异位性心动过速

nullnull异位性心动过速 null 第一章 阵发性心动过速 null心房异位起搏点致房速交界区起搏点致交界性心动过速室性起搏点致室性心动过速null 异位性心动过速是指异位节律点兴奋性增高或折返激动引起的快速异位心律（期前收缩连续出现3次或3次以上）。根据异位节律点发生的部位，可分为房性、交界性及室性心动过速。null一、阵发性室上性心动过速 null 理应分为房性与交界性心动过速，但常因P′不易辨别，故将两者统称为室上性心动过速。null本例心电图在心动过速的发作中，R-R间期相等，QRS波群正常，未见P波，故统称为室上性心动过速。null本例心电图：R-R间期均齐，频率136次/分，QRS波群时限0.08秒，其前无相关的心房波，仔细观察QRS波群，其前或后可见频率与其相近的窦性P波，考虑QRS波群的起搏点位于交界区，由于其自律性增高与窦房结形成干扰性房室脱节。提示：窦性心动过速 交界性自律性心动过速伴干扰性房室脱节null 该类心动过速发作时有突发、突止的特点，频率一般在160～250次/分，节律快而规则，QRS形态一般正常（伴有束支阻滞或室内差异传导时，可呈宽QRS波）。null本例心电图：P1～P2为窦性下传搏动，P3～P9为连续出现的快速房性异位搏动，这几组异位搏动的P-P间期相等，频率为160次/分，P-R间期0.12秒。具有突发、突停的基本特征。提示：短阵性房性心动过速null本例心电图：上条R1、R2为窦性冲动下传，窦性频率为108次/分，R2之后可见一组提前出现的P-QRS-T波为房性早搏。在该次早搏后可见连续出现的一系列形态正常的QRS波群，其频率达240次/分，R-R间期相等。在连续出现13次后，这种快速搏动即终止，等两次正常窦性下传后再次发生快速心律。根据本例心动过速发作特征是由一次房早的开始，提示：短阵性房性心动过速。 下条图的心电图特征同上条基本相同。null本例心电图：心率150次/分，QRS波群形态正常，R-R间期相等，每组QRS波群之前都有一恒定的逆行P′波，P′-R间期为0.10秒，提示：交界性心动过速null本例心电图：R1、R2为窦性心律 ，R3～R8为一系列连续出现的宽大畸形的QRS波群，每组QRS波群之前均有恒定的P波，P～R间期大于0.12秒。根据R3为房性早搏下传，提示：短阵性房性心动过速伴室内差异传导。null本例心电图：V1导联，为窦性心律，P-R间期0.16秒，频率73次/分。第三个提前出现的P′波形态与窦性P波略有不同，其后伴有连续出现的宽大畸形的QRS波群三次，每个宽大的QRS波群前的P′波重叠在前一心搏的T波中，P′-R间期0.13秒，P′- P′间期略有不同，频率166-187次/分。由于房率快，落入右束支内的相对不应期内，使室内传导速度减慢，而出现室内差异传导。提示：短阵房速伴差异传导null 临床上最常见的室上性心动过速类型为预激旁路引发的房室折返性心动过速（AVRT）以及房室结双径路引发的房室结折返性心动过速（AVNRT）。null冲动沿正常房室传导通路下传，再沿附加旁路逆传 →周而复始构成房室顺向型折返性心动过速null冲动沿附加旁路下传，再沿正常房室传导通路逆传 →周而复始构成房室逆向型折返性心动过速null正常时 “房室结双通道”在正常状态下，冲动沿快通道下传，慢通道受阻。 在房性冲动出现过早，使之落入快通道不应期时，冲动沿慢通道下传，再通过快通道返回，周而复始构成房室结内折返null本例心电图：在图中有两组窦性激动下传(R4、R6)，下传P-R间期延长达0.30秒。在每组下传的QRS波群之后可见一逆行P′波紧随QRS波后出现，并再次下传引起第二组QRS波群，特别是R6以后这种现象连续发生，诱发了快速性心律失常。