小肠间质瘤的诊断与外科治疗

小肠间质瘤的诊断与外科治疗 中华普外科手术学杂志(电子版)2011年5月第5卷第2期ChinJOperProcGenSurg(ElectronicEdition).May2011,Vol5,No.2?11? 小肠间质瘤的诊断与外科治疗 李乐平靖昌庆 . 专家论坛. 李乐平现任山东大学附属省立医院普外科主任,胃肠外科主任,保健科副主任.研究方向:胃 肠外科治疗和肠内肠外营养支持治疗,尤其是胃癌的规范化D2淋巴清扫手术和直肠癌保留盆腔自 主神经的低位保肛手术.学术任职:中华医学会外科学分会委员,中华医学会肠外肠内营养学分会 委员,中国医师协会外科学分会常务委员,中华医学会山东省分会普外专业委员会副主任委员,胃肠 外科学组组长,山东省普外专业委员会质量控制中心副主任,亚太疝与腹壁外科协会终身委员,《中 华胃肠外科杂志》,《中华消化外科杂志》,《中华普通外科杂志》,《中国实用外科杂志》,《中国普外基 础与临床》,《中华普外科手术学杂志(电子版)》,《中华疝与腹壁外科杂志(电子版)》编委,《中国现 代普通外科进展杂志》常务编委.入选山东省重点中青年培养 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 (1020 工程 路基工程安全技术交底工程项目施工成本控制工程量增项单年度零星工程技术标正投影法基本原理 ).主持和参与科研 课题6项,参与国家"十一五"支撑计划,国家"863"项目2项,省部级4项.发 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf SCI,中华系列论文20余篇,编写和编译学 术着作5部. 【摘要】小肠问质瘤是由于人们对其生物学特性的深入认识和诊断技术和手段的 进步,各种影 像学方法,免疫组织化学指标和基因检测方法使得小肠问质瘤的诊断准确性较以 往大大提高.外科 手术切除技术同以往相比没有太大的进步和变化,问质瘤的手术无需淋巴结清扫, 切除范嗣也不需过 大,腹腔镜手术较以往适应证略有扩大.靶向治疗药物伊马替尼和舒尼替尼的出现 使得外科医生又 多了一种有效的武器,可以用于小肠间质瘤的辅助治疗. 【关键词】胃肠道问质肿瘤;诊断;消化系统外科手术 DiagnosisandtreatmentofsmallbowelstromaltumorL/Le-ping,J1NGChang— qing.Departmentof GastrointesinalSurgery,ShandongProvincialHospital,ShandongUniversity,.,口 250021,China Correspondingauthor:LILe-ping,Email:lileping@medmail.com.en 【Abstract】 Smallbowelstromaltumor(SBST)isamesenchymaltumorofthegastrointestinaltract. LackofspecificclinicalmanifestationsofthetmnormakesthediagnosisofSBSTdifficult.Followingtheclar— ificationofthepathogenesisofSBST,thediagnosisandtreatmentofthetumorhavebeengreatlyimproved. Despitetheuseofcombinedtherapyinrecentyears,SUrg;ca]treatmentisstillthemosteffectiveforSBST. Postoperativemoleculartargetedtherapiesincludingneoadjuvanttherapyandadjuvanttherapycouldgreatly improvetheoutcomesofpatientswithSBST. 【Keywords】 Gastrointestinalstromaltumors;Diagnosis;DigestivesystemSUrgicalprocedures 小肠间质瘤(smallbowelstromaltumors,SBST) 发病率占全胃肠道问质瘤(gastrointestinalstromal tumor,GIST)的20%,30%,居第二位.1998年 Hirota等报道GIST存在c—kit基因功能获得性突 变,并通过免疫组织化学法检测到c—kit蛋白表达. 2003年Heinrich等发现某些缺乏c—kit基因突变的 GIST存在血小板源性生长因子受体一(platelet derivedgrowthfactorreceptor,PDGFR—Ot)突变,由此 结束了将GIST误诊为平滑肌及神经源性肿瘤的年 DOI:10.3877/cma.j.issn.1674-3946.2011.02.027 作者单位:250021济南,山东大学附属省立医院胃肠外科 通讯作者:李乐平,电子邮箱:lileping@medmail.com.cn 代.近年来,随着临床诊断手段的发展和进步,小肠 间质瘤的诊断符合率也不断上升,对其的生物学特 性和外科处理措施也不断发生变化. 一 ,小肠间质瘤的临床特征 小肠间质瘤早期常无任何自觉症状.临床常见 的症状有:(1)消化道出血:问质瘤部分缺血坏死后 可出现黑便,短期内大量出血会导致低血容量性休 克.(2)腹部包块:肿瘤较大时腹部可扪及活动性 包块,当肿瘤严重累及周围组织后即固定无法活动. (3)肠梗阻:肿瘤造成肠腔狭窄后会出现阵发性腹 部绞痛,腹胀,呕吐和肛门停止排气排便等肠梗阻症 状.(4)腹部不适等非特异性症状:早期患者会出 2011年5月第5卷第2期ChinJOperProcGenSurg(ElectronicEdition),May2011,Vol5,No.2 现腹痛,腹部不适等非特异性症状. 二,小肠间质瘤的的影像学诊断方法 1.CT检查:CT是筛选小肠间质瘤的首选检查 手段,其分辨率高,可显示肿瘤的大小,形态,生长方 式,内部结构及与周围脏器关系,平扫s4d,肠间质瘤 呈现向腔内,腔外或同时向腔内外突出的圆形或类圆 形软组织肿块,少数呈不规则形或分叶状.增强扫描 时瘤体实质部分早期多呈轻中度强化,动脉期瘤体 内可见蜿蜒走形的点条状强化血管或瘤体旁排列成 簇的细小血管,而实质期,延迟期强化更加明显.CT 三维成像根据设定cT域值不同,可获得CTVE,气体 铸型,模拟管腔,立体剖面等不同的三维成像. 2.x线钡剂造影检查:小肠气钡双重造影使腔 内病变及黏膜细微结构的清晰度明显改善,还可动 态观察局部管壁功能状况.造影检查可以发现肠黏 膜受压推移改变,部分出现黏膜破坏或肿瘤表面黏 膜形成溃疡;肠管受压推移,肠曲间距明显增宽, 肠腔偏心性狭窄;腔内生长者可表现为充盈缺损, 局部黏膜增粗,甚至可见中心性溃疡. 3.超声检查:超声检查可动态,多角度的观察 间质瘤病灶大小,轮廓,边界,内部回声,血供是否丰 富,肿块与周围组织关系及肠周淋巴结情况,对肿 瘤良恶性的判断亦有价值. 4.MRI检查:MRI检查由于扫描速度较慢,图 像质量易受肠道运动伪影的影响,临床应用有一定 的局限性.但MRI的多方位成像对判断肿瘤的起 源,与邻近器官,大血管关系有帮助,尤其对较大的 小肠间质瘤,MRI较CT更为优越. 5.血管造影检查:血管造影主要用于消化道出 血为主的患者,明确出血的原因及部位,也可行急症 栓塞止血.血管造影可发现大多数肿瘤供血动脉增 粗,瘤内可见走行异常,粗细不均,排列紊乱的肿瘤 血管团,有明显的肿瘤染色,造影剂外溢等现象, 根据造影剂外溢情况可精确地确定出血的部位. 6.FDGPET/CT:氟一脱氧葡萄糖(F—fluorode. oxyglucose,F.FDG)PET/CT(FDGPET/CT)主要反 映了组织的葡萄糖代谢特征,可以了解肿瘤的代谢 特征,从而帮助定性,判断有无肿瘤转移,并做出 分期诊断,为治疗提供更明确的依据. 