文件编码:YTBHYY/GS.C/061 烟台市北海医院质量管理体系文件 版 次:C/01
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目 录
1.公共卫生科岗位职责 ..................................................................... 3 1.1公共卫生科科长职责............................................................................................... 3 1.2公共卫生科科员职责............................................................................................... 4 1.3计划免疫岗位职责 .................................................................................................. 5 1.4传染病管理岗位职责............................................................................................... 6 1.5慢性病管理岗位职责............................................................................................... 7 1.6传染病网络直报工作人员职责 ............................................................................... 8
2.公共卫生科
管理制度
档案管理制度下载食品安全管理制度下载三类维修管理制度下载财务管理制度免费下载安全设施管理制度下载
..................................................................... 9 2.1公共卫生科工作制度............................................................................................... 9
2.2传染病信息化管理督查制度 ................................................................................. 102.3传染病管理及疫情报告制度 ................................................................................. 11 2.4传染病网络直报管理制度 ..................................................................................... 13 2.5传染病疫情信息网络直报制度 ............................................................................. 14 2.6传染病疫情自查、核对制度 ................................................................................. 15 2.8违反传染病防治法责任追究制度 ......................................................................... 17 2.9传染病疫情报告奖惩制度 ..................................................................................... 18 2.10重大传染病误报责任追究制度 ........................................................................... 19 2.11门诊医生传染病疫情报告制度 ........................................................................... 20 2.12住院病人传染病疫情报告制度 ........................................................................... 21 2.13检验科疫情报告管理制度 ................................................................................... 22 2.14传染病病例登记和转诊制度 ............................................................................... 23 2.15传染病病例处置工作制度 ................................................................................... 24 2.16院内传染病暴发、聚集性症候群等处理机制 .................................................... 25
2.17院内传染病暴发、聚集性症候群流程 ................................................................ 29
2.18化验登记制度 ...................................................................................................... 30 2.19放射登记制度 ...................................................................................................... 31 2.20化验与放射阳性结果反馈制度 ........................................................................... 32 2.21传染病防治知识培训工作制度 ........................................................................... 33 2.22传染病上岗培训班制度 ....................................................................................... 34 2.23结核病登记报告制度 ........................................................................................... 35 2.24结核病预防控制
规范
编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载
........................................................................................... 36 2.25结核病转诊制度 .................................................................................................. 37 2.26结核病防治预案 .................................................................................................. 38 2.27慢性病管理制度 .................................................................................................. 40 2.28预防性生物制品管理制度 ................................................................................... 41 2.29临床医生填写《居民死亡证明(推断)书》要求 ............................................ 42
2.30死亡病例登记管理规定 ....................................................................................... 43 2.31死因编码规定 ...................................................................................................... 44
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2.32死亡病例报告制度及流程 ................................................................................... 45 2.33死亡病例传染病排查工作流程 ........................................................................... 46 2.34传染病防治工作流程 ........................................................................................... 47 2.35相关传染病处置流程 ........................................................................................... 48 2.36传染病疫情报告流程 ........................................................................................... 49 2.37疫情报告卡片工作流程 ....................................................................................... 50 2.38医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则 ............................................ 51
2.39医院污物管理制度 .............................................................................................. 54 2.40医疗废物处置管理制度 ....................................................................................... 55 2.41科室医疗废物产生处理制度 ............................................................................... 56 2.42公共卫生科质量控制制度 ................................................................................... 57 2.43突发公共卫生事件登记、报告制度 ................................................................... 58 2.44居民肿瘤信息信息监测工作管理制度 ................................................................ 59
2.45心脑血管监测工作管理制度 ............................................................................... 622.46公共卫生科例会制度 ........................................................................................... 65
2.47死因监测工作管理制度 ....................................................................................... 66
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文件编码:YTBHYY/GGK/ZY--001烟台市北海医院质量管理体系文件 版 次:C/01
