DSA消毒隔离
制度
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监管与评价持续改进记录表
DSA消毒隔离制度监管与评价持续改进记录表(1月份)
类别 具 体 内 容 改进项目或DSA消毒隔离制度监管与评价
拟解决问题
存在问题和/
监控人员职责不熟悉
或原因分析
预期目标:要求DSA感控质量管理小组成员熟知各自的职责。
整改
方案
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1.学习DSA感控管理小组职责2.要求相关人员积极参加科室、全院感染监改进
计划
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控活动 3. 积极参加感染预防控制知识培训。
1、 通过学习健全目前我科DSA手术室的感染控制质量及消毒隔离制度 完成目标的
2、 定期考核介入诊疗人员对院感知识的知晓率,考试合格率?100%。 具体措施
科室自查问题汇总:各级人员基本熟悉院感相关知识。 检查目标完质控组检查反馈或医院质量考核结果:
通过上述措施,感控管理小组成员熟悉各自的职责,各级医生对感控管理有了新的认成情况
识。
达标:?感控管理小组成员熟悉各自的职责,能积极参加感染预防控制知识培训,无
菌操作观念得到加强。本月未发生导管操作相关感染。
未达标: 检查结果
评价 需进一步改进的问题或出现的新问题:
依然要认真学习院感相关知识,将院感管理长期性坚持。 感控组长确认签名:
检查人员签名:
日期:
DSA消毒隔离制度监管与评价持续改进记录表(2月份)
类别 具 体 内 容
改进项目或DSA消毒隔离制度监管与评价
拟解决问题
存在问题和/
标准
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预防概念不清
洗手不规范抽查5人,1人不合格 或原因分析
预期目标:熟知标准预防知识、掌握正确洗手方法
整改方案
1、定期学习院感知识,熟知标准预防知识。
改进计划 2、定期考核对手卫生的知晓率、熟知手卫生概念、掌握正确洗手方法。
3、宣传无菌操作的重要意义、督促每个医务人员认真执行无菌操作。
1、 组织学习医院感染管理知识,参加院感培训。
完成目标的
2、 定期考核手卫生的知晓率、熟知正确洗手方法。
具体措施
科室自查问题汇总:通过上述措施,大部分人员通过参加培训和考核基本掌握手卫生、
标准预防的概念及正确洗手流程。
检查目标完
质控组检查反馈或医院质量考核结果: 成情况
大部分人员符合院感要求,基本掌握手卫生、标准预防的概念及正确洗手流程,持续
改进有成效。
达标:?继续将院感知识、无菌操作落实到位、落实到每一位医务人员,持续改进有
成效,
未达标: 检查结果
评价 需进一步改进的问题或出现的新问题:
继续加强院感知识的学习。
感控组长确认签名:
检查人员签名:
日期:
DSA消毒隔离制度监管与评价持续改进记录表(3月份)
类别 具 体 内 容 改进项目或DSA消毒隔离制度监管与评价
拟解决问题
存在问题和/
-
或原因分析
预期目标:继续学习无菌观念,正确洗手,保障介入手术医疗质量。
整改方案-
改进计划
完成目标的继续加强院感知识的学习。各级人员继续保持目前良好的工作成绩。 具体措施
科室自查问题汇总:各级人员积极主动投入院感学习当中,对无菌观念有了更新的认
识,是保证医疗质量的重要保证。 检查目标完
质控组检查反馈或医院质量考核结果: 成情况
各级医生基本掌握院感知识,能正确洗手,无菌观念得到加强。
达标:?
未达标:
检查结果
评价 需进一步改进的问题或出现的新问题:
继续加强院感知识的学习。
感控组长确认签名:
检查人员签名:
日期:
DSA消毒隔离制度监管与评价持续改进记录表(4月份)
类别 具 体 内 容
改进项目或DSA消毒隔离制度监管与评价
拟解决问题
存在问题和/职业防护相关知识不熟悉,有时忽视对甲状腺的保护,对患者提出不需要防护时不能
坚持。 或原因分析
预期目标:在保障医疗质量的同时,保护好医务人员和患者的健康。
整改方案1.加强学习放射防护的相关知识2.进行相关人员的继续再培训 。3、坚强对改进计划 患者大宣教防护。
1、 通过学习放射防护相关法律、法规,熟悉X线防护的重要性,及防护方法。 完成目标的
2、 ,建议建立以护士和技师为督察防护小组,及时提醒、加强上台医师的防护意识。 具体措施
科室自查问题汇总:各级人员基本能主动防护。
检查目标完质控组检查反馈或医院质量考核结果:
成情况 通过上述措施,各级医生对介入造影和治疗过程中能主动加强自身和患者的防护。
达标:?各级医生熟悉放射防护相关知识,主动自身防护,保护患者。
未达标:
检查结果
评价 需进一步改进的问题或出现的新问题:
技师能及时帮助医师缩小光圈,减少射线。
感控组长确认签名:
检查人员签名:
日期:
DSA消毒隔离制度监管与评价持续改进记录表(5月份)
类别 具 体 内 容 改进项目或DSA消毒隔离制度监管与评价
拟解决问题
存在问题和/
生活垃圾袋里混有医疗废物
或原因分析
预期目标:医疗废物管理有序,各级医师能主动将生活垃圾和医疗废物分类管理。
整改方案
加强学习医疗废物管理条例,熟知医疗废物和生活垃圾要分区处置,同时宣教患者及改进计划
