其研究内容及内在规律与成人差别颇大应予以注意不能混淆或替代。新生儿医学和儿童保健医学是儿科学中最具特色的学科其研究内容是其他临床学科极少涉及的方面:新生儿期的死亡率仍然非常高占婴儿死亡率的%~%此期疾病的种类和处理方法与其他时期有诸多不同是一个非常时期儿童保健医学是研究儿童各时期正常体格生长、智力和心理发育规律及其影响因素的学科通过各种措施促进有利因素防止不利因素及时处理各种偏离、异常保证儿童健康成长。由于某些年龄阶段的儿童具有特殊的临床特点近年来发展出了围生期医学。围生期医学实际上是介于儿科学和妇产科学间的边缘学科一般指胎龄周至出生后不满周的小儿由于此期受环境因素影响颇大发病率和死亡率最高而且与妇产科的工作有密切联系需要两个学科的积极合作来共同研究处理这一时期的问题。随着医学科学和技术的不断发展儿科学必将向各个分支纵深分化新的学科、边缘性的学科必将继续应运而生。然而儿科学的分化发展趋势绝不是儿科学自身的肢解终结在学习和研究儿科学某一分支学科时切不可忽略对儿科学基础和学科总体的潜心研究和关注。第二节儿科学的特点与其他临床学科相比儿科学有其不同的特点这些特点产生的根本原因在于儿科学研究的对象是儿童。儿童时期是机体处于不断生长发育的阶段因此表现出的基本特点有三方面:①个体差异、性别差异和年龄差异都非常大无论是对健康状态的评价还是对疾病的临床诊断都不宜用单一标准衡量。②对疾病造成损伤的恢复能力较强常常在生长发育的过程中对比较严重损伤的转归可以为自然改善或完全修复因此只要度过危重期常可满意恢复适宜的康复治疗常有事半功倍的效果。③自身防护能力较弱易受各种不良因素影响导致疾病发生和性格行为的偏离而且一旦造成损伤往往影响一生因此应该特别注重预防保健工作。下面从基础和临床两个方面具体说明儿科学的主要特点。一、基础医学方面.解剖随着体格生长发育的进展身体各部位逐渐长大头、躯干和四肢的比例发生改变内脏的位置也随年龄增长而不同如肝脏右下缘位置在岁前可在右肋缘下cm内岁后逐渐抬高~岁后在正常情况下不应触及。在体格检查时必须熟悉各年龄儿童的体格生长发育规律才能正确判断和处理临床问题。.机能各系统器官的机能也随年龄增长逐渐发育成熟因此不同年龄儿童的生理、生化正常值各自不同如心率、呼吸频率、血压、血清和其他体液的生化检验值等。此外某年龄阶段的功能不成熟常是疾病发生的内在因素如婴幼儿的代谢旺盛营养的需求量相对较高但是此时期胃肠的消化吸收功能尚不完善易发生消化不良。因此熟悉掌握各年龄儿童的机能变化特点是儿科临床工作的基本要求。.病理对同一致病因素儿童与成人的病理反应和疾病过程会有相当大的差异即或是不同年龄的儿童之间也会出现这种差异如由肺炎球菌所致的肺炎婴儿常表现为支气管肺炎而成人和年长儿则可引起大叶性肺炎病变。.免疫小年龄儿童的非特异性免疫、体液免疫和细胞免疫功能都不成熟因此抗感染的能力比成人和年长儿低下如婴幼儿时期slgA和IgG水平均较低容易发生呼吸道和消化道感染。因此适当的预防措施对小年龄儿童特别重要。.心理儿童时期是心理、行为形成的基础阶段可塑性非常强。及时发现小儿的天赋气质特点并通过训练予以调适根据不同年龄儿童的心理特点提供合适的环境和条件给予耐心的引导和正确的教养可以培养儿童良好的个性和行为习惯。二、临床方面.疾病种类儿童疾病发生的种类与成人有非常大的差别如心血管疾病在儿童中主要以先天性心脏病为主而成人则以冠状动脉心脏病为多儿童白血病中以急性淋巴细胞性白血病占多数而成人则以粒细胞性白血病居多。此外不同年龄儿童的疾病种类也有相当差异如新生儿疾病常与先天遗传和围生期因素有关婴幼儿疾病中感染性疾病占多数等。.临床表现儿科患者在临床表现方面的特殊性主要集中在小年龄儿童年幼体弱儿对疾病的反应差往往表现为体温不升、不哭、纳呆、表情淡漠且无明显定位症状和体征。婴幼儿易患急性感染性疾病由于免疫功能不完善感染容易扩散甚至发展成败血症病情发展快来势凶险。因此儿科医护人员必须密切观察病情随时注意病情的细微变化不轻易放过任何可疑表现。.诊断儿童对病情的表述常有困难且不准确但仍应认真听取和分析同时必须详细倾听家长陈述病史。全面准确的体格检查对于儿科的临床诊断非常重要有时甚至是关键性的。发病的年龄和季节以及流行病学史往往非常有助于某些疾病的诊断。不同年龄儿童的检验正常值常不相同应该特别注意。.治疗儿科的治疗应该强调综合治疗不仅要重视对主要疾病的治疗也不可忽视对各类并发症的治疗有时并发症可能是致死的原因不仅要进行临床的药物治疗还要重视护理和支持疗法。小儿的药物剂量必须按体重或体表面积仔细计算并且要重视适当的液体出入量和液体疗法。.预后儿童疾病往往来势凶猛但是如能及时处理度过危重期后恢复也较快且较少转成慢性或留下后遗症。因此临床的早期诊断和治疗显得特别重要适时正确的处理不仅有助于患儿的转危为安也有益于病情的转归预后。.预防已有不少严重威胁人类健康的急性传染病可以通过预防接种得以避免此项工作基本上是在儿童时期进行是儿科工作的重要方面。