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1.公共卫生科岗位职责
1.1公共卫生科科长职责
一、在院长、分管院长领导下，负责本科室日常管理工作。
二、根据国家法律法规和卫生行政部门，疾控中心沟通协调，做好传染病报告的管理工作。
三、组织新入院员工的传染病防治法及公共卫生监测报告培训工作。
四、负责医院健康教育工作。
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1.2公共卫生科科员职责
一、在公共卫生科长的领导下开展日常工作。
二、负责传染病报告卡，死亡证明书(推断书)、农药中毒报告卡、居民肿瘤信息、
冠心病脑卒中的网络直报并做好登记工作。
(一)查看门诊日志，发现传染病漏报及时督促补报。
(二)查看住院患者出入院登记，核对后发现漏报及时督促补报。
(三)查看检验科传染病检测登记以发现漏报情况，
(四)查看放射科肺结核登记以发现漏报情况。
三、参与突发公共卫生事件的处置，做好信息上报工作。
四、负责传染病监测标本上送疾控中心。
五、完成日常传染病专病报表的统计上报工作。
六、定期参加传染病知识培训，提高业务能力。
七、参加院内健康教育工作的实施。
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1.3计划免疫岗位职责
一、按免疫程序的规定和预防接种工作规范要求，负责对新生儿开展预防接种工作，实施预防接种的安全注射。
二、提出疫苗需求计划，建立健全疫苗领发登记，做好疫苗管理，配合上级部门做好疫苗效果的监测工作。
三、进行常规接种率报告，针对传染病和预防接种后不良反应或事故进行报告。
四、开展预防接种工作的健康教育，进行计划免疫宣教。
五、完成科主任交办的其他工作。
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文件编码:YTBHYY/GGK/ZY--004 烟台市北海医院质量管理体系文件 版 次:C/01
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1.4传染病管理岗位职责
一、负责传染病上报工作，对法定传染病，按规定时限上报，并按规定做好传染病登记卡的保密工作。
二、认真核实传染病报告卡，做好登记及时网报。
三、督促科室做好传染病登记报告工作，每旬对各科室传染病报告工作进行督查。
四、按时参加疾控中心会议，做好疫情核对和分析工作。
五、及时准确上报月报，旬报等。
六、做好各种资料的保存。
七、开展健康教育，普及传染病的防治知识。
八、完成科主任交办的其他工作。
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文件编码:YTBHYY/GGK/ZY--005 烟台市北海医院质量管理体系文件 版 次:C/01
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1.5慢性病管理岗位职责
我院公共卫生科的建立，制度的不断健全，人员职责的进一步明确，必将提高广大医务工作者的公共卫生意识。作为公共卫生科的工作人员，我们将在卫生行政部门和疾控中心的指导下，积极学习相关知识，不断完善相关制度，确保公共卫生科职能的有效发挥。
一、参加疾控中心肿瘤、脑卒中、冠心病相关知识的培训，全面掌握慢性病的管理及网络报告工作。
二、报告范围:包括居民肿瘤信息、冠心病、脑卒中
三、认真审核肿瘤、脑卒中、冠心病报告卡，做好登记并按时限进行网络报告。
四、做好各种资料的保存工作。
五、完成科主任交办的其他工作。
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文件编码:YTBHYY/GGK/ZY--006 烟台市北海医院质量管理体系文件 版 次:C/01
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1.6传染病网络直报工作人员职责
为贯彻落实《传染病防治法》预防、控制和消除传染病的发生与流行，做好我院传染病疫情网络直报工作，特制定本职责。
一、医院成立疾病预防控制工作领导小组，直接领导本院传染病网络直报工作。
二、网络直报员:高兰英、朱淑华
三、网络直报人员职责:24小时负责本院法定传染病的网络直报工作。
四、网络直报人员的要求:在接收到全院各科室上报的法定传染病报告卡后，要认真逐项审核无误后，填写传染病报告卡接受登记簿及法定传染病登记簿，并立即进行网络直报，如有需要补充的内容或订正诊断时要及时订正。每旬对全院门诊日志、出院登记簿进行法定传染病自查，发现错报、漏报、迟报现象要及时给予纠正，并认真填写传
。染病自查核对簿，确保法定传染病报告率达到100%
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文件编码:YTBHYY/GGK/ZY--007 烟台市北海医院质量管理体系文件 版 次:C/01
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2.公共卫生科管理制度
2.1公共卫生科工作制度
一、建立健全各项规章制度，并确保其真正得以落实。
二、定期对科室工作人员进行有关传染病防治知识的培训，培训内容包括传染病防治的法律、法规及专业知识，如流行动态、诊断、治疗、预防、慢性病及居民肿瘤信息等的网络报告知识等。
三、对科室工作人员定期考核，考核合格后方可上岗。
四、认真贯彻执行《传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》，指定专人负责传染病报告工作。公共卫生科工作人员必须了解、掌握传染病病种及分类、不同传染病的报告时限和内容要求，及时、准确报告传染病。要及时将传染病报告卡和传染病信息报公共卫生科或医院总值班室，并与医院感染管理科沟通。必要时，可直接向所在卫生行政部门和市疾控中心报告。对排除传染病的，要及时订正报告。
五、在疾控中心业务指导下定期开展传染病知识宣传教育工作。
六、认真做好慢性病(冠心病、脑卒中)的审核、登记及网络报告工作。
七、认真做好居民肿瘤信息的审核、登记及网络报告工作。
八、认真做好居民死亡证明书(推断书)的审核、登记网络报告工作。
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文件编码:YTBHYY/GGK/ZY--008 烟台市北海医院质量管理体系文件 版 次:C/01
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2.2传染病信息化管理督查制度
一、传染病疫情报告工作的督查由“传染病疫情管理领导小组”负责。
二、责任报告人发现传染病时，在抢救处置患者的同时应及时、规范填写“传染病报告卡”。
三、责任报告人发现甲类传染病和按甲类传染病管理的传染病时，要立即电话报告公共卫生科。
四、公共卫生科疫情管理人员收到传染病报告卡，立即登记、审核。
五、疫情管理人员须将传染病报告卡和网络直报中存在的问题进行登记，汇总定期报院领导小组。
六、院领导小组组织院内自查传染病漏报外，配合区防疫站进行漏报抽查。并将检查结果报主管院长，必要时通报全院。
七、疫情管理人员应每月、季、年定期开展传染病漏报、迟报检查。
八、院领导小组根据各科的漏报和传染病报告卡，以及网络直报中存在的问题，按传染病疫情管理奖惩制度和责任追究制度进行处置。
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文件编码:YTBHYY/GGK/ZY--009 烟台市北海医院质量管理体系文件 版 次:C/01
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2.3传染病管理及疫情报告制度
为贯彻落实《中华人民共和国传染病防治法》，预防、控制和消除传染病的发生与流行，保证人民健康，制定本制度:
一、组织制度
医院成立疾病预防控制工作领导小组，领导全院疾病预防控制工作。公共卫生科接受疾病预防控制机构的业务指导，承担责任范围内的疾病预防控制工作及全院传染病报告登记工作。
二、疫情登记报告制度
成立传染病疫情报告小组，在我院疾病预防控制工作领导小组的领导下开展工作。 组 长:王淑芳
成 员:曹积慧 乔翠君 孙景宏 逄 健 辛志玲 张 研 范 健 牛玉明
谢基彦 王训松 曲海波 仲 烨 王 新 薛 琳 曲艳丽 董世亮
马国华 马美琳 李方珂 索天训
三、报告内容及要求:
(一)甲类传染病:鼠疫、霍乱
(二)乙类传染病:传染性非典型肺炎、甲型H1N1流感、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾。
(三)丙类传染病:流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病、除霍乱、细菌性痢疾和阿米巴痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病、手足口病。
卫生部决定列入乙类、丙类传染病管理的其他传染病。
(四)对病毒性肝炎、梅毒、疟疾、肺结核要做分型报告。
(五)按照卫生部《传染病疫情监测报告管理办法》要求，各诊室、各科室诊治医师首次诊断以上传染病后，应立即填写传染病报告卡，并在及时送到公共卫生科，以保证及时网上直报，同时在门诊日志及传染病登记簿上登记。病毒性肝炎中的戊肝病例需报公共卫生科，由公共卫生科进行月报。
(六)传染病报告卡填写要求认真、清楚、项目齐全、现住址要填写到镇、乡、村。
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文件编码:YTBHYY/GGK/ZY--009 烟台市北海医院质量管理体系文件 版 次:C/01
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患者姓名、性别、年龄、患者单位、现住址、职业、发病日期、诊断日期、填卡日期、疾病名称、填卡医师签名11项为必填项目;患者不满14周岁(包括14周岁)，必须填写家长姓名，如为学生，“患者单位”处必须填写就读学校或托幼机构名称;符合以上填写要求的卡片为完整卡片;填卡日期与诊断日期必须是同一天，否则为迟报卡。
)病例、疑似麻 (七)各科医师发现脊髓灰质炎和15岁以下急性驰缓性麻痹(AFP疹病例、新生儿破伤风、15岁以下甲肝、乙肝、戊肝病例，任何年龄的戊肝病例，先天风疹综合症，应立即电话报告公共卫生科，由公共卫生科报告龙口市疾控中心计免科。
(八)死亡病例由主管医师填写死亡卡，公共卫生科审核后进行网报，不明原因肺炎病人报公共卫生科，由公共卫生科按规定网上报告。
(九)每年5月1日至10月31日为腹泻病门诊开放日，所有腹泻病人一律到腹泻病门诊就诊，接诊医师必须对每一位腹泻病人行大便常规、大便SPA快检检查，并认真做好腹泻病登记工作，对细菌性痢疾，应及时填卡上报公共卫生科。如因漏查SPA快检或漏报病例，造成霍乱漏诊，应追究接诊医师责任，所引发的后果自负。
(十)有关科室发现性病患者，要及时填卡报告公共卫生科。
(十一)有关门诊科室发现被狗咬伤患者，要电话报告公共卫生科。
(十二)发现传染病及疑似传染病病例的报告程序
首诊医师发现传染病病例?填写《门诊日志》、《传染病报告卡》和《传染病登记簿》?报公共卫生科?公共卫生科进行登记，按规定时限网上报告。
四、对传染病漏报的处罚规定
(一)凡漏报、迟报，未造成传染病疫情播散、暴发、流行者给予50元处罚。
(二)对工作督导不力责任科室及责任人给予100元罚款处理。
(三)对累计漏报、迟报超过3例者，罚责任人200元。
(四)全年发现传染病漏报超过5例者，罚责任人200元，并通报全院，科室主任负连带责任。年终无评优资格。
(五)凡违反《传染病防治法》规定，未能及时上报传染病疫情，造成传染病暴发、流行且后果严重者，根据《传染病防治法》规定处理。
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文件编码:YTBHYY/GGK/ZY--010 烟台市北海医院质量管理体系文件 版 次:C/01
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2.4传染病网络直报管理制度
为贯彻落实《传染病防治法》预防、控制和消除传染病的发生与流行，做好我院传染病疫情网络直报工作，特制定本制度。
一、医院成立疾病预防控制领导小组，领导全院疾病预防控制工作，公共卫生科承担全院传染病报告、登记工作。
二、传染病疫情报告小组及职责:
(一)组 长:王淑芳
网络直报员:高兰英、朱淑华
员:曹积慧 乔翠君 孙景宏 逄 健 辛志玲 张 研 范 健 牛玉明 成
谢基彦 王训松 曲海波 仲 烨 王 新 薛 琳 曲艳丽 董世亮
马国华 马美琳 李方珂 索天训
(二)传染病疫情报告管理领导小组成员职责
1.组长:
(1)制定本院传染病报告管理各项制度并组织实施。
(2)协调各科室在传染病报告管理中的配合。
(3)组织开展全院业务人员传染病报告管理知识的培训。
(4)定期或不定期组织领导小组成员对全院传染病报告管理开展情况进行检查，及时解决存在的问题。
2.科室传染病疫情报告管理员职责
(1)督促、检查临床医生做好门诊日志登记。
(2)指导、督促、检查临床医生做好传染病报告卡片的填写与报告。
(3)按疫情报告管理制度，做好疫情报告管理中的各种信息反馈。
(4)对疫情报告管理中发现的问题及时整改。
三、报告内容:《传染病防治法》中规定的甲、乙、丙类传染病。
四、报告要求:所有医务人员发现以上传染病疑似病例或确诊病例后，应认真填写传染病报告卡、门诊日志和科室法定传染病登记簿，并在法定传染病的报告要求时限内将传染病报告卡送至公共卫生科。