家属重视生活垃圾不要扔进医疗废物箱内。
学习医疗废物管理条例
完成目标的
建立督察小组,相互监督,加强医护人员的责任。 具体措施
科室自查问题汇总:各级人员基本能正确处理医疗废物和生活垃圾。 检查目标完质控组检查反馈或医院质量考核结果:
成情况 通过上述措施,各级医生本能正确处理医疗废物和生活垃圾。
达标:?各级医生本能正确处理医疗废物和生活垃圾。
未达标:
检查结果
评价 需进一步改进的问题或出现的新问题:
贵在持之以恒。
感控组长确认签名:
检查人员签名:
日期:
DSA消毒隔离制度监管与评价持续改进记录表(6月份)
类别 具 体 内 容
改进项目或DSA消毒隔离制度监管与评价
拟解决问题
存在问题和/
导管室人数较多超过4人
或原因分析
预期目标:消毒隔离制度具体落实,保证介入手术室符合院感管理要求,减少外源性
感染的几率。
整改方案1、加强学习院感知识,DSA消毒隔离制度,重视院感管理工作对创建三甲改进计划
的重要意义。
2、继续加强医疗工作中,重视无菌操作的意识。
1、学习院感知识、消毒隔离制度。
完成目标的2、定期考核介入诊疗人员对院感知识的掌握。
具体措施 3、建立以护士长为领导的督察小组,加强DSA管理,严格限制人员流动,减少外源
性感染几率,加强医护人员的责任。
科室自查问题汇总:各级人员基本熟知DSA导管室消毒隔离制度,院感要求。 检查目标完质控组检查反馈或医院质量考核结果:
通过上述措施,各级医生熟知院感知识、消毒隔离制度,保证DSA导管室的无菌操成情况
作要求。
达标:?各级医生熟知院感知识、消毒隔离制度,保证DSA导管室的无菌操作要求。
未达标: 检查结果
评价 需进一步改进的问题或出现的新问题:
继续加强导管室无菌管理。
感控组长确认签名:
检查人员签名:
日期:
DSA消毒隔离制度监管与评价持续改进记录表(7月份)
类别 具 体 内 容 改进项目或DSA消毒隔离制度监管与评价
拟解决问题
存在问题和/医疗垃圾袋里有饮料瓶
洗手不规范,1人洗手时间不够,马虎 或原因分析
预期目标:生活垃圾和医疗废物管理有序,各级医师能主动将生活垃圾和医疗废物分
类管理。不因非医务人员的到来而放松管理
整改方案1. 加强学习医疗废物管理条例,熟知医疗废物和生活垃圾要分区处置,同改进计划 时宣教患者及家属、参观人员重视生活垃圾不要扔进医疗废物箱内。
2、加强学习无菌操作和预防感染措施。
学习医疗废物管理条例
完成目标的
建立以护士长为督察小组组长,相互监督,加强医护人员的责任。 具体措施
科室自查问题汇总:各级人员基本掌握医疗废物管理。 检查目标完质控组检查反馈或医院质量考核结果:
成情况 通过上述措施,各级医生基本掌握医疗废物管理。
达标:?基本掌握医疗废物管理。
未达标:
检查结果
评价 需进一步改进的问题或出现的新问题:
感控组长确认签名:
检查人员签名:
日期:
DSA消毒隔离制度监管与评价持续改进记录表(8月份)
类别 具 体 内 容 改进项目或DSA消毒隔离制度监管与评价
拟解决问题
存在问题和/
利器伤处理及
报告
软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载
制度不熟悉。
或原因分析
预期目标:要求医护人员保护自身,消息利器刺伤。学会利器刺伤后的应急预案及处
理。
改进计划 整改方案1.学习医护人员发生利器刺伤后的紧急处理2.熟知利器刺伤后向医务处和
院内感染科进行登记、上报、追访流程
学习医护人员发生利器刺伤后的紧急处理及应急预案。 完成目标的了解利器刺伤后向医务处和院内感染科进行登记、上报、追访流程 。 具体措施 加强医护人员工作时的责任。
科室自查问题汇总:各级人员基本掌握介入诊疗适应证。 检查目标完质控组检查反馈或医院质量考核结果:
成情况 通过上述措施,各级医生熟知利器伤处理及报告。
达标:?各级医生熟知利器伤处理及报告。
未达标:
检查结果
评价 需进一步改进的问题或出现的新问题:
严格无菌操作要求,按照操作规范进行。
感控组长确认签名:
检查人员签名:
日期:
DSA消毒隔离制度监管与评价持续改进记录表(9月份)
类别 具 体 内 容 改进项目或DSA消毒隔离制度监管与评价
拟解决问题
存在问题和/护士进手术间未戴口罩帽子
进修生将一次性导丝导管未毁形扔入医疗垃圾袋,重新毁形 或原因分析
预期目标:消毒隔离制度具体落实,保证介入手术室符合院感管理要求,减少外源性
感染的几率。
加强一次性耗材的使用、毁形和监管
整改方案
改进计划 1、加强学习院感知识,DSA消毒隔离制度。
2、继续加强医疗工作中,重视无菌操作的意识。
3、建立相互监督机制,加强医护人员的责任。
4、对进修生、实习生学习导管室各项规章制度、无菌操作。
1、加强学习院感知识,DSA消毒隔离制度。 完成目标的2、继续加强医疗工作中,重视无菌操作的意识。
具体措施 3、建立相互监督机制,加强医护人员的责任。
科室自查问题汇总:各级人员遵守DSA消毒隔离制度。 检查目标完质控组检查反馈或医院质量考核结果:
成情况 通过上述措施,各级人员遵守DSA消毒隔离制度,遵守院感制度。
达标:?各级人员遵守DSA消毒隔离制度,遵守院感制度。
未达标:
检查结果
评价 需进一步改进的问题或出现的新问题:
持之以恒。
感控组长确认签名:
检查人员签名:
日期: