附件1:
高等学校学生及家庭情况调查表
学校 院(系) 专业 年级
学生本人基本情况
姓 名
性 别
出生年月
民 族
公民身份号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇 □农村
家庭人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残
□ 是 □ 否
单亲
□ 是 □ 否
烈士子女
□ 是 □ 否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
(区号)-
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作(学习)单位
职业
年收入(元)
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均月收入 (元)。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况: 。家庭遭受突发意外事件: 。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况: 。
家庭成员下岗情况: 。家庭欠债情况: 。
其他情况: 。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人:
年 月 日
单位(公章)
年 月 日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
(区号)-
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