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文件编码:YTBHYY/GGK/ZY--011 烟台市北海医院质量管理体系文件 版 次:C/01
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2.5传染病疫情信息网络直报制度
为了进一步加强传染病疫情信息报告管理，确保报告系统的有效运行，充分发挥网络直报的优势，规范本院的传染病疫情报告管理工作，提高报告的效率与质量，为疾病预防控制提供及时、准确的监测信息，依据《中华人民共和国传染病防治法》、《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》、《传染病信息报告管理规范》等相关法律法规，结合本院实际情况，制定工作制度如下:
一、我院为法定传染病疫情责任报告单位，我院执行职务的医务人员为责任报告人。
二、传染病报告实行谁接诊，谁报告，首诊医生负责制。
三、责任报告人在发现法定传染病病例后，根据诊断结果，按照规定时限及时填写传染病报告卡进行报告。发现漏报的应及时补报。
四、疫情管理人员应及时审核传染病报告卡，进行错项、漏项、逻辑错误等检查，如发现上述问题，立即向报告人进行核实、补充或订正，将审核后的传染病报告卡及时录入网络直报系统。
五、网络直报人员收集到传染病报告卡片后，应该按照规定的时限和程序通过网络直报系统进行实时报告，以便上级疾病预防控制部门对信息进行审核、监测、统计分析和预测、预警。
六、已报告病例如果诊断发生变更、死亡时，责任报告人应及时进行订正报告，并重新填写传染病报告卡，卡片类别选择订正项，并注明原报告病名。
七、疫情管理人员应每月对上月报告的传染病疫情进行监测、分析，并上报主管院长。
八、责任报告人和疫情管理人员应严格保护传染病病人、病原携带者、疑似病人、密切接触者涉及个人隐私的有关信息、资料。
九、传染病报告卡应按编号装订，《传染病报告卡》及传染病报告记录应按有关规定保存，保存期限三年。
十、传染病责任报告人、疫情管理员、网络直报员瞒报、缓报、谎报传染病疫情的，给予直接责任人及其主管领导行政处分，并给予相当经济处罚。
十一、网络直报人员应保障网络直保系统有关设备和运行环境的安全，保障计算机功能正常发挥。经常检查直报系统安全状况，发现问题及时处理。
十二、网络直报人员应对网络直报系统的帐户、密码等资料妥善保管，密码每月至少更改一次，一般应在8位以上，应有数字与英文字母组合，并严格保密。
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文件编码:YTBHYY/GGK/ZY--012 烟台市北海医院质量管理体系文件 版 次:C/01
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2.6传染病疫情自查、核对制度
一、传染病疫情报告工作的督查由“传染病疫情管理领导小组”负责。
二、责任报告人发现传染病时，在抢救处置患者的同时应及时、规范填写“传染病报告卡”。
三、责任报告人发现甲类传染病和按甲类传染病管理的传染病时，要立即电话报告公共卫生科。
四、公共卫生科疫情管理人员收到传染病报告卡，立即登记、审核。
五、疫情管理人员须将传染病报告卡和网络直报中存在的问题进行登记，汇总定期报院领导小组。
六、院领导小组组织院内自查传染病漏报外，配合区防疫站进行漏报抽查。并将检查结果报主管院长，必要时通报全院。
七、疫情管理人员应每月、季、年定期开展传染病漏报、迟报检查。
八、院领导小组根据各科的漏报和传染病报告卡，以及网络直报中存在的问题，按传染病疫情管理奖惩制度和责任追究制度进行处置。
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文件编码:YTBHYY/GGK/ZY--013 烟台市北海医院质量管理体系文件 版 次:C/01
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2.7传染病漏报检查制度
为了加强传染病疫情管理，杜绝漏报，迟报现象发生，制定本制度。
一、门诊医生要认真填写门诊日志，住院部各科室要认真填写病人出入院登记。
二、各科室必须建立传染病报告登记本，根据疫情报告时限及时填卡上报，各科室主任负责本科室的自查管理工作。
三、公共卫生科负责传染病疫情报告的督导检查工作。
四、公共卫生科必须根据规范要求审核传染病报告卡，及时进行网络直报，并负责检查传染病报告，落实情况，对发现的问题要及时反馈、责令改正。
五、公共卫生科必须对检查情况进行每月一次总结，每季度汇总一次，年终进行全面检查。对发现漏报者必须上报分管院长，根据规定给予处罚。
六、公共卫生科负责检查各临床科室的传染病疫情报告情况，公共卫生科要深入各科室开展督导工作，要求检查和督导有记录、有结果、有汇报。检查和督导每月一次。
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文件编码:YTBHYY/GGK/ZY--014 烟台市北海医院质量管理体系文件 版 次:C/01
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2.8违反传染病防治法责任追究制度
为了进一步贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》，使我院的传染病疫情报告工作真正科学化、制度化、规范化，提高医院传染病报告质量，制定本制度。
一、我院传染病防治管理实施医院、科室、责任人三级管理制度，院部有一名主管院长负责传染病疫情管理工作。
二、根据传染病报告程序落实疫情报告责任，各科室必须明确职责，落实责任。根据规定认真做好传染病疫情报告工作，不得漏报、迟报、谎报、瞒报。
三、公共卫生科负责监督检查传染病疫报工作，每月有总结。
四、对检查中发现的问题必须责令及时更正并根据情况实施处罚。
五、根据传染病防治法有关规定处理，科室主任负连带责任。
六、对工作督导不力，检查不及时造成漏报不能及时发现者，对责任科室(门诊部、公共卫生科)及责任人给予100元罚款处理。
七、对累计漏报、迟报超过3例者，罚责任人200元，并通报全院，科室主任负连带责任。
八、全年发现传染病漏报超过5例者，罚责任人200元，并通报全院，科室主任负连带责任。年终无评优资格。
九、责任报告人、疫情管理人员、网络直报人员由于工作不负责任，出现重大传染病误报事故，罚责任人200元，全院通报批评，给予记过处分;情节严重，造成严重后果者，按下岗处理，违反法规者依法处理。
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文件编码:YTBHYY/GGK/ZY--015 烟台市北海医院质量管理体系文件 版 次:C/01
生效日期:2012/1/1 工 作 手 册
2.9传染病疫情报告奖惩制度
为贯彻落实《传染病防治法》预防、控制和消除传染病的发生于流行，做好我院传染病疫情网络直报工作，特制定本制度。
一、任何医务人员发现法定传染病疑似病例和确诊病例，要按照卫生部《传染病疫情监测报告管理办法》要求，在法定的时限内认真填写传染病报告卡，同时填写科室的法定传染病登记簿，并亲自将传染病报告卡送至院公共卫生科，交网络直报员高兰英、朱淑华核对无误后进行网络直报。
二、疫情报告奖惩办法:
(一)凡漏报、迟报，未造成传染病疫情播散、暴发、流行者给予50元处罚。
(二)对工作督导不力责任科室及责任人给予100元罚款处理。
。 (三)对累计漏报、迟报超过3例者，罚责任人200元
(四)全年发现传染病漏报超过5例者，罚责任人200元，并通报全院，科室主任负连带责任。年终无评优资格。
(五)凡违反《传染病防治法》规定，未能及时上报传染病疫情，造成传染病暴发、流行且后果严重者，根据《传染病防治法》规定处理。
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文件编码:YTBHYY/GGK/ZY--016 烟台市北海医院质量管理体系文件 版 次:C/01
生效日期:2012/1/1 工 作 手 册
2.10重大传染病误报责任追究制度
一、重大传染病包括三类16种法定传染病:
(一)甲类及按甲类管理的乙类传染病:鼠疫、霍乱;SARS、肺炭疽、人感染高致病性禽流感;
(二)已经基本消灭的疾病:白喉、丝虫病、脊髓灰质炎;
(三)多年未发生的或罕见的疾病:登革热、炭疽(肺炭疽)、钩端螺旋体病、麻风病、黑热病、包虫病、流行性乙型脑炎、流行脑脊髓膜炎、布鲁氏菌病。
二、责任报告人接诊重大传染病疑似病人后，要立即电话报告疫情管理人员;疫情管理人员接到报告后，应立即报告医院领导，同时上报区疾病预防控制机构;待上级组织专家组核实后，责任报告人方可填写传染病报告卡片，然后由网络直报员按规定时限进行网络直报。
三、责任报告人未按规定程序直接填写重大传染病病例报告卡者，给予责任人100元罚款，在全院进行通报批评。
四、疫情管理人员没有按照程序接收重大传染病病例报告卡者，给予罚款100元，在全院进行通报批评。
五、网络直报人员没有按照程序，直接在网络直报系统报告重大传染病病例者，给与罚款200元，全院通报批评，并给予记过处分;情节严重，造成严重后果者，按下岗处理，违反法规者依法处理。
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文件编码:YTBHYY/GGK/ZY--017 烟台市北海医院质量管理体系文件 版 次:C/01
生效日期:2012/1/1 工 作 手 册
2.11门诊医生传染病疫情报告制度
一、门诊医生发现传染病疑似和确诊病例时，要在门诊日志上认真登记，填写内容必须真实、准确、详细(包括姓名、性别、年龄、职业、详细地址、发病日期、诊断日期、14岁以下儿童家长姓名等)。同时填写传染病报告卡并上报公共卫生科。疫情管理人员接到报告卡后，要在门诊日志相应位置加标记。
二、门诊部各科室负责人要每周核查门诊日志，对漏报和误报的传染病要及时补报和订正传染病报告卡。公共卫生科疫情管理人员每月要认真检查一次门诊日志，避免漏报和错报现象的发生。
三、对传染病疑似或确诊病人，门诊医生要询问病人流行病学史，疑似病人确诊后，要及时填写传染病报告订正卡上报公共卫生科。
四、要做好门诊日志的收集和保管工作，以备后查。
五、严格执行传染病报告制度，如果漏报1例传染病，处罚当班医生人民币50元，造成重大影响按有关法规依法处理。
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文件编码:YTBHYY/GGK/ZY--018 烟台市北海医院质量管理体系文件 版 次:C/01
生效日期:2012/1/1 工 作 手 册
2.12住院病人传染病疫情报告制度
一、住院部医生对入院病例应认真填写出入院登记且各项内容填写完整。需报告的传染病要认真填写传染病报告卡，填写内容要真实、详细，同时将填写好的传染病报告卡上报公共卫生科，疫情管理人员收到传染病报告卡后，要在出入院登记本的相应位置加标记。
二、科室分管传染病上报的副主任定期核查出入院登记本，对漏报和误报的传染病要及时给予补报和订正，订正后的传染病报告卡要及时上报公共卫生科。公共卫生科疫情管理人员每月要认真检查一次出入院登记本，避免漏报和错报现象发生。
三、疑似病人确诊后要及时填写传染病报告卡上报公共卫生科。
四、病人出院时，如果与入院诊断病名不符，需订正的传染病要及时填写订正传染病报告卡，并上报公共卫生科。
五、要保管好出入院登记本，以备后查。
六、严格执行传染病报告制度，如果漏报1例传染病，处罚当班医生人民币50元，造成重大影响按有关法规依法处理。
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文件编码:YTBHYY/GGK/ZY--019 烟台市北海医院质量管理体系文件 版 次:C/01
生效日期:2012/1/1 工 作 手 册
2.13检验科疫情报告管理制度
一、检验科所有工作人员均为法定传染病责任报告人，发现甲、乙、丙类传染病病例，都有责任和义务进行报告。
二 、检验标本的检测结果为阳性或超过国家
标准
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或超过正常值范围等，能够确定为传染病者，检测结果必须有专人保管。或者由检验科指派专人每日分两次将检测结果分送开具化验单的医生。
三、对传染病阳性检测结果要用传染病登记本专门登记。
四、责任报告人发现甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、传染性非典型肺炎、高致病性禽流感的病原携带者时，应立即电话通知开具化验单的医生或公共卫生科。
五、任何个人对传染病病例阳性检验结果及其病人相关资料有保密的义务。
六、检查发现漏报按有关规定进行处理。
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文件编码:YTBHYY/GGK/ZY--020 烟台市北海医院质量管理体系文件 版 次:C/01
生效日期:2012/1/1 工 作 手 册
2.14传染病病例登记和转诊制度
一、门诊日志和登记本，包括门(急)诊、检验科、放射科等，对传染病病例，要详细记录就诊病人的基本情况，项目齐全，书写规范，14岁以下儿童必须注明家长姓名。初诊病人，注明“传染病卡已报”，复诊病人注明“复诊”字样，首诊发现传染病人立即转公共卫生科门诊或当地传染病医院。
二、临床科室、检验科等必须建立传染病登记本，记录项目和内容与门诊日志及出入院登记本相一致，且在一定时间段内，二者人数相符合。
三、公共卫生科应建立全院传染病登记本，对各科室报告的传染病病例信息，详细登记，并定期进行汇总分析。
四、不具备传染病诊疗条件的科室，在发现传染病病人或疑似病例时，要认真、详细地做好登记，及时填写传染病报告卡并将病例转到本院的公共卫生科或当地传染病医院。
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文件编码:YTBHYY/GGK/ZY--021 烟台市北海医院质量管理体系文件 版 次:C/01
生效日期:2012/1/1 工 作 手 册
2.15传染病病例处置工作制度
制订传染病预防控制工作方案和重大疫情应急处置技术方案，组建传染病疫情应急处置队伍，做好传染病诊断试剂、生物制品、防治药品、消毒除害药械等的应急储备工作。认真落实传染病疫情的预测预警措施和专报制度，加强信息传递和沟通，及时发现传染病疫情苗头，一旦在重大活动参加人员中出现传染病疫情，必须迅速启动应急预案，采取果断措施，严防疫情扩散与蔓延。
一、预防为主
坚持“预防为主”的卫生工作方针，按照“早发现、早诊断、早隔离、早治疗”的传染病防治原则，提高警惕，加强监测，及时发现病例，采取有效的预防与治疗措施，切断传播途径，迅速控制重大疫病在我市的传播和蔓延。
二、依法防控
为有效切断传染病的传播，根据有关法律法规，结合重大疫病的流行特征，在采取预防控制措施时，对留院观察病例、疑似病例、临床诊断病例及实验室确诊病例依法实行隔离治疗，对疑似病例、临床诊断病例及实验室确诊病例的密切接触者依法实行隔离和医学观察。
三、开展医疗救治
按照医疗救治方案启动指定的专门医疗救治网络，开展病人接诊、收治和转运工作，实行重症和普通病人分别管理，对疑似患者及时排除或确诊。做好消毒隔离、个人防护和医疗垃圾处理工作，防止院内交叉感染和污染。并参与组成专家组负责全市重大疫病的会诊工作。
预防和控制重大疫情要坚持“早、小、严、实”的方针，对留院观察病例、疑似病例、临床诊断病例及实验室确诊病例，要做到“及时发现、及时报告、及时治疗、及时控制”。同时，对疑似病例、临床诊断病例及实验室确诊病例的密切接触者要及时采取隔离控制措施，做到统一、有序、快速、高效。
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文件编码:YTBHYY/GGK/ZY--022 烟台市北海医院质量管理体系文件 版 次:C/01
生效日期:2012/1/1 工 作 手 册
2.16院内传染病暴发、聚集性症候群等处理机制
为了做好医院内传染病、不明原因肺炎和聚集性症候群控制工作，按照《 中华人民共和国传染病防治法》、《 国家突发公共卫生事件应急预案》和《医院感染管理办法》的要求，特制定医院内传染病暴发、聚集性症候群等处理机制与流程。并按以上法律法规的规定进行报告和处理。
一、报告范围
(一)法定传染病:发生甲类传染病或按甲类管理的乙类传染病;因医院内感染导致乙、丙类传染病发病明显增多，形成暴发或流行。
(二)发现不明原因肺炎病例。
(三)发现聚集性症候群。出现多例症状类似，但诊断不清的疾病。
二、报告责任
医院内发生传染病暴发或流行、聚集性症候群时，应当按照《 中华人民共和国传染病防治法》 和《 国家突发公共卫生事件应急预案》 的规定报告疫情。相关人员要及时如实报告突发公共卫生事件与传染病疫情信息，不得瞒报、缓报、谎报或者授意他人瞒报、缓报、谎报。具体职责为:
(一)建立突发公共卫生事件和传染病疫情信息监测报告的各项制度，包括报告卡和总登记簿、疫情收报、核对、自查、奖惩等制度。与诊治传染病有关的科室应当建立门诊日志、住院登记簿和传染病疫情登记簿。
(二)执行首诊负责制，严格门诊工作日志制度，严格突发公共卫生事件和疫情报告制度，责任报告人在首次诊断传染病病人后，应立即填写传染病报告卡。传染病报告卡由录卡单位保留三年。
(三)建立或指定专门的部门和人员，配备必要的设备，保证突发公共卫生事件和疫情监测信息的网络直接报告。
(四)应依照有关法规对责任疫情报告人工作进行监督管理，对医生和实习生进行有关突发公共卫生事件和传染病疫情监测信息报告工作的培训。
(五)配合疾病预防控制机构开展流行病学调查和标本采样。
三、填报要求
(一)传染病报告卡填写
《 传染病报告卡》 统一格式，用A4 纸印刷，使用钢笔或圆珠笔填写，内容完整、准确，字迹清楚，填报人签名。省级人民政府决定按照乙类、丙类管理的其他地方性传
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文件编码:YTBHYY/GGK/ZY--022 烟台市北海医院质量管理体系文件 版 次:C/01
生效日期:2012/1/1 工 作 手 册
染病和其他暴发、流行或原因不明的传染病也应填写传染病报告卡。
(二)病例分类与分型
传染病报告病例分为疑似病例、临床诊断病例、实验室确诊病例、病原携带者和阳性检测结果五类。其中，需报告病原携带者的病种包括霍乱、脊髓灰质炎、艾滋病以及卫生部规定的其他68传染病;阳性检测结果仅限采供血机构填写。炭疽、病毒性肝炎、梅毒、疟疾、肺结核分型报告;炭疽分为肺炭疽、皮肤炭疽和未分型三类;病毒性肝炎分为甲型、乙型、丙型、戊型和未分型五类;梅毒分为一期、二期、三期、胎传、隐性五类;疟疾分为间日疟、恶性疟和未分型三类;肺结核分为涂阳、仅培阳、菌阴和未痰检四类;乙型肝炎、血吸虫病应分为急性和慢性。
(三)传染病专项调查、监测信息的报告国家根据传染病预防控制工作需要开展的专项调查、报告和监测的传染病，按照有关要求执行。
(四)不明原因肺炎病例和不明原因死亡病例的监测和报告按照《全国不明原因肺炎病例监测实施方案(试行)》和《县及县以上医疗机构死亡病例监测实施方案(试行)》 的规定执行。
四、报告程序与方式
传染病报告实行属地化管理。传染病报告卡由首诊医生或其他执行职务的人员负责填写。现场调查时发现的传染病病例，由属地疾病预防控制机构的现场调查人员填写报告卡;采供血机构发现HIV 两次初筛阳性检测结果也应填写报告卡。
(一)传染病疫情信息实行网络直报，没有条件实行网络直报的医疗机构，在规定的时限内将传染病报告卡报告属地县级疾病预防控制机构。
(二)乡镇卫生院、城市社区卫生服务中心负责收集和报告责任范围内的传染病信息。
五、报告时限
责任疫情报告人发现甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、传染性非典型肺炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感的病人或疑似病人时，或发现他乙丙类传染病和不明原因疾病暴发时，应于2 小时内将传染病报告卡通过网络报告;其他符合突发公共卫生事件报告标准的传染病暴发疫情，按《突发公共卫生事件信息报告管理规范》要求报告。
六、出现传染病暴发或聚集性症候群疫情时的处理
除按规定及时准确报告外，还应该依据《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定进行处理。
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文件编码:YTBHYY/GGK/ZY--022 烟台市北海医院质量管理体系文件 版 次:C/01
生效日期:2012/1/1 工 作 手 册
出现传染病暴发或聚集性症候群疫情时要采取边调查、边处理、边抢救、边核实的方式，以有效措施控制事态发展。医院发生重大突发公共卫生事件时需着重做好以下工作:
(一)开展病人诊治和转运工作，实行重症和普通病人分开管理，对疑似病人及时排除或确诊;
(二)协助疾控机构人员开展标本的采集、流行病学调查工作;
(三)做好医院内现场控制、消毒隔离、个防护、医疗垃圾和污水处理工作，防止进一步交叉感染和污染。
(四)做好传染病人的报告。
(五)做好病例分析与总结，积累诊断治疗的经验。
为做好应急准备，医疗机构可以建立有关的物资、设备、设施。技术与人才资源储备。这些储备大致可以划时分为以下几种:一是进行流行病学调查、监督检查、监测检验的能力与设备;二是进行传染源隔离、卫生防护的用品和设施;三是进行医疗救护、现场处置等有关的疫苗、救治药品和医疗器械等等;四是技术和人才资源的储备。
医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的传染病诊断标准和治疗要求，采取相应措施。
发现传染病暴发流行或聚集性症候群时，应当及时采取下列措施:
(一)对病人、病原携带者，予以隔离治疗，隔离期限根据医学检查结果确定;
(二)对疑似病人，确诊前在指定场所单独隔离治疗;
(三)对医疗机构内的病人、病原携带者、疑似病人的密切接触者，在指定场所进行医学观察和采取其他必要的预防措施。拒绝隔离治疗或者隔离期未满擅自脱离隔离治疗的，可以由公安机关协助医疗机构采取强制隔离治疗措施。发现乙类或者丙类传染病病人，应当根据病病情采取必要的治疗和控制传播措施。
医疗机构对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物，必须依照法律、法规的规定实施消毒和无害化处置。
七、传染病报告的管理
执行职务的医疗卫生人员瞒报、缓报、谎报传染病疫情的，由县级以上卫生行政部门给予警告，情节严重的，责令暂停六个月以上一年以下执业活动，或者吊销其执业证书。
责任报告单位和事件发生单位瞒报、缓报、谎报或授意他人不报告突发性公共卫生
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文件编码:YTBHYY/GGK/ZY--022 烟台市北海医院质量管理体系文件 版 次:C/01
生效日期:2012/1/1 工 作 手 册
事件或传染病疫情的，对其主要领导、主管人员和直接责任人由其单位或上级主管机关给予行政处分，造成疫情播散或事态恶化等严重后果的，由司法机关追究其刑事责任。
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文件编码:YTBHYY/GGK/ZY--023 烟台市北海医院质量管理体系文件 版 次:C/01
生效日期:2012/1/1 工 作 手 册
2.17院内传染病暴发、聚集性症候群流程
发现传染病暴发或
不明原因肺炎、聚
集性症候群
立即报告院领导、
疫情管理员，在规
定时限内进行网络
直报和上报市卫生
局
采取隔离治
疗、消毒等控调查分析原因
制措施 协助疾控机构调查
总结经验，形成报告
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文件编码:YTBHYY/GGK/ZY--024 烟台市北海医院质量管理体系文件 版 次:C/01
生效日期:2012/1/1 工 作 手 册
2.18化验登记制度
为认真贯彻《中华人民共和国传染病防治法》，规范传染病管理工作，杜绝传染病漏登漏报现象，本院特制定检验科登记报告管理制度。
一、检验科对所有检验工作均要进行登记，做到登记项目齐全、准确、书写清楚。
。 检查登记率、登记合格率要达到100%
二、登记薄项目包括被检查人姓名、性别、年龄、检查项目、送检医生、检查时间、检查结果、检验医师签名、传染病阳性结果。
三、检验科医生须填写传染病阳性结果登记簿，包括传染病阳性结果时间、反馈首诊医生并签名或电话通知首诊医师。
四、检验科对检测出的疑似零乱弧菌、沙门氏菌等重点传染病阳性菌株必须按相关规定保存、转送到县疾病预防控制中心。
五、医院传染病管理领导小组定期对检验科的登记工作进行检查。发现项目不齐、漏登等情况，严格按照《传染病管理奖惩制度》进行处罚;违反法律法规，由司法部门追究刑事责任。
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文件编码:YTBHYY/GGK/ZY--025 烟台市北海医院质量管理体系文件 版 次:C/01
生效日期:2012/1/1 工 作 手 册
2.19放射登记制度
为认真贯彻《中华人民共和国传染病防治法》，规范传染病管理工作，杜绝传染病漏登漏报现象，本院特制定放射科登记报告管理制度。
一、放射科对所有放射工作均要进行登记，做到登记项目齐全、准确、书写清楚。
。 检查登记率、登记合格率要达到100%
二、登记薄项目包括被检查人姓名、性别、年龄、检查项目、送检医生、检查时间、放射结果、放射医师签名。
三、放射科医生须填写传染病阳性结果反馈单，包括传染病阳性结果时间、反馈首诊医生并签名或电话通知首诊医师。
四、医院传染病管理领导小组定期对放射室的登记工作进行检查。发现项目不齐、漏登等情况，严格按照《传染病管理奖惩制度》进行处罚;违反法律法规，由司法部门追究刑事责任。
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文件编码:YTBHYY/GGK/ZY--026 烟台市北海医院质量管理体系文件 版 次:C/01
生效日期:2012/1/1 工 作 手 册
2.20化验与放射阳性结果反馈制度
一、疫情报告实行首诊医生和首次发现者负责制。
二、检验科和放射科医生对发现的传染病阳性结果，检出阳性结果当日填写《传染病阳性结果登记簿》，反馈首诊医生并签名或电话通知首诊医师。
三、接诊的门诊医生或住院医生根据反馈结果，填写传染病报告卡并报公共卫生科。
四、公共卫生科工作人员根据《传染病报告卡》，及时核对网上直报，并定期到检验科和放射科进行督查，杜绝漏报。
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文件编码:YTBHYY/GGK/ZY--027 烟台市北海医院质量管理体系文件 版 次:C/01
生效日期:2012/1/1 工 作 手 册
2.21传染病防治知识培训工作制度
为了进一步贯彻《传染病防治法》，严格控制传染病的发生与流行，做好传染病防治工作，使医务人员全面掌握传染病的法律、法规及有关传染病的防治知识，特制定传染病防治知识培训工作制度。