图中R4、R6是发生在长PR间期的情况下，其后又有逆行P波，故考虑这两次搏动均为房性反复搏动，由其诱发房室结内折返性心动过速。提示：窦性心律 房性反复搏动 房室结折返性心动过速null本例心电图：上条为aVL导联，下条为aVR导联，上条图：R2、R4、R13的QRS波群宽大畸形，其前有P波，P-R间期恒定，长度为0.10秒，在QRS初始部有粗钝。该种QRS波群与下条的R1、R3、R14相同，故考虑为间歇性预激综合征。上条图R3、R5下条图R2、R4的QRS波群形态正常，其前有相关的窦性P波，P波间期为0.24秒，在上图R5及下图R4之后均可见短阵性心动过速发作，发作中QRS波群形态正常。R-R间期相等，心率146次/分，在下图发作似见逆行P波，考虑本图心电图是由于预激综合征的副束存在，冲动在房室结及副束发生顺向折返性心动过速。null本例心电图：QRS波群形态正常，R-R间期相等，心率214次/分，未见明确的P波。提示：阵发性室上性心动过速(考虑由房室结双通道所致的室上性心动过速的可能性大)。null 这两类心动过速多不具有器质性心脏病，且解剖学定位比较明确，可通过导管射频消融术根治。房性心动过速包括自律性和房内折返性心动过速两种类型，多发生于器质性心脏病基础上。null本例心电图QRS波群形态正常，R-R间期相等，心率188次/分，未见明确的P波。提示：阵发性室上性心动过速(考虑由房室结双通道所致的室上性心动过速的可能性大)null本例心电图：QRS波群形态正常，R-R间期相等，心率146次/分，未见明确的P波。提示：阵发性室上性心动过速(考虑由房室结双通道所致的室上性心动过速的可能性大)。null本图显示：心率187次/分，QRS波群形态正常，R-R间期相等，每组QRS波群之前都有一恒定的逆行P′波，P′-R间期为0.10秒。 提示：交界性心动过速null二、室性心动过速 null心电图表现： 1、频率多在140～200次/分，节律可稍不齐； 2、QRS波群宽大畸形，时限通常＞0.12秒；null本例心电图R3宽大畸形，提前出现，其前无P波，为室性早搏，在其后有一系列与其相同的QRS波群连续发生，构成快频率室性心动过速。其特征是：心率快，频率达146次/分，R-R间期相等，QRS波群宽大畸形，发作中无P波。提示：短阵性室性心动过速null本例心电图：R1、R5为窦性Ｐ波下传，其QRS波群形态正常，P-R间期0.16秒。R2～R4、R6～R13的QRS波群宽大畸形提前出现，前无P波，其后有一列与其相同的QRS波群连续发生，R-R间期略有不等，心室率为136次/分。在增宽的QRS波群R-R间期之间有时可见散在P波，但其与QRS波群无关，说明P波与QRS波群形成房室干扰。提示：窦性心律 短阵性室性心动过速null3、如能发现P波，并且P波频率慢于QRS频率，P-R无固定关系（房室分离），则可明确诊断；null本例心电图：P-P间期相等，R-R间期相等，P-R间期不等，室率快于房率，心室率为150次/分，QRS宽大畸形。提示：室性心动过速（有完全性房室干扰）。null本例心电图：为常规记录9导联心电图，下方为V1导联。各导联均表现为QRS波群宽大畸形，V1导联主波向上，呈右束支阻滞图形。心电轴左偏达-45度以上，R-R间期相等，心室率为166次/分 ，在下条长V1导联可见散在P波，而且其有明确的规律性。P-P间期0.52秒，P波频率为115次/分，P-R间期绝对不等，根据此项特点，可以证明P波与QRS波群无关，形成完全性干扰房室脱节。 提示：室性心动过速 完全性干扰房室脱节 根据其QRS波群形态(即右束支阻滞伴左前分支阻滞形) 该种室性心动过速为分支性室性心动过速也叫作特发性室性心动过速null 4、偶尔心房激动夺获心室或发生室性融合波，也支持室性心动过速的诊断。