目前许多成人疾病或老年性疾病的儿童期预防已经受到重视如动脉粥样硬化引起的冠状动脉心脏病、高血压和糖尿病等都与儿童时期的饮食有关成人的心理问题也与儿童时期的环境条件和心理卫生有关。第三节小儿年龄分期儿童的生长发育是一个连续渐进的动态过程不应被人为地割裂认识。但是在这个过程中随着年龄的增长儿童的解剖、生理和心理等功能确实在不同的阶段表现出与年龄相关的规律性。因此在实际工作中将其分为七期以便熟悉掌握。(一)胎儿期从受精卵形成到胎儿出生为止共周。胎儿的周龄即为胎龄或称为妊娠龄。母亲妊娠期间如受外界不利因素影响包括感染、创伤、滥用药物、接触放射性物质、毒品等以及营养缺乏、严重疾病和心理创伤等都可能影响胎儿的正常生长发育导致流产、畸形或宫内发育不良等。(二)新生儿期自胎儿娩出脐带结扎至天之前按年龄划分此期实际包含在婴儿期内。由于此期在生长发育和疾病方面具有非常明显的特殊性且发病率高死亡率也高因此单独列为婴儿期中的一个特殊时期。在此期间小儿脱离母体转而独立生存所处的内外环境发生根本的变化但其适应能力尚不完善。此外分娩过程中的损伤、感染延续存在先天性畸形也常在此期表现。(三)婴儿期自出生到周岁之前为婴儿期。此期是生长发育极其迅速的阶段因此对营养的需求量相对较高。此时各系统器官的生长发育虽然也在继续进行但是不够成熟完善尤其是消化系统常常难以适应对大量食物的消化吸收容易发生营养和消化紊乱。同时婴儿体内来自母体的抗体逐渐减少自身的免疫功能尚未成熟抗感染能力较弱易发生各种感染和传染性疾病。(四)幼儿期自岁至满周岁之前为幼儿期。体格生长发育速度较前稍减慢而智能发育迅速同时活动范围渐广接触社会事物渐多。此阶段消化系统功能仍不完善营养的需求量仍然相对较高而断乳和其他食物添加须在此时完成因此适宜的喂养仍然是保持正常生长发育的重要环节。此期小儿对危险的识别和自我保护能力都有限因此意外伤害发生率非常高应格外注意防护。(五)学龄前期自周岁至~岁入小学前为学龄前期。此时体格生长发育速度已经减慢处于稳步增长状态而智能发育更加迅速与同龄儿童和社会事物有了广泛的接触知识面能够得以扩大自理能力和初步社交能力能够得到锻炼。(六)学龄期自入小学始(~岁)至青春期前为学龄期。此期儿童的体格生长速度相对缓慢除生殖系统外各系统器官外形均已接近成人。智能发育更加成熟可以接受系统的科学文化教育。(七)青春期青春期年龄范围一般从岁~岁女孩的青春期开始年龄和结束年龄都比男孩早年左右。青春期的进入和结束年龄存在较大个体差异约可相差~岁。此期儿童的体格生长发育再次加速出现第二次高峰同时生殖系统的发育也加速并渐趋成熟。第四节儿科学的发展与展望与西方医学比较而言我国的中医儿科起源要早得多自扁鹊“为小儿医”以来已有余年自宋代钱乙建立中医儿科学体系以来也有近年。此前在唐代已在太医署正规培养年制少小科专科医生隋、唐时代已有多部儿科专著问世如“诸病源候论”和“小儿药证直诀”等收集论述小儿杂病诸候卷候建立了中医儿科以五脏为中心的临床辨证方法。世纪中叶发明的接种人痘预防天花的方法比欧洲发明牛痘接种早百余年。进入世纪后西方儿科学发展迅速并随着商品和教会进入我国。世纪年代西医儿科学在我国开始受到重视至世纪年代儿科临床医疗规模初具当时的工作重点在于诊治各种传染病和防治营养不良。由于儿科人才日趋紧缺儿科学教育应运而生。年我国现代儿科学的奠基人诸福棠教授主编的《实用儿科学》首版问世成为我国第一部大型儿科医学参考书标志着我国现代儿科学的建立。自世纪至世纪末西方儿科学的重大贡献主要在于有效地防治传染病和营养不良方面两者为当时儿童中死亡的首要原因。对预防多种传染病疫苗的研制成功使得儿童常见传染病的发生率明显下降婴儿死亡率逐年降低。同时由于抗生素的不断发展和广泛应用儿童中感染性疾病的发病率和死亡率也大幅度地下降。代乳食品和配方乳的研究和提供曾经拯救了大量儿童的生命近年来大力提倡母乳喂养使得儿童的生长发育水平更加提高。中华人民共和国成立以后党和政府对于儿童的医疗卫生事业非常关心。在城乡各地建立和完善了儿科的医疗机构并且按照预防为主的方针在全国大多数地区建立起儿童保健机构同时普遍办起了各种形式的托幼机构。这些机构对于保障我国儿童的健康和提高儿童的生命质量起了至关重要的作用。通过这些机构儿童的生长发育监测、先天性遗传性疾病的筛查、疫苗的接种、“四病”的防治得以落实儿童中常见病、多发病能够得到及时的诊治(图-、图-)。图~年我国监测地区岁以下儿童死亡率(‰)图我国婴儿死亡率和岁以下儿童死亡率与其他国家的比较摘自联合国儿童基金会《年统计报告》尽管我国儿童目前的主要健康问题从总体上看还集中在感染性和营养性疾病等常见病、多发病方面但是与世纪比较而言这些疾病的发生率和严重性大大降低并且在某些发达地区严重的营养不良和急性传染病已经少见。这些疾病谱的变化昭示我国儿科工作者的注意力应该开始向新的领域发展延伸儿科学的任务不仅要着重降低发病率和死亡率更应该着眼于保障儿童健康提高生命质量的远大目标。