一、公共卫生科负责全院传染病防治知识培训工作。疫情管理人员、网络直报人员和有关院科领导要积极参加各种有关传染病知识培训，全面了解有关法律法规及其规章制度。
二、对全院医务人员定期进行传染病相关知识培训并考试。
方可上岗。 三、新来院的医护人员必须进行传染病相关知识培训，经考试合格后,
四、培训内容主要包括:《传染病防治法》、《突发公共卫生管理条例与传染病疫情监测信息报告管理办法》(卫生部37号令)、《传染病监测信息工作指南》、《传染病诊断标准》、传染病信息报告系统工作管理技术规范及传染病疫情报告知识的培训。根据每年传染病流行情况和不同季节，按上级卫生行政部门的要求，对相关病种进行培训。
五、疫情管理人员和网络直报人员必须接受上级疾控部门的培训，经考试合格后方可上岗。
六、拒绝参加培训者按有关制度处置。
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文件编码:YTBHYY/GGK/ZY--028 烟台市北海医院质量管理体系文件 版 次:C/01
生效日期:2012/1/1 工 作 手 册
2.22传染病上岗培训班制度
一、凡到门诊坐诊的医师均应参加传染病上岗前培训，未经培训者，任何科室不得擅自安排上岗。
二、上岗前培训的时间为一周，培训班主要任务是:
(一)学习《传染病防治法》。
(二)传染病诊断治疗及疫情报告
(三)医院制定的传染病各项制度
三、参加培训班的医师应遵守培训班的作息时间，培训班结束前要给予考核。
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文件编码:YTBHYY/GGK/ZY--029 烟台市北海医院质量管理体系文件 版 次:C/01
生效日期:2012/1/1 工 作 手 册
2.23结核病登记报告制度
为严格执行《传染病防治法》控制结核病的发生、传播，做好我院结核病的防治登记报告工作特制定本制度:
一、本院的所有医、护、技工作人员，只要发现疑似或确诊的肺结核病人，应当认真、详细填写门诊日志，填写科室的传染病登记簿，同时填写传染病报告卡，并于当日将报告卡送到公共卫生科。
二、公共卫生科的网络直报员，高兰英，应当仔细检查传染病报告卡填写是否完整，符合要求后填写传染病报告卡接收登记簿，同时进行上网直报。
三:公共卫生科的网络直报人员应当每旬对全院所有科室的门诊日志、出院病人登记簿、传染病登记簿进行一次认真审核，发现问题及时纠正处理。
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文件编码:YTBHYY/GGK/ZY--030 烟台市北海医院质量管理体系文件 版 次:C/01
生效日期:2012/1/1 工 作 手 册
2.24结核病预防控制规范
一、职责
(一)医疗机构对初诊发现的肺结核或疑似肺结核患者，按国家有关规定进行报告及转诊。
(二)负责对危重肺结核或严重合并症患者的救治，对出院患者及时转诊。
(三)负责在医院内开展结核病防治健康教育活动。
(四)接受疾病预防控制机构(结核病防治机构)的督导和指导。
二、患者的发现
结核病专科医院对门诊发现的肺结核患者应立即报告，对不需要住院治疗的肺结核患者应及时转诊，对住院治疗的肺结核患者，出院后及时转至患者居住地的结核病防治专业机构。
三、登记报告的监测
发现肺结核患者、疑似患者的疫情责任报告人，应按乙类传染病的要求认真填写传染病报告卡，交送本单位疫情管理科室或疫情管理人员核实患者信息后，在规定的时间内进行网络直报并做订正。
四、健康促进
医疗机构在患者就诊场所张贴结核病防治宣传材料，定期利用宣传栏、板报等宣传结核病控制政策和基本知识，对治疗的结核病患者宣传结核病基本知识，对医院的医务人员进行结核病防治政策与措施的宣传，医务人员应该正确掌握结核病防治知识，并向患者及相关人员进行宣传，纠正患者不正确的认识和行为，并做好自我防护。
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文件编码:YTBHYY/GGK/ZY--031 烟台市北海医院质量管理体系文件 版 次:C/01
生效日期:2012/1/1 工 作 手 册
2.25结核病转诊制度
为严格执行《传染病防治法》控制结核病的发生及传播，做好我院结核病的防治工作，杜绝结核病人的流失，做好结核病人的督导治疗，特制定本制度:
一、凡本院的所有医、护、技工作人员，发现流动人口患疑似或确诊的肺结核病人，应当认真填写门诊日志，填写科室的传染病登记簿，填写传染病报告卡与“流动人口结核病转诊单”送到公共卫生科，同时介绍病人到当地的结核病防治机构。
二、公共卫生科的网络直报员，高兰英，应当认真审核传染病报告卡及结核病转诊单，详细填写传染病报告卡接收登记簿后进行网络直报。
三、对在我院住院治疗的结核病人，应当及时填写结核病人转诊单，并逐项填写完整后，按病人的户口所在地，分别寄达其属地结核病防治机构，确保病人的管理及督导治疗的延续性、完整性。
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文件编码:YTBHYY/GGK/ZY--032 烟台市北海医院质量管理体系文件 版 次:C/01
生效日期:2012/1/1 工 作 手 册
2.26结核病防治预案
近年来，国内结核病疫情不断增加，暴发疫情时有发生。为进一步加强结核病防控工作，根据《全国结核病防治规划》和《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定，结合本院工作实际，特制定本预案。
一、目的
及时发现结核病重大疫情，迅速采取有力措施控制疫情，尽可能减少损失，保障群众健康。
二、组织机构:
结核病领导小组:
组长:姚常晖
焦伦先 副组长:成 杰
成 员:王淑芳 王树宪 乔翠君 李红梅
专家组:姚常晖 焦伦先 王树宪 乔翠君 李红梅
治疗组:焦伦先 王树宪 乔翠君 李红梅 张 坤
网络直报员:高兰英 张海波
责任疫情报告人:所有医、技、医务人员发现结核及结核疑似病人均应按法定乙类传染病例报告，立即填写传染病报告卡，送公共卫生科进行网络直报。
三、肺结核诊断标准
参照《传染性肺结核诊断标准及处理原则》(GB15987-1995)，详见附录4。
四、结核病确诊病例
结核病是由结核分支杆菌(Mycobacterium tuberculosis)引起的慢性传染性疾病，可累及全身各个器官，其中尤以肺结核最为多见。痰中排菌的肺结核病人属传染性肺结核，是造成社会结核病传播和流行的传染源，为首要控制对象。
1、两次痰标本涂片镜检抗酸杆菌阳性或分离培养分支杆菌阳性。
2、胸部X线摄片显示肺结核征象
五、处置程序
采取预防为主、防治结合，协调配合、分级负责，依法管理、科学防治的原则，加强部门间协调，及时沟通信息，做到“早发现、早报告、早诊断、早隔离、早治疗”。
肺结核病人治疗，以门诊治疗为主。对少数伴有严重合并症和危急、重症肺结核病人、对抗结核药物过敏或有严重毒副反应的病人，应住院治疗。
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文件编码:YTBHYY/GGK/ZY--032 烟台市北海医院质量管理体系文件 版 次:C/01
生效日期:2012/1/1 工 作 手 册
病人病情稳定出院后，将病人病情及治疗情况转当地结防机构，继续管理治疗。
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文件编码:YTBHYY/GGK/ZY--033 烟台市北海医院质量管理体系文件 版 次:C/01
生效日期:2012/1/1 工 作 手 册
2.27慢性病管理制度
一、全面负责全院慢性病的管理工作。
二、报告范围:包括居民肿瘤信息、冠心病、脑卒中
三、接诊医生接到上述三种病例按规定填写报告卡，公共卫生科接到报告卡后要在
规定的时间内进行网络报告并做好登记工作。
四、报告卡填写要完整、字迹清楚不得漏项。
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文件编码:YTBHYY/GGK/ZY--034 烟台市北海医院质量管理体系文件 版 次:C/01
生效日期:2012/1/1 工 作 手 册
2.28预防性生物制品管理制度
为贯彻落实卫生部《关于做好疫苗针对疾病控制工作紧急通知》的工作要求，确保接种质量，做好疫苗针对疾病的控制工作，特定制度如下:
一、疫苗针由专人管理。
二、月底疾病预防控制中心负责送疫苗，特殊情况自取。
——8ºC冰箱内。 三、疫苗存放在2
四、新生儿出生后24小时内注射乙肝疫苗及卡介苗。
五、注射疫苗时，皮肤消毒用75%酒精。
六、新生儿体重不足2000g暂缓接种，待达到2000g再进行接种。
七、严格掌握疫苗接种的禁忌症。
八、疫苗接种后，必须有登记及家长签字，并告知家长注意事项及接种时间、地点。
九、领取疫苗单据必须与实际接种数量、批号、生产厂家相符并保管好。
十、接种疫苗用过的针头、针管、安瓿进行焚烧处理。
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文件编码:YTBHYY/GGK/ZY--035 烟台市北海医院质量管理体系文件 版 次:C/01
生效日期:2012/1/1 工 作 手 册
2.29临床医生填写《居民死亡证明(推断)书》要求
为及时发现诊断不明的、可能死于传染病的病例，及早采取措施控制疫情，为传染病和新发传染病监测和预警提供基线数据，同时了解医疗机构死亡病例的死因构成，分析其动态变化趋势，规范临床医生正确填写《居民死亡证明(推断)书》，特提出以下几点要求:
一、基本信息:姓名、性别、年龄、职业、发病日期、诊断日期、报告日期、报告单位;
二、死亡信息:死亡日期、死亡原因(直接死因、根本死因、与传染病相关的死因及不明死因)。
三、对于不明原因死亡病例，要在《居民死亡证明(推断)书》背面〈调查记录〉一栏填写病人症状、体征;如果是呼吸系统不明原因死亡病例，须填写体温是否超过38?，是否有咳嗽、呼吸困难、抗生素治疗无效及肺炎或SARS的影象学特征，以及白细胞是否正常。
四、《居民死亡证明(推断)书》，一式四联。医院网络直报员接到《居民死亡证明(推断)书》后进行登记并负责上网报告，第一联由医院保存，第二联每月10日前交龙口市疾病预防控制中心，第三、四联给死者家属注销户口和火化用。
五、填写《居民死亡证明(推断)书》时，一定要注意工整填写，使第二联的字迹能够辨认。
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文件编码:YTBHYY/GGK/ZY--036 烟台市北海医院质量管理体系文件 版 次:C/01
生效日期:2012/1/1 工 作 手 册
2.30死亡病例登记管理规定
一、公共卫生科建立死亡病例登记薄。
二、死亡病例登记薄应包括姓名、性别、年龄、职业、住址、就诊日期，疾病诊断，死亡日期，死亡原因等基本内容。
三、各科室要有指定人员负责死亡病例的登记、管理和资料保管。
四、负责死亡病例登记的人员要认真填写死亡病例登记簿，做到填写完整、准确、及时。
五、对于不明原因死亡病例，要在《居民死亡证明(推断)书》背面〈调查记录〉一栏填写病人症状、体征;如果是呼吸系统不明原因死亡病例，须填写体温是否超过38?，是否有咳嗽、呼吸困难、抗生素治疗无效及肺炎或SARS的影象学特征，以及白细胞是否正常。
六、死亡病例要及时上报医院公共卫生科进行网络直报。
七、登记报告责任人要高度负责，对登记报告中出现迟报、误报现象的按有关规定进行处罚。
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文件编码:YTBHYY/GGK/ZY--037 烟台市北海医院质量管理体系文件 版 次:C/01
生效日期:2012/1/1 工 作 手 册
2.31死因编码规定
一、医疗机构应指定相关科室专业人员负责死亡病例的死因编码。
二、死亡病例编码(报告)责任人，在接到医生填写的《居民死亡证明(推断)书》后，应在7天内按照国际疾病分类标准进行死因编码。
三、各级医疗机构应在7天内完成死因编码和网络直报。不具备网络直报条件的医
，疗机构应于7天内完成死因编码，并填写完整的《居民死亡证明(推断)书》送交县CDC县级CDC应在当天完成网络直报。
四、医疗机构在报告死亡原因时必须写明直接死因、根本死因，并按标准进行编码。
五、负责死亡报告和死因编码的人员要认真负责，不得出现编码错误，迟报、漏报现象。
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文件编码:YTBHYY/GGK/ZY--038 烟台市北海医院质量管理体系文件 版 次:C/01
生效日期:2012/1/1 工 作 手 册
2.32死亡病例报告制度及流程
一、报告制度
(一)在医疗诊治过程中患者死亡后，由诊治医生对死亡案例进行死因医学诊断并填报《居民死亡证明(推断)书》。
(二)医务科组织有关专家对死亡病例进行实地调查核实，采集病史，并在《居民死亡证明(推断)书》上加盖公章。
(三)诊治医生在开具死亡证明书后3天内，公共卫生科指定专业人员按照ICD,10要求完成死因编码。
(四)网络直报人员在开具死亡证明书后7天内完成网络直报工作。在进行直报时要认真填写基本信息:姓名、性别、年龄、职业、发病日期、诊断日期、报告日期、报告单位;死亡信息:死亡日期、死亡原因(直接死因、根本死因、与传染病相关的死因及不明死因)。对于不明原因死亡病例，要在《医学死亡证明书》背面〈调查记录〉一栏填写病人症状、体征。
(五)公共卫生科做好原始《居民死亡证明(推断)书》的保存与管理，协助县级疾病预防控制机构开展相关调查工作。
(六)医务科要定期检查各科室死亡报告情况，并对公共卫生科网络直报工作进行定期督导，发现问题及时解决。
二、报告流程
患者死亡
?
医生填写《居民死亡证明(推断)书》
?
专业人员填写死因编码(3天内内)
?
网络直报(7天内)
?
登记
?
公共卫生科归档管理
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文件编码:YTBHYY/GGK/ZY--039 烟台市北海医院质量管理体系文件 版 次:C/01
生效日期:2012/1/1 工 作 手 册
2.33死亡病例传染病排查工作流程
46
文件编码:YTBHYY/GGK/ZY--040 烟台市北海医院质量管理体系文件 版 次:C/01
生效日期:2012/1/1 工 作 手 册
2.34传染病防治工作流程
传染病防治工作流程图
郑绪鹏院长
?
姚常晖副院长
?
公共卫生科王淑芳科长
? ?
各科室主任 公共卫生科全体医护人员
? ? ?
门诊医师 住院医师 全体医技护人员的传染
? ? 病报告、防治知识培训
发现传染病病例
?
填写传染病报告卡
?
公共卫生科高兰英、朱淑华
?
审查合格后网络直报
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文件编码:YTBHYY/GGK/ZY--041 烟台市北海医院质量管理体系文件 版 次:C/01
生效日期:2012/1/1 工 作 手 册 2.35相关传染病处置流程
发现戊肝病人?报疾控中心计免科
?留标本(2ml全血血清、大便)?送疾控中心
?进行个案调查及危险因素调查
发现疑似先天性风疹综合征病人?报疾控中心计免科
?留标本?1、母亲2ml全血血清
2、患儿1ml全血血清
小便一份
发现疑似麻疹病例?报疾控中心计免科
?留标本2ml全血血清
发现流行性腮腺炎病例?报疾控中心计免科
?留标本2ml全血血清
?协助疾控中心进行流调
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文件编码:YTBHYY/GGK/ZY--042 烟台市北海医院质量管理体系文件 版 次:C/01
生效日期:2012/1/1 工 作 手 册
2.36传染病疫情报告流程
一、门诊科室、临床科室、检验科等有关科室接诊传染病患者时，首先进行登记，填写传染病报告卡，然后做好处置工作。
二、疫情管理员收到传染病报告卡，立即对卡片进行错项、漏项、逻辑错误检查，发现问题及时给予指正。
三、责任疫情报告人发现甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、传染性非典型肺炎、脊髓灰质炎高致病性禽流感的病人或疑似病人时，应立即电话通知网络直报员，网络直报员接到报告后以最快的方式向当地疾病预防控制机构报告，当专家组确诊后将传染病
报告卡通过网络报告。发现其他传染病和不明原因疾病暴发时，也应及时上报。
四、发现其他乙类传染病病人，疑似病人和病原携带者时，于24个小时内通过传染病疫情监测信息系统进行网络报告。
五、发现丙类传染病和其他传染病时，应当在24个小时内通过传染病疫情监测信息系统进行网络报告。
六、进行网络直报时，经查错、查重、订正后上报。同时登记在《疫情直报登记本》上备查。
七、传染病报告卡网络直报后，整理、装订、存档，保留三年。
八、每月将传染病疫情报告管理情况汇总，报业务院长。
九、遇到特殊情况时，报告业务院长协调解决。
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文件编码:YTBHYY/GGK/ZY--043 烟台市北海医院质量管理体系文件 版 次:C/01
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2.37疫情报告卡片工作流程
首诊医生或其他执行职务的人员填写传染病报告卡
?
疫情报告员审核卡片的完整性、准确性
?
登记传染病卡片
?
录入卡片，进行网络直报
?
定期查重卡片及时订正卡片
?
制作卡片电子文档保存疫情资料
50
文件编码:YTBHYY/GGK/ZY--044 烟台市北海医院质量管理体系文件 版 次:C/01
生效日期:2012/1/1 工 作 手 册
2.38医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则
第一章 总则
第一条 为维护医务人员的职业安全，有效预防医务人员在工作中发生职业暴露感染艾滋病病毒，制定本指导原则。
第二条 本指导原则所称艾滋病病毒职业暴露是指医务人员从事诊疗、护理等工作过程中意外被艾滋病病毒感染者或者艾滋病病人的血液、体液污染了皮肤或者粘膜，或者被含有艾滋病病毒的血液、体液污染了的针头及其他锐器刺破皮肤，有可能被艾滋病病毒感染的情况。
第三条 各级各类医疗卫生机构应当按照本指导原则的规定，加强医务人员预防与控制艾滋病病毒感染的防护工作。
第二章 预防
第四条 医务人员预防艾滋病病毒感染的防护措施应当遵照标准预防原则，对所有病人的血液、体液及被血液、体液污染的物品均视为具有传染性的病源物质，医务人员接触这些物质时，必须采取防护措施。
第五条 医务人员接触病源物质时，应当采取以下防护措施:
(一)医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。
(二)在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼镜;有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。
(三)医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。
第六条 医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。
第七条 使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，或者利用针头处理设备进行安全处置，也可以使用具有安全性能的注射器、输液器等医用锐器，以防刺伤。
禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。
第三章 发生职业暴露后的处理措施
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文件编码:YTBHYY/GGK/ZY--044 烟台市北海医院质量管理体系文件 版 次:C/01
生效日期:2012/1/1 工 作 手 册
第八条 医务人员发生艾滋病病毒职业暴露后，应当立即实施以下局部处理措施:
(一)用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。
(二)如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗;禁止进行伤口的局部挤压。
酒精或者0.5%碘伏进行消 (三)受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如:75%
毒，并包扎伤口;被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。
第九条 医务人员发生艾滋病病毒职业暴露后，医疗卫生机构应当对其暴露的级别和暴露源的病毒载量水平进行评估和确定。
第十条 艾滋病病毒职业暴露级别分为三级。
发生以下情形时，确定为一级暴露:
(一)暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品;
(二)暴露类型为暴露源沾染了有损伤的皮肤或者粘膜，暴露量小且暴露时间较短。
发生以下情形时，确定为二级暴露:
(一)暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品;
(二)暴露类型为暴露源沾染了有损伤的皮肤或者粘膜，暴露量大且暴露时间较长;或者暴露类型为暴露源刺伤或者割伤皮肤，但损伤程度较轻，为表皮擦伤或者针刺伤。
发生以下情形时，确定为三级暴露:
(一)暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品;
(二)暴露类型为暴露源刺伤或者割伤皮肤，但损伤程度较重，为深部伤口或者割伤物有明显可见的血液。
第十一条 暴露源的病毒载量水平分为轻度、重度和暴露源不明三种类型。经检验，暴露源为艾滋病病毒阳性，但滴度低、艾滋病病毒感染者无临床症状、CD4计数正常者，为轻度类型。
经检验，暴露源为艾滋病病毒阳性，但滴度高、艾滋病病毒感染者有临床症状、CD4计数低者，为重度类型。
不能确定暴露源是否为艾滋病病毒阳性者，为暴露源不明型。
第十二条 医疗卫生机构应当根据暴露级别和暴露源病毒载量水平对发生艾滋病病毒职业暴露的医务人员实施预防性用药方案。
第十三条 预防性用药方案分为基本用药程序和强化用药程序。基本用药程序为两种逆转录酶制剂，使用常规治疗剂量，连续使用28天。强化用药程序是在基本用药程
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文件编码:YTBHYY/GGK/ZY--044 烟台市北海医院质量管理体系文件 版 次:C/01
生效日期:2012/1/1 工 作 手 册
序的基础上，同时增加一种蛋白酶抑制剂，使用常规治疗剂量，连续使用28天。
预防性用药应当在发生艾滋病病毒职业暴露后尽早开始，最好在4小时内实施，最迟不得超过24小时;即使超过24小时，也应当实施预防性用药。
发生一级暴露且暴露源的病毒载量水平为轻度时，可以不使用预防性用药;发生一级暴露且暴露源的病毒载量水平为重度或者发生二级暴露且暴露源的病毒载量水平为轻度时，使用基本用药程序。
发生二级暴露且暴露源的病毒载量水平为重度或者发生三级暴露且暴露源的病毒载量水平为轻度或者重度时，使用强化用药程序。
暴露源的病毒载量水平不明时，可以使用基本用药程序。
第十四条 医务人员发生艾滋病病毒职业暴露后，医疗卫生机构应当给予随访和咨询。随访和咨询的内容包括:在暴露后的第4周、第8周、第12周及6个月时对艾滋病病毒抗体进行检测，对服用药物的毒性进行监控和处理，观察和记录艾滋病病毒感染的早期症状等。
第四章 登记和报告
第十五条 医疗卫生机构应当对艾滋病病毒职业暴露情况进行登记，登记的内容包括:艾滋病病毒职业暴露发生的时间、地点及经过;暴露方式;暴露的具体部位及损伤程度;暴露源种类和含有艾滋病病毒的情况;处理方法及处理经过，是否实施预防性用药、首次用药时间、药物毒副作用及用药的依从性情况;定期检测及随访情况。
第十六条 医疗卫生机构每半年应当将本单位发生艾滋病病毒职业暴露情况进行汇总，逐级上报至省级疾病预防控制中心，省级疾病预防控制中心汇总后上报中国疾病预防控制中心。
第五章 附则
第十七条 本指导原则所称医疗卫生机构指依照《医疗机构管理条例》的规定取得《医疗机构执业许可证》的机构及疾病预防控制机构、采供血机构。
公安、司法等有关部门在发生艾滋病病毒职业暴露后的处理方面，可以参照本指导原则。
第十八条 本指导原则所称体液包括羊水、心包液、胸腔液、腹腔液、脑脊液、滑液、阴道分泌物等人体物质。
第十九条 本指导原则自2004年6月1日起实施。
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文件编码:YTBHYY/YGK/ZY--017 烟台市北海医院质量管理体系文件 版 次:C/01
生效日期:2012/1/1 工 作 手 册
2.39医院污物管理制度
一、废弃物分类收集处理，用三种颜色的污物袋，黑色袋装生活垃圾，黄色袋装医用垃圾，红色袋装放射垃圾。不得混装。