null本例心电图：R-R间期相等，QRS波群宽大畸形，心率142次/分，为阵发性室性心动过速，发作中在R-R间期之中有时可见与QRS波群毫无关系的P波，但P-P间期有其明确的规律性，说明发生房室脱节，图中R9的QRS波群形态正常，其前有相关P波(P-R间期大于0.12秒)为心室夺获。提示：窦性心律 阵发性室性心动过速 不完全性干扰性房室脱节 心室夺获null本例心电图：上条为aVR导联，下条为V1导联，图中均可见在一次室性早搏之后随即连续快速出现的室性异位搏动构成短阵性室性心动过速发作。上条R3，下条R10形态正常，其前有P波，P-R间期大于0.12秒，为心室夺获。下条图中后半段R17已恢复正常窦性心律，但R17提前出现，宽大畸形，其前无P波为室性早搏。 null三、非阵发性心动过速null 可发生在心房、房室交界区或心室，又称加速性房性、交界性或室性逸搏心律。null本例心电图：R3宽大畸形，提前出现，其前无P波，为室性早搏，在其后有一系列与其相同的QRS波群连续发生，频率达75次/分，R-R间期相等，QRS波群宽大畸形，发作中无P波。提示：加速性室性逸搏心律null本例心电图为同步记录II、V1、V2导联，心电图显示从R6开始至R12 结束均为QRS波群形态明显变异，宽大畸形的心室波群。R-R间期相等，心室率为100次/分，在其R-R间期之间未见明显P波。根据其QRS波群特征及心室率可诊断为加速性室性逸搏心律(非阵发性室性心动过速)。R13提前出现QRS波群形态与R3～R5的窦性下传者完全一致，其前有相关的P波。提示：心室夺获，R14～R15其形态介于心室夺获与室性异位搏动二者之间，其前有P波，P-R间期≤窦性下传P-R间期，为室性融合波。提示：加速性室性逸搏心律 不完全性干扰性房室脱节 心室夺获 室性融合波null本例心电图：上下两条为连续记录II 导联，上条心电图表现为：R-R间期相等，QRS波群宽大畸形，在R-R间期之中可见散在P波。但经过测量P波有其明确的规律性，应考虑为窦性P波。心室率106次/分，QRS波群与P波没有任何关系，发生完全性干扰性房室脱节。根据上条心电图表现可提示加速性室性逸搏心律(非阵发性室性心动过速)。下条心电图与上条心电图为连续记录，R6之后形成一组长周期，长周期后为一次正常窦性下传的心搏，说明加速性逸搏心律发作终止。在该次搏动后再次形成前述的发作状态。提示：窦性心律 加速性室性逸搏心律(非阵发性室性心动过速) 干扰性房室脱节null本例心电图：心率120次/分，R-R间期相等，QRS波群形态正常，每组QRS波群前都有逆行P波，P′-R间期＜0.12秒。提示：加速性交界性逸搏心律null本例心电图：R2～R4QRS波群形态正常，R-R间期相等，P-P间期不等，P波均落于房室交界区生理不应期内，R1、R4前的窦性P波由于P-R间期极短(小于0.12秒)故说明其与QRS波群无关。也说明R1～R4均为房室交界区起搏点起搏，起搏频率为68次/分，构成加速性交界性逸搏心律。与窦性搏动发生连续的房室干扰，形成房室脱节。R5QRS波群形态正常，提前出现，其前有明确的相关窦性P波，为心室夺获。提示：窦性心律不齐 加速性交界性逸搏心律 不完全性干扰性房室脱节 心室夺获null本例心电图上下两条为连续记录，R3～R7QRS波群形态正常，R-R间期相等，P-P间期不等，P波均落于房室交界区生理不应期内，R7前的窦性P波由于P-R间期极短(小于0.12秒)故说明其与QRS波群无关。也说明R3～R7均为房室交界区起搏点起搏，起搏频率为75次/分，构成加速性交界区逸搏心律。与窦性搏动发生连续的房室干扰，形成房室脱节。R8QRS波群形态正常提前出现，其前有明确的相关窦性P波，为心室夺获。提示：窦性心律不齐 加速性交界性逸搏心律 不完全性干扰性房室脱节 心室夺获null此类心动过速发作多有渐起渐止的特点。