因此研究儿童正常生长发育规律及其影响因素的儿童保健学应该受到重视儿童保健的临床服务应该由大城市逐渐普及到中小城市和乡村以保证儿童的体格生长、心理健康、智能发育和社会应对能力得到全面均衡的发展。同时研究儿童罹患各种疾病后得以尽量完善恢复的儿童康复医学应该受到重视儿童时期疾患的后遗症将可能影响今后一生的健康和幸福而处于生长发育阶段的儿童具有非常强的修复和再塑能力在适宜的康复治疗下往往可能获得令人难以想象的效果。此外某些成人疾病的儿童期预防应该受到重视疾病预防的范围不应仅局限于对感染性疾病许多疾病在成人后(或在老年期)出现临床表现实际上发病的过程在儿童期已经开始如能在儿童期进行早期预防干预就可能防止或延缓疾病的发生、发展。对儿科学的研究和探索是依托现代医学进展的大背景展开的。当前现代医学的几个革命性突破及其引领的发展趋势应该受到儿科工作者的高度重视。迄今为止虽然对于外部因素致病为主导的创伤、感染性等疾病研究取得令人瞩目的进展但是对致病基因等内部致病因素研究相对滞后这是目前疾病谱中肿瘤、心脑血管疾病和代谢性疾病居高不下的基本原因。著名的诺贝尔生理学与医学奖获得者杜伯克曾说:“人类的DNA序列是人类的真谛这个世界上发生的一切事情都与这一序列息息相关包括癌症在内的人类疾病的发生都与基因直接或间接相关……”。年人类基因组DNA全序列测定最终完成对于人类攻克目前威胁生命健康的疑难顽症具有里程碑的意义。值得注意的是基因组学虽然在基因活性和疾病的相关性为破解疾病发生、发展的本源提供了有力根据和方向但并没有解决攻克疾病的所有问题。随之后基因组学的研究应运而生并不断取得进展从目前的结果看后基因组学的研究内容是相当广泛的。已经证实大部分疾病并不仅因为基因改变所造成还与基因的表达相关而基因的表达方式又非常错综复杂成为研究人类健康问题的新方向。此外人体内真正发挥生理功能的是蛋白质所谓蛋白质组学就是要研究清楚人类体内存在的全部蛋白质的种类、结构、结构与功能的关系、各种蛋白质之间的相互关系以及蛋白质异常的致病性。因此蛋白质组学的研究是突破重大疾病问题的重要方向。最近发现除了DNA上的遗传密码在染色质中与DNA结合的组蛋白也具有所谓的组蛋白密码。这类组蛋白密码也可以遗传但不像DNA上的遗传密码那么稳定它受到各种环境因素影响可能反映了生命体对环境适应的一种机制这就是表现遗传学。表观遗传学通过研究环境因素对基因遗传的作用可以更详尽地了解疾病发生、发展的过程。在后基因组学发展的基础上系统生物医学已经诞生。系统生物医学将基因组和蛋白质组水平的各种因素的相互作用、代谢途径及调控途径综合起来运用现代生物学的科学和技术解析人类的行为和疾病发生的根本原因。系统生物学必将极大地提升医学研究的能力。上述现代医学的重大研究进展对儿科学的进展将是影响最大的因为这些研究必将涉及人类生命和健康的本质性问题儿科学正是在这些问题的源头上。(王卫平)第二章生长发育第一节生长发育规律第一节生长发育规律生长发育不论在总的速度上或各器官、系统的发育顺序都遵循的一定规律。认识总的规律性有助于儿科医生对儿童生长发育状况的正确评价与指导。.生长发育是连续的、有阶段性的过程生长发育在整个儿童时期不断进行但各年龄阶段生长发育有一定的特点不同年龄阶段生长速度不同。例如体重和身长在生后第年尤其前个月增加很快第年为生后的第一个生长高峰第年以后生长速度逐渐减慢至青春期生长速度又加快出现第二个生长高峰。.各系统器官生长发育不平衡人体各器官系统的发育顺序遵循一定规律。如神经系统发育较早脑在生后年发育较快淋巴系统在儿童期迅速生长于青春期前达高峰以后逐渐下降生殖系统发育较晚。其它系统如心、肝、肾、肌肉的发育基本与体格生长相平行(图)。这种各系统发育速度的不同与其在不同年龄的生理功能有关。图各系统器官发育不平衡.生长发育的个体差异儿童生长发育虽按一定总规律发展但在一定范围内受遗传、环境的影响存在着相当大的个体差异每个人生长的“轨道”不会完全相同。因此儿童的生长发育水平有一定的正常范围所谓的正常值不是绝对的评价时必须考虑个体的不同的影响因素才能作出正确的判断。.生长发育的一般规律生长发育遵循由上到下、由近到远、由粗到细、由低级到高级、由简单到复杂的规律。如出生后运动发育的规律是:先抬头、后抬胸再会坐、立、行(从上到下)从臂到手从腿到脚的活动(近到远)从全掌抓握到手指拾取(从粗到细)先画直人的生长发育是指从受精卵到成人的成熟过程。生长和发育是儿童不同于成人的重要特点。生长是指儿童身体各器官、系统的长大可有相应的测量值来表示其的量的变化发育是指细胞、组织、器官的分化与功能成熟。生长和发育两者紧密相关生长是发育的物质基础生长的量的变化可在一定程度上反映身体器官、系统的成熟状况。线后画圈、图形(简单到复杂)先会看、听、感觉事物认识事物发展到有记忆、思维、分析、判断(低级到高级)。第二节影响生长发育的因素一、遗传因素细胞染色体所载基因是决定遗传的物质基础。父母双方的遗传因素决定小儿生长发育的“轨道”或特征、潜力、趋向。种族、家族的遗传信息影响深远如皮肤、头发的颜色、面型特征、身材高矮、性成熟的迟早、对营养素的需要量、对传染病的易感性等。在异常情况下严重影响生长的遗传代谢缺陷病、内分泌障碍、染色体畸形等更与遗传直接有关。二、环境因素.营养儿童的生长发育包括宫内胎儿生长发育需充足的营养素供给。当营养素供给比例恰当加之适宜的生活环境可使生长潜力得到最好的发挥。宫内营养不良的胎儿不仅体格生长落后严重时还影响脑的发育生后营养不良特别是第~年的严重营养不良可影响体重、身高及智能的发育。.疾病疾病对生长发育的阻扰作用十分明显。急性感染常使体重减轻长期慢性疾病则影响体重和身高的发育内分泌疾病常引起骨骼生长和神经系统发育迟缓先天性疾病如先天性心脏病可造成生长迟缓。.母亲情况胎儿在宫内的发育受孕母生活环境、营养、情绪、疾病等各种因素的影响。母亲妊娠早期的病毒性感染可导致胎儿先天畸形妊娠期严重营养不良可引起流产、早产和胎儿体格生长以及脑的发育迟缓妊娠早期受到某些药物、X线照射、环境中毒物和精神创伤的影响均可影响胎儿的发育。.家庭和社会环境家庭环境对儿童健康的重要作用易被家长和儿科医生忽视。良好的居住环境如阳光充足、空气新鲜、水源清洁、无噪声、无噪光、居住条件舒适配合良好的生活习惯、科学护理、良好教养、体育锻炼、完善的医疗保健服务等都是促进儿童生长发育达到最付佳状态的重要因素。近年来社会环境对儿童健康的影响引起高度关注。自两伊战争以来伊拉克儿童健康状况急剧下降是社会环境影响儿童健康的最好例证。综上所述遗传决定了生长发育的潜力这种潜力从受精卵开始就受到环境因素的作用与调节表现出个人的生长发育模式。因此生长发育水平是遗传与环境的共同作用的结果。第三节体格生长一、体格生长常用指标体格生长应选择易于测量、有较大人群代表性的指标来指示。一般常用的形态指标有体重、身高(长)、坐高(顶臀长)、头围、胸围、上臂围、皮下脂肪等。二、出生至青春前期的体格生长规律(一)体重的增长体重为各器官、系统、体液的总重量。其中骨骼、肌肉、内脏、体脂、体液为主要成分。因体脂与体液变化较大体重在体格生长指标中最易波动。体重易于准确测量是最易获得的反映儿童生长与营养状况的指标。儿科临床中用体重计算药量、静脉输液量。新生儿出生体重与胎次、胎龄、性别以及宫内营养状况有关。我国年九市城区调查结果显示平均男婴出生体重为±kg女婴为±kg与世界卫生组织(WHO)的参考值相近(男kg女kg)。出生后体重增长应为胎儿宫内体重生长的延续。生后一周内因奶量摄入不足加之水分丢失、胎粪排出可出现暂时性体重下降或称生理性体重下降约在生后~日达最低点下降范围为%~%以后逐渐回升至出生后第~日应恢复到出生时的体重。如果体重下降超过%或至第天还未恢复到出生时的体重则为病理状态应分析其原因。如生后及时合理喂哺可减轻或避免生理性体重下降的发生。出生时体重受宫内因素的影响大生后的体重与营养、疾病等因素密切相关。随年龄的增加儿童体重的增长逐渐减慢。我国年、年、年及年调查资料显示正常足月婴儿生后第个月体重增加可达~kg生后~个月体重约等于出生时的体重的倍(附录一)第年内婴儿前个月体重的增加值约等于后个月内体重的增加值即月龄时婴儿体重约为出生时的倍(kg)是生后体重增长最快的时期系第一个生长高峰生后第年体重增加~kg岁至青春前期体重增长减慢年增长值约kg。儿童体重的增长为非等速的增加进行评价时应以个体儿童自己体重增长的变化为依据不可用“公式”计算来评价也不宜以人群均数(所谓“正常值”)当作“标准”看待。当无条件测量体重时为便于医务人员计算小儿用药量和液体量可用以下公式估计体重(表):表正常儿童体重、身高估计公式年龄体重(kg)个月~岁年龄(岁)×年龄身高(cm)个月~岁年龄(岁)×(二)身材的增长.身高(长)身高指头部、脊柱与下肢长度的总和。多数岁以下儿童立位测量不易准确应仰卧位测量称为身长。立位时测量称为身高。立位的测量值比仰卧位少~cm。身高(长)的增长规律与体重相似。年龄越小增长越快也出现婴儿期和青春期两个生长高峰。出生时身长平均为cm生后第年身长增长最快约为cm前个月身长增长约~cm约等于后个月的增长值岁时身长约cm第年身长增长速度减慢约~cm即岁时身长约cm岁以后身高每年增长~cm。岁以后每年身高增长低于cm为生长速度下降。身高(长)的生长受遗传、内分泌、宫内生长水平的影响较明显短期的疾病与营养波动不易影响身高(长)的生长。.坐高(顶臀长)是头顶到坐骨结节的长度。岁以下儿童仰卧位测量为顶臀长。坐高增长代表头颅与脊柱的生长。.指距是两上肢水平伸展时两中指尖距离代表上肢长骨生长。(三)头围的增长头围的增长与脑和颅骨和生长有关。胎儿期脑生长居全身各系统的领先地位故出生时头围相对大平均~cm与体重、身长增长相似第年前个月头围的增长(cm)约等于后个月头围的增长值(cm)即岁时头围约为cm生后第年头围增长减慢约为cm岁时头围约cm~岁头围仅增加~cm。头围的测量在岁以内最有价值。婴幼儿期连续追踪测量头围比一次测量更重要。