二、垃圾袋必须坚韧耐用，不漏水，并建立严格的污物入袋制度，密闭运送，无害化处理。
三、锐器(针头、穿刺针等)用后应放入利器盒内，无害化处理。
四、传染区的污物须经消毒，标志后才能送出，集中处理。
五、所有垃圾必须日产日清，专人回收，医疗废物送至医疗废物暂存处，由专业公司统一回收，双方交接登记。
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文件编码:YTBHYY/YGK/ZY--018 烟台市北海医院质量管理体系文件 版 次:C/01
生效日期:2012/1/1 工 作 手 册
2.40医疗废物处置管理制度
一、贯彻执行《医疗废物管理条例》、《医疗废物分类目录》等法律法规。
二、科室监控小组成员负责检查、督促、落实本科室医疗废物的管理工作，防止违反《医疗废物管理条例》的行为发生。
三、对从事医疗废物收集、运送、贮存、处置等工作的专职人员和管理人员，进行
时。 相关法律和专业技术、安全防护以及紧急处理等知识的培训，培训不得少于3学
四、各类医疗废物按照类别分别置于防渗漏、防锐器穿透的专用包装物或者密闭容器内，应标有警示标识和警示说明。
五、使用防渗漏、防遗撒的专用运输工具，按规定时间、路线，由专人将医疗废物收集、运送至暂时贮存地点，每日工作结束后对车辆进行消毒，运送医疗废物的专用运输工具不得运送其他物品。
六、对回收处置的医疗废物进行交接登记，内容包括来源、种类、重量或数量、交接时间、处置方法、最终去向及经办人签名等。
七、禁止任何科室或个人转让、买卖医疗废物;禁止在运送过程中丢弃医疗废物;禁止在非贮存地点倾倒、堆放医疗废物或者将医疗废物混入其他废物和生活垃圾。
八、医疗垃圾不得露天存放。暂时贮存不可超过2天，并应设置明显的警示标识，防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗、预防儿童接触。医疗废弃物的暂时贮存设施、设备应当定期消毒处理。
九、医疗废物中病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物，在交医疗废物集中处置单位前应当就地消毒。
十、发生医疗废物流失、泄漏、扩散、传染病或环境污染事故时，应立即疏散人员，控制现场，对致病人员提供医疗救护和现场救援。上报医院感染管理科，由上级卫生
行政主管
行政主管简历行政主管简历行政主管简历行政主管简历行政主管简历
部门、环境保护行政主管部门处理现场，并向可能受到危害的单位和居民通报。
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文件编码:YTBHYY/YGK/ZY--020 烟台市北海医院质量管理体系文件 版 次:C/01
生效日期:2012/1/1 工 作 手 册
2.41科室医疗废物产生处理制度
一、设专人负责、监督、检查、落实医疗废物的分类处理。
二、将医疗废物按类别，分别置于防漏、防锐器穿透的专用包装或容器内。
三、医疗废物的容器要在3/4容积处划线并注明“勿超过此线”字样。
四、工作中严禁医疗废物混入生活垃圾，严禁医疗废物流失、泄漏和扩散。
五、医疗废物严禁科室买卖，如发现追究负责人和当事人的相关责任。
六、医疗废物封口要严密，封口后不得再打开，每个包装物(袋)外层须按医疗废物的类别贴上警示标签。并填写科室、重量和时间。无警示标签不得搬出。
七、医疗废物日产日清，每日登记。
八、工作中发生被医疗废物刺伤等伤害时，应立即采取相应的处理措施，必要时报院感科。
九、病理性废物:废弃的人体组织和器官、实验动物的组织和尸体、标本等须做好严格的包装后，在低温或防腐条件下储存，待运送废物的车辆将到达时再运往医院暂时集中地。
注:医疗废物的分类:感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物、化学性废物、具体内容见医疗废物分类目录
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文件编码:YTBHYY/GGK/ZY--045 烟台市北海医院质量管理体系文件 版 次:C/01
生效日期:2012/1/1 工 作 手 册
2.42公共卫生科质量控制制度
为加强传染病报告管理，提高报告质量，及时提供准确的信息，依据《中华人民共和国传染病防治法》等相关法律、法规，制定本制度。
一、根据传染病报告程序落实疫情报告责任制，各科室必须明确职责，落实责任。
二、成立传染病报告质量自查小组，由分管院长任组长，医务科主任、公共卫生科科长(预防保健科科长)、临床科室主任以及具体分管传染病报告管理工作的人员组成检查小组。定期(每月、每旬)对全院传染病报告质量进行自查，每次检查有小结，对检查中发现的问题必须责令及时解决并进行二次督导，根据情况实施奖惩。对检查过程记录在疫情报告管理八种表格中的相关表格。
三、纸质报告卡内容填写完整，传染病报告卡与门诊日志或出入院登记簿登记信息一致，字迹填写清晰且无逻辑错误，卡片无涂改现象，特别是不能涂改诊断日期与填卡日期，项目内容与网络直报系统中电子卡内容完全符合。
四、查门诊日志、出入院登记、放射科登记、检验科登记等，传染病报告率、报告及时率、报告准确率、完整率均应达到100%，无漏报现象。
五、检验部门、影像部门建立与传染病诊断有关的异常检验结果反馈机制，制定传染病异常信息报告机制和处置流程。
六、公共卫生科相关人员定期进行本院传染病报告数据常规分析，并及时将分析结果在院内通报。
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文件编码:YTBHYY/GGK/ZY--046 烟台市北海医院质量管理体系文件 版 次:C/01
生效日期:2012/1/1 工 作 手 册
2.43突发公共卫生事件登记、报告制度
为全面加强突发公共卫生事件的报告和管理工作，规范疫情报告程序、报告内容、报告时限，特制定本工作制度:
1、严格按照《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》相关要求开展疫情监测信息及突发公共卫生事件的登记与报告工作。
2、公共卫生科指定专人负责突发公共卫生事件及传染病疫情监测信息的登记、审核、分析、上报工作。
3、医院内发现传染病病例后立即报公共卫生科，公共卫生科网报人员进行网络直报，报告内容有:病人姓名、性别、出生日期、现住址、联系方式、发病时间、确诊时间、诊断依据、疾病名称、报告单位、报告人，同时将上述报告内容详细登记到传染病登记本上。
4、执行重大疫情实行双线报告制度，即当重大传染病疫情(含传染病暴发或异常增加)及突发公共卫生事件发生时，除进行网络报告外，一定要通过电话等通讯方式逐级迅速上报至卫生局及疾病控制中心。
5、报告时限:发现甲类传染病和乙类传染病中的艾滋病、肺炭疽、传染性非典型肺炎、脊髓灰质炎的病人、病原携带者或疑似病人时，城镇于2小时内、农村于6小时内通过传染病疫情监测信息系统进行报告;发现其它乙类传染病病人、疑似病人和伤寒副伤寒、痢疾、梅毒、淋病、乙型肝炎、白喉、疟疾的病原携带者，城镇于6小时、农村于12小时内通过传染病疫情监测信息系统进行报告;发现丙类传染病和其它传染病，应在24小时内通过传染病疫情监测信息系统进行报告;发生突发公共卫生事件时，必须在2小时内通过网络上报至市疾控中心，同时向市卫生局报告。
6、随时进行网络维护，确保网络积厚畅通。
7、执行职务的医务人员为传染病及突发公共卫生事件的法定报告人，不得迟报、瞒报、谎报、漏报传染病疫情。卫生局将依法追究当事人的责任造成疫情蔓延的，依法追究其法律责任。
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文件编码:YTBHYY/GGK/ZY--047 烟台市北海医院质量管理体系文件 版 次:C/01
生效日期:2012/1/1 工 作 手 册
2.44居民肿瘤信息信息监测工作管理制度
例会制度
1、组织本单位临床医生每半年召开一次居民肿瘤信息监测工作会议，主要内容为居民肿瘤信息疾病信息的收集、报告等。
2、医院要高度重视居民肿瘤信息疾病监测工作，每半年组织召开居民肿瘤信息疾病报告讨论会，对存在的问题要尽快解决。
居民肿瘤信息疾病信息核实补充报告制度
1、门诊部、公共卫生科定期检查门诊日志和出院登记本，发现漏报及时反馈。
2、临床医生要定期了解自己诊治病人，发现漏报及时补报。
档案管理制度
1、医院要安排专人妥善保存居民肿瘤信息疾病登记信息原始资料(包括原始记录、居民肿瘤信息疾病登记册、各种报表和个案数据)，填报的《居民肿瘤病例报告卡》，月初送龙口市疾控中心，由龙口市疾控中心按档案管理要求长期保存。
2、医院要定期下载居民肿瘤信息疾病个案数据和储存本单位网络上报的原始数据库，并采取备份，确保报告信息数据安全。
3、医院按照有关法律、法规和国家有关规定对于居民肿瘤信息疾病统计、信息分析的资料统一管理，不得擅自公布。
培训工作制度
1、医院每半年组织对临床医生进行培训一次，培训内容应侧重于《居民肿瘤病例报告卡》的正确填写。
2、医院每半年要开展对医生进行二级培训一次，培训内容应侧重于居民肿瘤信息疾病信息的收集和报告工作。
3、每年派出居民肿瘤信息疾病管理工作人员参加上级组织的培训班。
定期考核评比通报制度
1、医院将该项工作纳入年度目标考核内容，每年至少两次组织对全院医务人员进行居民肿瘤信息疾病登记信息网络报告工作督导检查，并进行考核评分。
2、实行奖惩机制，对有漏报、迟报的科室、个人进行通报批评，对开展工作好的进行奖励。
肿瘤登记报告工作制度
一、填报病种:
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各系统的恶性肿瘤(包括各种白血病及红血病)和神经系统的良性肿瘤(其他系统的良性肿瘤可以不报)。
二、填报范围:
1、门急诊、住院病人及尸体解剖确诊为上述规定的病种，经临床或病理等证实者，均须报告。
2、确诊为新肿瘤的病例报告一次即可，以后不必再报，若经过治疗后，又有复发或转移不必再报，但已在外院确诊为肿瘤(包括已经治疗)而来我院治疗，不论原发或继发，仍须填写报告卡，并在诊断一项内要求填写清楚(如××癌手术后或放疗后，××癌术后复发或转移，须注明何时手术或何时放疗)再要填写外院首次诊断的日期及原发部位。
3、同一患者先后出现二处原发性肿瘤，则二次肿瘤均须报告。
4、暂未确诊的可疑病例可以不报。但确诊后应立即填报，部分病例虽未作X线或病理检查，但只要临床或其他检查能够肯定诊断，已进行癌肿治疗的也须报告。
三、填报方法:
1、门急诊、住院病人，确诊为恶性肿瘤病例，在门急诊明确诊断的应由门急诊诊治医生负责填写报告卡;在住院部明确诊断的应由床位医生负责填写报告卡，及时报公共卫生科;由公共卫生科慢病报告员登记到《肿瘤登记簿》内。
2、填写报告卡，在应该填写的各项内均须完整、正确、清楚地填写，不能遗漏填写项目。
四、填卡说明:
1、发现过去报告的肿瘤有错误时，须要更正(如部位或诊断不对或原报告恶性肿瘤，实际并非恶性)应按目前的诊断另行报告，并在报告卡的右上角“更正诊断报告栏”内注明上次的诊断及日期。
2、填写病人的姓名地址等，必须正确详细清楚，如有住院号码也要填写，一律不能用圆珠笔填写。
3、“年龄”应填写实足年龄，不能填写“成”字来代表成人的年龄。
4、填写工作单位，须注明单位性质及工种类别。
5、诊断栏内应写明肿瘤的具体部位(如小腿皮肤癌不能仅写小腿癌，如经病理证实，应写明组织学类型，如小腿皮肤鳞状细胞癌)。
6、肿瘤部位一律填写原发部位，只有在原发不明时，可填写继发部位，但须加以
60
文件编码:YTBHYY/GGK/ZY--047 烟台市北海医院质量管理体系文件 版 次:C/01
生效日期:2012/1/1 工 作 手 册
证明“原发部位不明”，对于继发肿瘤较多的部位，如肝、肺、骨、淋巴系统等，必须填明原发部位及继发部位，如不能确诊者，也须注明“原发继发不明”。
7、“诊断日期”指患者首次被确诊为恶性肿瘤的日期。
8、“诊断依据，，指作出肿瘤诊断的依据是经过哪几项证实为肿瘤的，须在诊断根据小方格内用“~,”号代表。
9、手术部位，指肿瘤手术在何部位。
10、病理切片结果，指切片分型分级。
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文件编码:YTBHYY/GGK/ZY--048 烟台市北海医院质量管理体系文件 版 次:C/01
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2.45心脑血管监测工作管理制度
例会制度
1、组织本单位临床医生每半年召开一次心脑血管监测工作会议，主要内容为心脑血管疾病信息的收集、报告等。
2、医院要高度重视心脑血管疾病监测工作，每半年组织召开心脑血管疾病报告讨论会，对存在的问题要尽快解决。
心脑血管疾病信息核实补充报告制度
1、门诊部、公共卫生科定期检查门诊日志和出院登记本，发现漏报及时反馈。
2、临床医生要定期了解自己诊治病人，发现漏报及时补报。
档案管理制度
1、医院要安排专人妥善保存心脑血管疾病登记信息原始资料(包括原始记录、心脑血管疾病登记册、各种报表和个案数据)，填报的《脑卒中、冠心病发病报告卡》月初送龙口市疾控中心，由龙口市疾控中心按档案管理要求长期保存。
2、医院要定期下载心脑血管疾病个案数据和储存本单位网络上报的原始数据库，并采取备份，确保报告信息数据安全。
3、医院按照有关法律、法规和国家有关规定对于心脑血管疾病统计、信息分析的资料统一管理，不得擅自公布。
培训工作制度
1、医院每半年组织对临床医生进行培训一次，培训内容应侧重于《脑卒中、冠心病发病报告卡》的正确填写。
2、医院每半年要开展对医生进行二级培训一次，培训内容应侧重于心脑血管疾病信息的收集和报告工作。
3、每年派出心脑血管疾病管理工作人员参加上级组织的培训班。
定期考核评比通报制度
1、医院将该项工作纳入年度目标考核内容，每年至少两次组织对全院医务人员进行心脑血管疾病登记信息网络报告工作督导检查，并进行考核评分。
2、实行奖惩机制，对有漏报、迟报的科室、个人进行通报批评，对开展工作好的进行奖励。
脑卒中、冠心病发病登记报告制度
为了进一步掌握脑卒中、冠心病发病的动态趋势，为制定防治对策、评价干预效果
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提供科学依据，特制订《福山区脑卒中、冠心病发病登记报告制度》。
一、登记报告病种
(一)脑卒中
1(蛛网膜下腔出血
2(脑出血
(脑梗死(脑血栓形成、脑栓塞、腔隙性梗死、分水岭脑梗死) 3
4(未分类脑卒中
(二)冠心病
1(急性心肌梗死
2(冠心病猝死
二、报告单位
全区各级各类医疗卫生单位为责任报病单位，包括区及区以上综合医院，专科医院，企业医院，收治地方病人的部队医院，乡镇卫生院，村卫生室。
三、责任报告人
执行职务的所有医务人员和乡村医生为责任报告人。
四、报病要求
1(凡具有本地区常住人口、居住5年以上外来人口，在各级医疗机构门诊、急诊、病房等就诊发现的，经临床或病理、心电图、X线、CT检查，首次确诊的新发病例，均应填写发病登记报告卡片。
2(急性心肌梗死、脑卒中发病2 8天为期，按发病例次计算;发病28天以后，若再次急性发作，应按又一新发病例填报卡片。
3(如果患者同时患有脑卒中和,或冠心病，应按所患之病种分别予以填报。
4(卡片填写应完整、不得缺项，漏项，杜绝出现逻辑错误，字迹清楚。
五、报告程序
(一)区级及以上医疗机构报病程序
1(医疗单位门诊、病房医生，对当天确诊的新发病例，应及时填写报病卡片。
2(各科门诊和病房应设专人负责每日报卡的收集、整理和质量检查，将卡片及时交院内分管报病工作的职能科室。
3(院内明确职能科室，设专人负责全院报卡的收集、编号、审核，并登记卡片到《脑卒中、冠心病病例登记册》，于每月1 0日前将上月报告卡报送区疾病预防控制中
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心。
(二)乡镇卫生院、村卫生室报病程序
1(村卫生室 每个村的乡村医生负责收集所在村的新发病例，于次月的5号前将报告卡上报当地乡镇卫生院。乡村医生提供该村居民中直接去区外就诊的那部分脑卒中、冠心病病例线索，并负责核实上级单位认为需要核实的病例，补充和更正报告卡上的某些项目，如姓名、住址、出生日期、死亡日期等。
2(乡镇卫生院 每个乡镇卫生院落实一名防保科医生，负责收集所辖乡镇各村(居委会)上报的以及本卫生院填写的卡片，审核、剔重后登记在《脑卒中、冠心病病例登记册》上，将卡片于每月1 0日前将上月报告卡报送区)疾病预防控制中心。
(三)疾病控制机构报告程序
1(月报疾病控制机构将各医疗单位上报病例情况进行分类汇总，剔除重卡，用统一的软件输入微机，区疾病预防控制中心分别于每月2 5日前通过互联网上报本地上月的新发病例数据至省疾病控制中心慢病所。
2(年报疾病预防控制中心于次年2月份审核订正前1年的新发病例卡片，并写出全年脑卒中病例登记报告
工作总结
关于社区教育工作总结关于年中工作总结关于校园安全工作总结关于校园安全工作总结关于意识形态工作总结
，连同全年新发病例卡片和人口数据于2月底前报送至省疾病控制中心慢病所，同时报送卫生局。
(四)死亡补报病例
1(各级医疗机构在收集、审核《死亡医学证明书》、《居民死亡推断书》的时候，发现因脑卒中、冠心病导致死亡的病例应及时核对《脑卒中、冠心病病例登记册》，发现未报病例应及时与主管医生联系，补填发病卡片。
2(区疾病预防控制中心负责发病报告的专业人员应定期与死因监测系统进行核对，发现脑卒中、冠心病死亡病例无发病报告卡后，应通知户籍所在地的乡镇卫生院进行随访，若为需要报告的病例，则乡镇卫生院要牢l、填相应的发病报告卡，并及时登记到<脑卒中、冠心病病例登记册》。
(五)随访
疾病预防控制中心应在每年年底组织乡镇防保人员对各村(居委会)的脑卒中、冠心病患者进行1次随访，如死亡应在《脑卒中、冠心病病例登记册》记录死亡日期与死亡原因，并于次年1月3 0日前将随访结果上报区疾病预防控制中心。
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文件编码:YTBHYY/GGK/ZY--049烟台市北海医院质量管理体系文件 版 次:C/01
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2.46公共卫生科例会制度
一、公共卫生科例会每季度召开一次，遇特殊情况随时召开，会议应有明确议程，由分管副院长或公共卫生科主任主持，门诊负责人、医务科、护理部、临床科室主任、及相关医技科室主任参加。
二、参加会议人员要按时到会并签到，不得缺勤，有特殊情况应向分管领导请假，指派本科室其他人员参加，会议应做到时间短、效果高。
三、例会的主要内容一般应包括传达上级文件精神、并贯彻实施的基本方案和要求;汇总本季度工作情况，如传染病的防控、传染病报告情况，要求上报率100%，严禁漏报、迟报;并做好慢性病、肿瘤的监测报告工作及死亡病例的报告。要求临床医师认真填写报告卡，不能漏项、缺项和涂改，对不合格的报告卡要求重新填写，对漏、迟报现象予以相应处罚措施。例会的内容还包括医护人员及病人的健康教育工作。
四、参见会议的各科室负责人，要加强领导，认真贯彻落实会议所提出的各项工作任务。
五、会议要讲求实效，针对会议中各科室提出的意见，要及时协调处理，如处理不了，要请示汇报有关领导。
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文件编码:YTBHYY/GGK/ZY--050烟台市北海医院质量管理体系文件 版 次:C/01
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2.47死因监测工作管理制度
例会制度
1、组织本单位门诊医生每两个月召开一次死因监测工作会议，主要内容为死亡信息的收集、报告等。
2、医院要高度重视死因监测工作，每季度组织召开死亡报告讨论会，对存在的问题要尽快解决，使《死亡医学证明书》、《死亡医学推断书》的填写得到不断的完善。
3、医院组织村卫生室召开死因监测工作会议，了解存在的问题并给予技术上的指导和协调。
死因登记报告管理制度
1、在医疗过程中患者死亡后，须填报《死亡病例报告卡》，对死亡案例进行死因医学诊断并由诊治医生填报《死亡医学证明书》。
2、医务科组织有关专家对死亡病例进行实地调查核实，采集病史，并在死亡证明书上加盖公章。
3、网络直报人员在开具死亡证明书后7天内完成网络直报工作。在进行直报时要认真填写基本信息:姓名、性别、年龄、职业、发病日期、诊断日期、报告日期、报告单位;死亡信息:死亡日期、死亡原因(直接死因、根本死因、与传染病相关的死因及不明死因)。对于不明原因死亡病例，要在《医学死亡证明书》背面〈调查记录〉一栏填写病人症状、体征。
4、公共卫生科做好原始死亡医学证明书的保存与管理，协助区疾病预防控制机构开展相关调查工作。
5、医务科要定期检查各科室死亡报告情况，并对公共卫生科网络直报工作进行定期督导，发现问题及时解决。
死亡信息核实制度
1、医院要建立死亡信息核实制度，对死因信息不清楚，死因不明的死亡病例要认真核实调查，提高死因推断准确性。
2、医院要安排专门人员及时收集院内死亡的信息，对有疑问的《死亡医学证明书》、《死亡医学推断书》及时向诊治(填写)医生进行核实。
3、医院负责死亡报告工作的医生，对在家中死亡，死亡信息不清楚、死因不明的，需核实调查或入户调查，并在《死亡医学推断书》第二联及网络报告卡中填写调查记录。
死亡信息补充报告制度
1、门诊部、公共卫生科定期检查门诊日志和出院登记本，发现漏报及时反馈。
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文件编码:YTBHYY/GGK/ZY--050烟台市北海医院质量管理体系文件 版 次:C/01
生效日期:2012/1/1 工 作 手 册
2、临床医生要定期了解自己诊治病人，发现漏报及时补报。
档案管理制度
1、医院要安排专人妥善保存死因登记信息原始资料(包括原始记录、死亡登记册、各种报表和个案数据)，填报的《死亡医学证明书》、《死亡医学推断书》由录入单位和疾控中心按档案管理要求长期保存。
2、医院要定期下载死亡个案数据和储存本单位网络上报的原始数据库，并采取移动存储或光盘刻录等有效方式进行数据的长期备份，确保报告信息数据安全。
3、医院按照有关法律、法规和国家有关规定对于死亡统计、信息分析的资料统一管理，不得擅自公布。
4、对于其他需要使用死亡信息的，应由申请人按有关行政审批程序进行审批，申请书应明确信息的用途、范围、时段和类别。
培训工作制度
1、医院每半年组织对临床医生进行培训一次，培训内容应侧重于《死亡医学证明证》的正确填写及根本死因的确定。
2、医院每两个月要开展对医生进行二级培训一次，培训内容应侧重于死亡信息的收集和报告工作。
3、每年派出死因管理工作人员以及死因编码人员参加国家或省级培训班。
定期考核评比通报制度
1、医院将该项工作纳入年度目标考核内容，每年至少两次组织对全院医务人员进行人群死因登记信息网络报告工作督导检查，并进行考核评分。
2、实行奖惩机制，对有漏报、迟报的科室、个人进行通报批评，对开展工作好的进行奖励。
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