null本例心电图：发作中R-R间期逐渐缩短－－又逐渐延长，然后终止发作，这是非阵发性室性心动过速的心电图特征。null 心电图主要表现为：频率比逸搏心律快，比阵发性心动过速慢，交界性心律频率多为70～130次/分，室性心律频率多为60～100次/分。null 由于心动过速频率与窦性心律频率相近，易发生干扰性房室脱节，并出现各种融合波或夺获心搏。此类型心动过速的机制是异位起搏点自律性增高，多发生于器质性心脏病。null四、扭转型室性心动过速 null 此类心动过速是一种严重的室性心律失常。发作时可见一系列增宽变形的QRS波群，以每3～10个心搏围绕基线不断扭转其主波的正负方向，每次发作持续数秒到数十秒而自行终止，但极易复发或转为心室颤动。null本例心电图：R4为提前出现的宽大畸形的QRS波群，其前无P波，代偿间期完全，提示：室性早搏。该室性早搏落入T波的降支处，形成较短的联律间期。联律间期为0.36秒，QT间期0.40秒，早搏指数为0.36÷0.40=0.90，说明早搏指数小于1。该种早搏也称为危险性室早，易发生室性心动过速。提示：室性早搏(R on T现象)null本例心电图：R1、R4正常窦性下传的QRS波群之后均出现连续两个典型的室性早搏(成对室早)每对早搏形态相同，方向一致。但两对早搏比较，出现方向不同，这种类型的早搏叫作扭转型室早，或称为多形性成对室早，由于这两对室早都出现较早，早搏指数小于1，因此更具有危险性。极易导致扭转型室速。提示：多形性成对室早(伴R on T现象)null本例心电图：在R1、R4正常窦性下传的QRS波群之后均出现连续两个典型的室性早搏(成对室早)每对早搏形态不同，方向相反。这种形态的早搏也叫双向性室早，或称为多源性成对室早，由于这两对室早都出现较早，早搏指数小于1，因此更具有危险性，极易导致扭转型室速。提示：多源性成对室早伴R on T现象null 临床上表现为反复发作心源性晕厥或称为阿-斯综合征。null本例心电图：第1、2组和最后一组QRS波群形态正常，其前有与其无关的窦性P波而且每组窦性P波均脱离生理不应期。说明有高度房室传导阻滞的存在。在第2个QRS波群之后可见：一系列宽大畸形的QRS波群连续出现，R-R间期不等，未见明确相关P波，心室率为167次/分，发作中QRS波群方向间歇发生变化，如前3组向上，后3组向下，中间有过渡波形。这是一种典型的扭转型室性心动过速的心电图。提示：窦性心律 高度房室传导阻滞 短阵性扭转型室性心动过速null本例心电图：第1、4组QRS波群形态正常，其前有与其有关的窦性P波，在第1个QRS波群之后可见两个连续出现的室性早搏形态及方向均不一致，为成对多源双向室早。在第4个QRS波群之后可见一系列宽大畸形的QRS波群连续出现，R-R间期不等，未见明确相关P波，心室率为214次/分，发作中QRS波群方向间歇发生变化，如前几组向下，然后向上，最后再转为向下，中间有过渡波形。这是一种典型的扭转型室性心动过速的心电图。提示： 短阵性扭转型室性心动过速null本例心电图：在第1组QRS波群后可见，一系列宽大畸形的QRS波群连续出现，R-R间期不等，未见明确相关P波，心室率为250次/分，发作中QRS波群方向间歇发生变化，如前几组向上，后几组向下，最后再转为向上，中间有过渡波形。这是一种典型的扭转型室性心动过速的心电图。短暂心动过速发作后终止形成较长的两组长周期，两组较长周期后均有畸形的QRS波群出现，其前有P波，但P-R间期不等，考虑与其无关，为室性逸搏(多源)。提示：高度房室传导阻滞 室性逸搏 扭转型室性心动过速null本例心电图：为连续记录的V1导联，R2、R4、R6为提前出现的宽大畸形的QRS波群，其前无P波，代偿间期完全，提示：室性早搏。该室性早搏落入T波的顶峰处，形成较短的联律间期。联律间期为0.40秒，QT间期 0.60秒(所测QT为上条图第7组心搏)，早搏指数为0.40÷0.60=0.67，说明早搏指数明显小于1。该种早搏也称为危险性室早，易发生室性心动过速。下条图与上条心电图雷同。上条心电图R8及下条心电图R5均在长周期后出现，QRS形态正常，前无P波，为交界性逸搏。提示：室性早搏(R on T现象) 交界性逸搏 长QT综合征null扭转型室性心动过速可由不同病因引起，临床上常见的原因有： 1、先天性长QT间期综合征； 2、严重的房室传导阻滞，逸搏心律伴有巨大的T波；null3、低钾、低镁伴有异常的T波及u波； 4、某些药物（例如奎尼丁、胺碘酮等）所致。null 第二章 扑 动 与 颤 动null 扑动、颤动可出现于心房或心室。主要的电生理基础为心肌的兴奋性增高，不应期缩短，同时伴有一定的传导障碍，形成环行激动及多发微折返。null一、心房扑动 null 关于典型房扑的发生机制已比较清楚，属于房内大折返环路激动。null与心房颤动不同，房扑大多为短阵发性。nullＡＢＣＤnull本例心电图：P波消失，被一系列形态间隔大小相等的F波所代替，F波与F波之间互相衔接无等电位线，F波频率为300次/分，R-R间期不等，F-R间期相等，房室比值3:1～4:1，心室率约为68次/分。提示：心房扑动null本例心电图：P波消失，被一系列形态间隔大小相等的F波所代替，F波与F波之间互相衔接无等电位线，F波频率为250次/分，R-R间期不等，F-R间期相等，房室比值2:1～3:1，心室率约为100次/分。提示：心房扑动null 心电图特点是：正常P波消失，代之连续的大锯齿状扑动波（F波），F波多数在Ⅰ、Ⅲ、aVF导联中清晰可见；F波间无等电位线，波幅大小一致，间隔规则，频率多为250～350次/分，大多不能全部下传，而以固定房室比例（2:1或4:1）下传，故心室律规则。null　　如果房室传导比例不恒定或伴有文氏传导现象，则心室律可以不规则。null　　房扑时QRS波时限一般不增宽。如果F波的大小和间距有差异，且频率＞350次/分，称不纯性心房扑动。null10mm/mV 25mm/秒本例心电图：P波消失，被一系列形态略有不同、间隔、大小略有不等的F波所代替，F波与F波之间互相衔接无等电位线，F波频率为300次/分，R-R间期不等，F-R间期不等，房室比值2:1～4:1，心室率约为96次/分。 提示：不纯性心房扑动null 近年，对于典型房扑通过射频消融三尖瓣环到下腔静脉口之间的峡部区域，可以阻断折返环，从而达到根治房扑的目的。null二、心房颤动 null 本图显示：在心房内有多个异位起搏点，并且每个起搏点均形成局部环形折返，这些折返是构成心房颤动形成的原因。射频消融术也就是根据这个原理将房内的这些折返环路全部打断，使其折返终止。达到治疗目的。 房颤形成机理示意图null 心房颤动是临床上很常见的心律失常。许多心脏疾病发展到一定程度都有出现心房颤动的可能，多与心房扩大和心房肌受损有关。但也有少数阵发性房颤患者无明显器质性心脏病。目前心房颤动的确切机制尚未完全清楚，多数人认为是多个小折返激动所致。null　　房颤时整个心房失去协调一致的收缩，心排血量降低，久之易形成附壁血栓。心电图特点是正常P波消失，代以大小不等、形状各异的颤动波，通常以V1导联为最明显；房颤波的频率为350～600次/分；心室律绝对不规则，QRS波一般不增宽；null　　若是前一个R-R间距偏长而与下一个QRS波相距较近时，易出现一个增宽变形的QRS波，此可能是房颤伴有室内差异传导，并非室性期前收缩，应注意进行鉴别。null本例心电图：P波消失被一系列形态、大小、间隔均不相同的f波所代替，f波的频率为300～500次/分，R-R间期绝对不等。QRS波群形态正常，心室率约为75次/分。