头围大小与双亲的头围有关头围<SDX−常提示有脑发育不良的可能<SDX−以上常提示脑发育不良头围增长过速往往提示脑积水。(四)胸围的增长胸围代表肺与胸廓的生长。出生时胸围cm略小于头围~cm。岁左右胸围约等于头围。岁至青春前期胸围应大于头围(约为头围年龄cm)。岁左右头围与胸围的增长在生长曲线上形成头、胸围的交叉此交叉时间与儿童营养、胸廓的生长发育有关生长较差者头、胸围交叉时间延后。我国年市城区体格生长的衡量数字显示男童头、胸围交叉时间为个月龄提示我国儿童胸廓生长较落后除营养因素外可能与不重视爬的训练和胸廓锻炼有关。(五)上臂围的增长上臂围代表肌肉、骨骼、皮下脂肪和皮肤的生长。岁以内上臂围增长迅速~岁增长缓慢约~cm。因此有人认为在无条件测体重和身高的地方可用左上臂围测量筛查岁以下儿童营养状况:>cm为营养良好~cm为营养中等<cm为营养不良。(六)皮下脂肪通过测量皮脂厚度反映皮下脂肪。常用的测量部位有:①腹壁皮下脂肪②背部皮下脂肪。要用皮下脂肪测量工具(测皮褶卡钳)测量才能得出正确的数据。(七)身体比例与匀称性在生长过程中身体的比例与匀称性生长有一定规律。.头与身长比例在宫内与婴幼儿期头领先生长而躯干、下肢生长则较晚生长时间也较长。这样头、躯干、下肢长度的比例在生长进程中发生变化。头长占身长(高)的比例在婴幼儿为到成人后为(图)。图头与身长的比例.体型匀称表示体型(形态)生长的比例关系如身高的体重(WeightforheightWH)胸围身高(身高胸围指数)体重(kg)身高(cm)×(Quetelet指数)体重(kg)身高(cm)×(Kaup指数幼儿用)年龄的体块指数(BMIage)等。.身材匀称以坐高(顶臀长)与身高(长)的比例表示反映下肢的生长情况。坐高(顶臀长)占身高(长)的比例由出生时的下降到岁时的。任何影响下肢生长的疾病可使坐高(顶臀长)与身高(长)的比例停留在幼年状态如甲状腺功能低下与软骨营养不良。.指距与身高正常时指距略小于身高(长)。如指距大于身高~cm对诊断长骨的异常生长有参考价值如蜘蛛样指(趾)(马凡综合征)。三、青春期的体格生长规律青春期是儿童到成人的过渡期受性激素等因素的影响体格生长出现生后的第二个高峰(peakheightvelocityPHV)有明显的性别差异。男孩的身高增长高峰约晚于女孩年且每年身高的增长值大于女孩因此最终的身高一般来说男孩比女孩高。一般的说男孩骨龄岁女孩骨龄岁时身高长度达最终身高的%。不论男女孩在青春期前的~年中生长速度略有减慢。女孩在乳房发育后(约~岁)男孩在睾丸增大后(~岁)身高开始加速生长~年生长达PHV此时女孩年身高平均年增加~cm男孩~cm。在第二生长高峰期身高增加值约为最终身高的%。PHV提前者身高的停止增长较早。青春期体重的增长与身高平行同时内脏器官增长。女性耻骨与髂骨下部的生长与脂肪堆积臀围加大。男性则有肩部增宽下肢较长肌肉增强的不同体形特点。四、体格生长评价儿童处于快速生长发育阶段身体形态及各部分比例变化较大。充分了解儿童各阶段生长发育的规律、特点正确评价儿童生长发育状况及早发现问题给予适当的指导与干预对促进儿童的健康生长十分重要。(一)资料分析及表示方法.衡量体格生长的统计学表示方法常用以下方法:()均值离差法:正常儿童生长发育状况多呈正态分布常用均值离差法以平均值(X)加减标准差(SD)来表示如%的儿童生长水平在X±SD范围内%的儿童在X±SD范围内%的儿童在X±SD范围内。()百分位数法:当测量值呈偏正态分布时百分位数法能更准确的反映所测数值的分布情况。当变量呈正态分布时百分位数法与离差法两者相应数相当接近。由于样本常呈偏正态分布则两者的相应数值略有差别。在体格生长评价时两者都广泛应用目前一般都用百分位法。离差法计算较简单百分位数法计算相对较复杂但精确。()标准差的离差法(Z积分或ZscoreSDS):可进行不同质人群间比较用偏离该年龄组标准差的程度来反映生长情况结果表示也较精确。Zscore=SDXX−其中X为测得值X为平均值SD为标准差。Z积分可为正值也可为负值。()中位数法:当样本变量为正态分布时中位数等于均数与第百分位数。当样本变量分布不是完全正态时选用中位数而不是算术平均数作为中间值。因此时样本中少数变量分布在一端用算术平均数表示则对个别变量值影响大。故用中位数表示变量的平均水平较妥。.界值点的选择通常以均值离差法X±SD(包括总体的%)为正常范围百分位数法以P~P(包括总体的%)为正常范围标准差的离差值以±以内为正常范围。.测量值的表示()表格:将测量数值以表格形式列出便于查询但不够直观。()生长曲线:按各等级的数值绘制成曲线图。优点是较等级数值直观不仅能较准确了解儿童的发育水平还能对儿童某项指标进行定期纵向观察易看出该小儿生长的趋势有无偏离现象以便及早发现原因及采取干预措施(图)。图生长曲线.评价结果表示()等级划分:方法简单利用均值加减标准差或直接用百分位数进行分级据细分要求的不同可分为三等、五等、六等级等。五等级划分方法见表。三等级划分法以>X>SD为上、X±SD为中、<XSD为下。而六等级划分法把五等级划分法的“中”(X±SD)再分为X-SD的“中”和X+SD的“中+”。等级划分法用于横断面的测量值分析如发育水平、体型匀称的评价。表五等级划分方法等级离差法百分位数法上>X+SD>P中上X+(SD~SD)P~中X±SDP~中下X-(SD~SD)P~下<XSD<P()测量值的计算:如用于定期纵向的测量值分析(生长速度的评价)即将两次连续测量值的差与参数中相同年龄的数值差比较或身材匀称度的计算等。(二)体格生长评价正确评价儿童体格生长状况必须注意采用准确的测量用具及统一的测量方法定期纵向观察。同时有可用的参考人群值参照人群值的选择决定评价的结果。WHO推荐美国国家卫生统计中心(NCHS)汇集的测量资料作为国际参照人群值。我国采用年中国九大城市儿童的体格生长数据为中国儿童参照人群值(附录一)。儿童体格生长评价包括发育水平、生长速度以及匀称程度三个方面。.发育水平将某一年龄时点所获得的某一项体格生长指标测量值(横断面测量)与参考人群值比较得到该儿童在同质人群中所处的位置即为此儿童该项体格生长指标在此年龄的生长水平通常以等级表示其结果。生长水平包括所有单项体格生长指标如体重、身高(长)、头围、胸围、上臂围等可用于个体或群体儿童的评价。早产儿体格生长有一允许的“落后”年龄范围即此年龄后应“追上”正常足月儿的生长。进行生长水平评价时应矫正胎龄至周胎龄(足月)后再评价身长至月龄、头围至月龄、体重至月龄后不再矫正。有些单项测量如骨龄代表发育成熟度也反映发育水平。同样体格测量值也可以生长的年龄来代表发育水平或成熟度。如一个岁男孩身高cm身高生长水平为下等其身高的生长年龄相当岁。发育水平评价的优点是简单、易于掌握与应用。对群体儿童体格发育水平评价可了解该群体儿童的体格状况对个体儿童评价仅表示该儿童已达到的水平不能说明过去存在的问题也不能预示该儿童的生长趋势。.生长速度是对某一单项体格生长指标定期连续测量(纵向观察)将获得的该项指标在某一年龄阶段的增长值与参照人群值比较得到该儿童该项体格生长指标的生长速度。以生长曲线表示生长速度最简单、直观定期体检是生长速度评价的关键。儿童年龄小生长较快定期检查间隔时间不宜太长。这种动态纵向观察个体儿童的生长规律方法可发现每个儿童有自己稳定的生长轨道体现个体差异。因此生长速度的评价较发育水平更能真实了解儿童生长状况。生长速度正常的儿童生长基本正常。.匀称程度是对体格生长指标之间关系的评价。()体型匀称度:表示体型(形态)生长的比例关系。实际工作中常选用身高的体重表示一定身高的相应体重增长范围间接反映身体的密度与充实度。将实际测量与参照人群值比较结果常以等级表示。()身材匀称:以坐高(顶臀高)/身高(长)的比值反映下肢生长状况。按实际测量计算结果与参照人群值计算结果比较。结果以匀称、不匀称表示。第四节与体格生长有关的其他系统的发育一、骨骼.头颅骨除头围外还可据骨缝闭合、前囟大小及前后囟闭合时间来评价颅骨的生长及发育情况。婴儿娩出生时经过产道故出生时颅骨缝稍有重叠不久重叠现象消失。出生时后囟很小或已闭合至迟约~周龄闭合。前囟出生时约~cm以后随颅骨生长而增大月龄左右逐渐骨化而变小最迟于岁闭合。前囟大小以两个对边中点连线的长短表示。前囟检查在儿科临床很重要如脑发育不良时头围小、前囟小或关闭早甲状腺功能低下时前囟闭合延迟颅内压增高时前囟饱满脱水时前囟凹陷。(图)图前囟大小.脊柱脊柱的增长反映脊椎骨的生长。生后第一年脊柱生长快于四肢以后四肢生长快于脊柱。出生时脊柱无弯曲仅呈轻微后凸。个月左右抬头动作的出现使颈椎前凸个月后能坐出现胸椎后凸岁左右开始行走出现腰椎前凸。这样的脊椎自然弯曲至~岁才为韧带所固定。注意小儿坐、立、走姿势选择适宜的桌椅对保证儿童脊柱正常形态很重要。.长骨是从胎儿到成人期逐渐完成的。长骨的生长主要由长骨干骺端的软骨骨化骨膜下成骨使长骨增长、增粗当骨骺与骨干融合时标志长骨停止生长。随年龄的增加长骨干骺端的软骨次级骨化中心按一定顺序及骨解剖部位有规律的出现。骨化中心出现可反映长骨的生长成熟程度。用X线检查测定不同年龄儿童长骨干骺端骨化中心的出现的时间、数目、形态的变化并将其标准化即为骨龄(boneage)。出生时腕部尚无骨化中心股骨远端及胫骨近端已出现骨化中心。因此判断长骨的生长婴儿早期应摄膝部X线骨片年长儿摄左手及腕部X线骨片以了解其腕骨、掌骨、指骨的发育。腕部于出生时无骨化中心其出生后的出现次序为:头状骨、钩骨(个月左右)、下桡骨骺(约岁)、三角骨(~岁)、月骨(岁左右)、大、小多角骨(~岁)、舟骨(~岁)、下尺骨骺(~岁)、豆状骨(~岁)。岁时出全共个故~岁腕部骨化中心的数目大约为其岁数加。具体评价骨龄时应对照图谱。骨生长与生长激素、甲状腺素、性激素有关。骨龄在临床上有重要诊断价值如甲状腺功能低下症、生长激素缺乏症骨龄明显延后真性性早熟、先天性肾上腺皮质增生症骨龄超前。但正常骨化中心出现的年龄差异较大诊断骨龄延迟时一定要慎重。二、牙齿牙齿生长与骨骼有一定关系但因胚胎来源不完全相同牙齿与骨骼的生长不完全平行。出生时乳牙已骨化乳牙牙孢隐藏在颌骨中被牙龈覆盖恒牙的骨化从新生儿期开始~个月时第三恒臼齿已骨化。人一生有乳牙(共个)和恒牙(~个)两副牙齿。生后~个月乳牙开始萌出个月后未萌出者为乳牙萌出延迟。乳牙萌出顺序一般为下颌先于上颌、自前向后(图)约于岁时乳牙出齐。乳牙萌出时间个体差异较大与遗传、内分泌、食物性状有关。图乳牙萌出顺序岁左右萌出第一颗恒牙(第一恒磨牙在第二乳磨牙之后又称龄齿)~岁阶段乳牙逐个被同位恒牙替换其中第、前磨牙代替第、乳磨牙此期为混合牙列期岁萌出第二恒磨牙约在岁以后萌出第三恒磨牙(智齿)也有终生第三恒磨牙不萌出者。出牙为生理现象出牙时个别婴儿可有低热唾液增多、发生流涎及睡眠不安、烦躁等症状。牙齿的健康生长与蛋白质、钙、磷、氟、维生素A、C、D等营养素和甲状腺激素有关。食物的咀嚼有利于牙齿生长。牙齿生长异常时可见外胚层生长不良、钙或氟缺乏、甲状腺功能低下等疾病。三、生殖系统发育参见第十七章内分泌疾病。第五节神经心理发育在儿童成长过程中神经心理的正常发育与体格生长具有同等重要的意义。神经心理发育包括感知、运动、语言、情感、思维、判断和意志性格等方面以神经系统的发育和成熟为物质基础。和体格生长一样神经心理发育的异常可能是某些系统疾病的早期表现因此了解儿童心理发育规律对疾病的早期诊断很有帮助。(一)神经系统的发育在胎儿期神经系统的发育领先于其他各系统新生儿脑重已达成人脑重%左右此时神经细胞数目已与成人相同但其树突与轴突少而短。出生后脑重的增加主要由于神经细胞体积增大和树突的增多、加长以及神经髓鞘的形成和发育。神经髓鞘的形成和发育约在岁左右完成在此之前尤其在婴儿期各种刺激引起的神经冲动传导缓慢且易于泛化不易形成兴奋灶易疲劳而进入睡眠状态。脊髓随年龄而增长。在胎儿期脊髓下端在第腰椎下缘岁时上移至第腰椎在进行腰椎穿刺时应注意。婴儿肌腱反射较弱腹壁反射和提睾反射也不易引出到岁时才稳定。~个月前的婴儿肌张力较高凯尔尼格征可为阳性岁以下儿童巴宾斯基征阳性亦可为生理现象。(二)感知的发育.视感知发育新生儿已有视觉感应功能瞳孔有对光反应在安静清醒状态下可短暂注视物体但只能看清~cm内的事物。第个月起可协调地注视物体开始有头眼协调~下中切牙 下侧切牙 上、下单尖牙 上中切牙及上侧切牙 上、下第一乳磨牙下、上第二乳磨牙 个月时喜看自己的手头眼协调较好~个月时目光可随上下移动的物体垂直方向转动~个月时开始出现视深度感觉能看到小物体个月时已能区别各种形状岁时可区别垂直线与横线岁时已可区别各种颜色岁时视深度已充分发育。.听感知发育出生时鼓室无空气听力差生后~日听觉已相当良好~个月时头可转向声源听到悦耳声时会微笑~个月时能确定声源区别语言的意义~个月时可寻找不同响度的声源听懂自己的名字岁时听觉发育已经完善。听感知发育和儿童的语言发育直接相关听力障碍如果不能在语言发育的关键期内(个月内)或之前得到确诊和干预则可因聋致哑。.味觉和嗅觉发育()味觉:出生时味觉发育已很完善~月甚至对食物轻微的味道改变已很敏感为味觉发育关键期此期应适时添加各类转乳期食物。()嗅觉:出生时嗅觉中枢与神经末梢已发育成熟~月时能区别愉快与不愉快的气味~月开始对芳香气味有反应。.皮肤感觉的发育皮肤感觉包括触觉、痛觉、温度觉及深感觉等。触觉是引起某些反射的基础。新生儿眼、口周、手掌、足底等部位的触觉已很灵敏而前臂、大腿、躯干的触觉则较迟钝。新生儿已有痛觉但较迟钝第个月起才逐渐改善。出生时温度觉就很灵敏。(三)运动的发育运动发育可分为大运动(包括平衡)和细运动两大类。.平衡与大运动()抬头:新生儿俯卧时能抬头~秒个月时抬头较稳个月时抬头很稳。()坐:个月时能双手向前撑住独坐个月时能坐稳。()翻身:个月是能有意识地从仰卧位翻身至俯卧位、然后从俯卧位翻至仰卧位。()爬:应从~个月时开始训练~月可用双上肢向前爬。()站、走、跳:个月时可独自站立片刻个月可独自走稳个月时可双足并跳个月时会独足跳。.细动作~个月握持反射消失之后手指可以活动~个月时出现换手与捏、敲等探索性动作~个月时可用拇、食指拾物喜撕纸~个月时学会用匙乱涂画个月时能叠~块方积木岁时可叠~块方积木会翻书。(四)语言的发育语言的发育与大脑、咽喉部肌肉的正常发育及听觉的完善有关。要经过发音、理解和表达个阶段。新生儿已会哭叫~个月咿呀发音月龄时能听懂自己的名字月龄时能说简单的单词如“再见”、“没了”。月龄时能用~个字指认并说出家庭主要成员的称谓月龄时能指出简单的人、物名和图片而到岁时几乎能指认许多物品名并说有~个字组成的短句岁时能讲述简单的故事情节。(五)心理活动的发展.早期的社会行为~个月时小儿以笑、停止啼哭等行为以眼神和发音表示认识父母~个月的婴儿开始出现社会反应性的大笑~月的小儿可表现出认生、对发声玩具感兴趣等~月时是认生的高峰~个月小儿喜欢玩变戏法和躲猫猫游戏个月时逐渐有自我控制能力成人在附近时可独自玩很久岁时不再认生易与父母分开岁后可与小朋友做游戏。.