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病案讨论.doc

病案讨论

王虚四
2019-06-04 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《病案讨论doc》,可适用于医药卫生领域

病案讨论三患者XXX女岁公共汽车司机。主诉:劳累半月后反复咯血天伴疲乏。现病史:患者近半月来常感劳累、疲乏时有夜间盗汗食欲下降未加以注意仍照常上班。天前下夜班后感胸部闷痒咳嗽、咯血为整口鲜血咳余口约ml。自觉无发热。到某诊所就医静脉点滴止血敏治疗天仍间断咯血咳少量白粘痰液。来我院就诊以“右下叶背段浸润型肺结核”收入院。患者入院后精神、食欲欠佳二便正常睡眠尚可体重无进行性减轻。既往史:对酒精过敏。体格检查:体温℃脉搏次min呼吸次min血压mmHg。神志清楚自动体位全身浅表淋巴结未触及。右下肺背部可闻及少量湿哆音。心率次min律齐。腹软肝脾肋下未触及四肢及脊柱正常。辅助检查:血常规正常。血沉mmh。痰涂片查抗酸杆菌阳性。后前位胸片示右中肺野斑片状密度增高影其间可见透光区。右侧位片示病灶位于右下叶背段可见空洞。诊断:右下叶背段浸润型肺结核。讨论要点:请给出处理原则与用药方案。答:、治疗原则:抗结核化学药物治疗对结核病的控制起着决定性的作用合理的化疗可使病灶全部灭菌、痊愈。传统的休息和营养疗法都只起辅助作用。(一)抗结合药物治疗抗结核药物理想的抗结核药物具有杀菌、灭菌或较强的抑菌作用毒性低副反应少使用方便价格便宜药源充足经口服或注射后药物能在血液中达到有效浓度并能渗入吞噬细胞内、浆膜腔和脑脊液内疗效迅速而持久。常用药物有异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素、对氨水杨酸钠等。(二)抗结核化药物治疗(简称化疗)化疗原则从流行病学方面化疗的主要作用在于缩短结核病传染期、降低死亡率、感染率和患病率。对于每个病人则为达到临床和生物治愈的主要措施。合理化疗是指对活动性结核坚持早期、联用、适量、规律和全程使用敏感药物的原则。临床上有结核毒性症状、痰菌阳性、X线病灶具有炎症成分或是病灶正在进展或好转阶段均属活动性肺结核是化疗的适应证。对硬结已久的病灶则不需化疗。对于部分硬结、痰菌阴性者可临床观察一段时间若痰菌仍阴性X线见病灶无活动表现、无明显结核毒性症状者亦不必化疗。()手术治疗近年来外科手术在肺结核治疗上已较少应用。对于大于cm的结核球与肺癌鉴别困难时、复治的单侧纤维厚壁空洞、长期内科治疗未能使痰菌阴转者、或单侧的毁损肺伴支气管扩张、已丧失功能并有反复咯血或继发感染者可作肺叶或全肺切除。结核性脓胸和(或)支气管胸膜瘘经内科治疗无效且伴同侧活动性肺结核时宜作肺叶胸膜切除术。手术治疗禁忌证有:支气管粘膜活动性结核病变、而又不在切除范围之内者全身情况差或有明显心、肺、肝、肾功能不全者。、用药方案初治病例 未经抗结核药物治疗的病例中有的痰涂片结核菌阳性(涂阳)一般病情较重有传染性也有的涂阴性病变范围不大所用化疗方案亦有强弱不同。⑴前个月强化期用链霉素(或乙胺丁醇)、异烟肼、利福平和吡嗪酰胺每日次后个月继续用异烟肼和利福平每日次写作S(E)HRZ/HR⑵亦可在巩固期隔日用药(即每周用药次)写作S(E)HRZ/HR⑶亦可全程隔歇用药写作S(E)HRZ/HR⑷强化期用异烟肼、链霉素和对氨水杨酸(或乙胺丁醇)巩固期用种药个月写作HSP(E)/HP(E)。⑸强化期个月用异烟肼、链霉素巩固期个月每周次用药写作HS/HS以上⑴、⑵、⑶为短化方案⑷⑸为“常规化疗”方案。若条件允许宜尽量采用短化方案。初治涂阴病例若培养也为阴性但X线及临床表现提示活动性肺结核者应慎重排除其他肺部疾患。除粟粒性肺结核或有明显空洞者可采用初治涂阳病例的化疗方案外其他初治涂阴病人可用以下较弱方案SHRZ/HRHRZ/HR或SH/HP(E)并随访痰菌有无阳性。复治病例初治化疗合理结核菌产生继发耐药性痰菌阳性病变迁延反复。复治病例应该选择联用敏感药物。结核菌的药物敏感试验可以帮助选药但一般费时较长价格较贵。故临床常用的方法是根据病人既往详细用药情况选出过去未用的或很少用过的或曾规则联合使用过的药物(可能结核菌仍对之敏感)另订方案联用二种或二种以上敏感药物进行治疗。()S(E)HRZ/HR督导化疗保证规律用药。个月疗程结束时痰菌仍未阴转者巩固期可延长个月。如延长治疗仍未阴转可采用下述复治方案。()初治规则治疗失败的病人可用SHRZE/HRE()慢性排菌者可用敏感的一线药与二线药联用如卡那霉素(K)、丙硫异烟胺(Th)、卷曲霉素(CP)等在严密观察副反应情况下进行治疗疗程以-个月为宜。氟喹诺酮类(氧氟沙星、环丙沙星、斯伯沙星sparfloxacin等)有中等强度的抗结核作用在常用药物已耐药的病例可以加入联用方案。痰菌阴转、或出现严重药物副反应不能耐受时为停药指征。级中西医临床班辜群利

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