提示：心房颤动null本例心电图：P波消失被一系列形态、大小、间隔均不相同的f波所代替，f波的频率为300～500次/分，R-R间期绝对不等。QRS波群形态正常，心室率约为90次/分。第4组QRS波群宽大畸形，提前出现，QRS波群呈右束支阻滞图形，且发生在较长的前周期后，其后无代偿间歇，符合典型的心房颤动伴室内差异传导的心电图表现。提示：心房颤动伴室内差异传导null本例心电图：上条为V1导联，下条为aVF导联，P波消失被一系列形态、大小、间隔均不相同的低小f波所代替，f波的频率无法测量，R-R间期绝对不等。QRS波群形态正常，上条心室率约为88次/分。下条心室率约为140次/分，两条心电图均有宽大畸形的QRS波群，由于上条图的宽大畸形QRS波群是发生在较长的心动周期之后，而且联律间期极短(0.40秒)，故诊为室内差异传导。而下条心电图宽大畸形的QRS波群在较短的心动周期之后，而且联律间期较长(0.44秒)，为室性早搏。提示：上条：心房颤动伴室内差异传导 下条：心房颤动伴室性早搏null本例心电图：P波消失被一系列形态、大小、间隔均不相同的f波所代替，f波的频率300～500次/分，R-R间期绝对不等。QRS波群形态正常，第4组QRS波群宽大畸形，提前出现，其后有明显代偿间歇，符合典型的心房颤动伴室性早搏的心电图表现。提示：心房颤动伴室性早搏null本例心电图P波消失被一系列形态、大小、间隔均不相同的f波所代替，f波的频率由于室率过快不易测定，R-R间期绝对不等。QRS波群形态正常，心室率约为120次/分。提示：快速型心房颤动null本例心电图：为V3导联，P波消失被一系列形态、大小、间隔均不相同的f波所代替，f波的频率由于室率过快不易测定，R-R间期绝对不等。QRS波群形态正常，心室率约为120次/分。提示：快速型心房颤动null本例心电图P波消失被一系列形态、大小、间隔均不相同的f所代替，f波的频率为300～500次/分，R-R间期绝对不等。QRS波群形态正常，心室率约为52次/分。 提示：室率缓慢型心房颤动null本例心电图：为V1导联，P波消失被一系列形态、大小、间隔均不相同的f所代替，f波的频率为300～500次/分，R-R间期绝对不等。QRS波群形态正常，心室率约为107次/分。提示：典型心房颤动null本图上下两条心电图录自于不同患者，图中表现为P波消失被一系列形态、大小、间隔均不相同的f所代替，f波的频率为300～500次/分，R-R间期绝对相等，心室率均为50次/分。上条心电图QRS波群形态正常，为交界性逸搏心律。下条心电图QRS波群宽大畸形，为室性逸搏心律。由于两条心电图R-R间期都绝对相等，说明发生完全性房室脱节，也同时伴有III度房室传导阻滞。提示：心房颤动 III度房室传导阻滞null三、心室扑动与心室颤动 null 目前多数人认为心室扑动是心室肌产生环形激动的结果。出现心室扑动一般具有两个条件：1、心肌明显受损，缺氧或代谢失常；2、异位激动落在易颤期。心电图特点是无正常QRS-T波，代之以连续快速而相对规则的大振幅波动，频率达200～250次/分，心脏失去排血功能。null 室扑常不能持久，不是很快恢复，便会转为室颤而导致死亡。null本例心电图特征为：P-QRS-T波均无法辨认，被一系列形态、间隔、大小均一致的正弦波所取代。频率为188次/分。提示：心室扑动null 心室颤动：往往是心脏停跳前的短暂征象。由于心脏出现多灶性局部兴奋，以致完全失去排血功能。心电图上QRS-T波完全消失，出现大小不等、极不匀齐的低小波，频率200～500次/分。心室扑动和心室颤动均是极严重的致死性心律失常。null本例心电图：P-QRS-T波均无法辨认，被一系列形态、间隔、大小不相等的正弦波所取代。频率为300～500次/分。 提示：心室颤动