注意的发展婴儿期以无意注意为主随着年龄的增长逐渐出现有意注意。~岁后儿童能较好控制自己的注意力。.记忆的发展记忆是将所学得的信息贮存和“读出”的神经活动过程可分为感觉、短暂记忆和长久记忆个不同的系统。长久记忆又分为再认和重现两种再认是以前感知的事物在眼前重现时能被认识重现是以前感知的事物虽不在眼前重现但可在脑中重现。岁内婴儿只有再认而无重现随年龄的增长重现能力亦增强。幼年儿童只按事物的表面特性记忆信息以机械记忆为主。随着年龄的增加和理解、语言思维能力的加强逻辑记忆逐渐发展。.思维的发展岁以后的儿童开始产生思维在岁以前只有最初级的形象思维岁以后开始有初步抽象思维~岁以后儿童逐渐学会综合分析、分类比较等抽象思维方法具有进一步独立思考的能力。.想象的发展新生儿无想象能力~岁儿童仅有想象的萌芽。学龄前期儿童仍以无意想象为主有意想象和创造性想象到学龄期才迅速发展。.情绪、情感的发展新生儿因生后不易适应宫外环境较多处于消极情绪中表现不安、啼哭而哺乳、抱、摇、抚摸等则可使其情绪愉快。婴幼儿情绪表现特点是时间短暂、反应强烈、容易变化、外显而真实。随着年龄的增长儿童对不愉快因素的耐受性逐渐增加能够有意识地控制自己使情绪遂趋向稳定。.个性和性格的发展婴儿期由于一切生理需要均依赖成人逐渐建立对亲人的依赖性和信任感。幼儿时期已能独立行走说出自己的需要故有一定自主感但又未脱离对亲人的依赖常出现违拗言行与依赖行为相交替现象。学龄前期小儿生活基本能自理主动性增强但主动行为失败时易出现失望和内疚。学龄期开始正规学习生活重视自己勤奋学习的成就如不能发现自己学习潜力将产生自卑。青春期体格生长和性发育开始成熟社交增多心理适应能力增强但容易波动在感情问题、伙伴问题、职业选择、道德评价和人生观等问题上处理不当时易发生性格变化。性格一旦形成即相对稳定。小儿神经精神发育进程见表。表小儿神经精神发育进程年龄粗、细动作语言适应周围人物的能力与行为新生儿无规律、不协调动作紧握拳能哭叫铃声使全身活动减少月直立及俯卧位时能抬头发出和谐的喉音能微笑有面部表情眼随物转动月仰卧位变为侧卧位用手摸东西咿呀发音头可随看到的物品或听到的声音转动°注意自已的手月扶着髋部时能坐可在俯卧位时用两手支持抬起胸部手能握持玩具笑出声抓面前物体自己玩弄手见食物表示喜悦较有意识的哭和笑月扶腋下能站得直两手各握一玩具能喃喃地发出单词音节伸手取物能辨别别人声望镜中人笑月能独坐一会用手摇玩具能认识熟人和陌生人自拉衣服自握足玩月会翻身自己独坐很久将玩具从一手换入另一手能发“爸爸”、“妈妈”等复音但无意识能听懂自己的名字自握饼干吃月会爬会自己坐起来、躺下去会扶着栏杆站起来会拍手重复大人所发简单音节注意观察大人的行动开始认识物体两手会传递玩具月试独站会从抽屉中取出玩具能懂几个较复杂的词句如“再见”等看见熟人会手什出来要人抱或与人合作游戏~月能独站片刻扶椅或推车能走几步拇、开始用单词一个单词表能模仿成人的动作招手、“再见”抱年龄粗、细动作语言适应周围人物的能力与行为食指对指拿东西示很多意义奶瓶自食月独走弯腰拾东西会将圆套在木棍上能叫出物品的名字如灯、碗指出自己的手、眼对人和事物有喜憎之分穿衣能合作用杯喝水月走得好能蹲着玩能叠一块方木能说出几个词和自己的名字能表示同意、不同意月能爬台阶有目标地扔皮球能认识和指出身体名部分会表示大小便懂命令会自己进食岁能双脚跳手的动作更准确会用勺子吃饭会说~个字构成的句子能完成简单的动作如拾起地上的物品能表达喜、怒、怕、懂岁能跑会骑三轮车会洗手、洗脸脱、穿简单衣服能说短歌谣数几个数能认识画上的东西认识男、女自称“我”表现自尊心、同情心、害羞岁能爬梯子会穿鞋能唱歌能画人像初步思考问题记忆力强、好发问岁能单足跳会系鞋带开始识字能分辨颜色数个数知物品用途及性能~岁参加简单劳动如扫地、擦桌子、剪纸、泥塑、结绳等能讲故事开始写字能数几十个数可简单加减喜独立自主第六节儿童神经心理发育的评价儿童神经心理发育的水平表现在儿童在感知、运动、语言和心理等过程中的各种能力对这些能力的评价称为心理测试。心理测试仅能判断儿童神经心理发育的水平没有诊断疾病的意义。心理测试需由经专门训练的专业人员根据实际需要选用不可滥用。(一)能力测验.筛查性测验()丹佛发育筛查法(DDST):DDST主要用于岁以下儿童的发育筛查实际应用时对岁以下的儿童较为适用。测试内容分为大运动、细运动、语言、个人适应性行为四个能区。年DenoverⅡ出版在年DDST的基础上修订。国内有地区性的修订常模。()绘人测试:适用于~岁儿童。要求被测儿童依据自己的想象绘一全身正面人像以身体部位、各部比例和表达方式的合理性计分。绘人法测试结果与其他智能测试的相关系数在以上与推理、空间概念、感知能力的相关性更显著。该法可个别测试也可进行集体测试。()图片词汇测试(PPVT):适用于~岁儿童的一般智能筛查。P

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