7.内镜检查:小肠镜适用于病灶较小,小肠气 钡双重造影无法发现,尤其是以消化道出血症状为 主的患者.小肠镜分为胶囊内镜和双气囊内镜,双 气囊内镜准确性较高,可发现小肠黏膜向内突出受 压,有时可见黏膜有溃疡形成.小肠双气囊内镜也 可在可疑部位行超声检查明确腔外包块的性质,大 小及与周围器官的关系.胶囊内镜操作较简单,但 因其在肠道内易发生翻滚,部分肠道无法观察. 三,小肠间质瘤的病理诊断及危险程度分级 1.小肠问质瘤的病理诊断:发生于小肠的GIST 大多数为梭形细胞型,且其超过半数包含有特征性 的圆形,椭圆形或长形的嗜酸性的细胞和PAS染色 阳性的沉积在细胞外的胶原纤维.只有少数的病例 发现有肉瘤样细胞型,多形性罕见.90%以上的 GIST显示CDll7阳性,可以诊断.60%,70%的 GIST显示CD34阳性,在少数CD117阴性,而解剖组 织学符合GIST的病例,CD34阳性可协助诊断.组织 学符合典型GIST,CDll7阳性的病例可做出GIsT的 诊断,CD117阳性表达应定位在肿瘤细胞膜和细胞 质.大约有5%组织形态学可疑的sT免疫组织化 学染色CD117呈阴性,推荐检测功能未知蛋白 (DOG1)和/或巢蛋白(Nestin),PDGFR进行诊断; 由于大多数GIsT(65%,85%)的基因突变发生于 e.kit基因第11号外显子或第9号外显子,c.kit突变 84.6%,87.1%发生在近膜区的外显子11,约 13.7%发生在外膜区的外显子9,2.5%左右发生在 酪氨酸区段的外显子l3,l4,17也可以发生突变. 2.小肠间质瘤的危险程度分级:Fletcher等 2002年提出依据肿瘤大小和核分裂相作为指标,应 用危险度代替良恶性,将GIST危险度分为4级,即 极低,低,中和高度侵袭危险性,而不再用良恶性划 分GIST(表1).2006年Miettinen等提出GIST预 后不但与肿瘤大小和核分裂数有关,而且与肿瘤发 生的部位有关,如肿瘤体积和核分裂数几乎相同的 情况下,小肠发生的GIST其侵袭危险性明显高于 胃发生的GIsT,因此提出了新的 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 (表2).由于 肿瘤破裂引起腹腔内积血是一项非常有价值的临床 预后指标这一问题,提出新的危险度分级方案 (表3). 四,小肠问质瘤的外科治疗 1.小肠间质瘤原发可切除:手术完整切除是首 选.手术切除范围包括肿瘤远近各约10cm小肠. 若肿瘤位于Treitz韧带附近,近端肠管切除范围可 适当缩小.如果初次手术仅为R1切除,预计再次 手术难度低并且风险可以控制,不会造成主要功能 脏器损伤的,可以考虑二次手术;如果二次手术可能 会造成主要功能脏器损伤,则不建议进行二次手术, 实际临床上所谓R1切除的标本有一部分是由于手 术标本放人防腐剂后皱缩造成的假阳性.在完 整切除肿瘤的同时,应特别注意避免肿瘤破裂和术 中播散J.腹腔镜手术适用于游离的小肠间质瘤, 没有累及周围脏器,直径不大于5cm的患者J.不 建议对超过5cm的小肠问质瘤行腹腔镜手术l】. 中华普外科手术学杂志(电子版)2011年5月第5卷第2期 ChinJOperProcGenSurg(ElectronicEdition),May2011.Vol5.No.2 美国国立卫生研究院(NIH)分级中,高危患者手术 后需要行伊马替尼的靶向辅助治疗.对于中危患 者,应至少给予伊马替尼辅助治疗1年;而高危患 者,应延长辅助治疗时间,至少服药2年.伊马替尼 的初始剂量为400mg/d,若患者术后病情进展,则伊 马替尼用药加量至800mg/d,或者更换二线药物舒 尼替尼37.5mg/d. 2.小肠间质瘤原发不可切除或复发转移:接受 完整切除的GIST患者,5年存活率可达48%,65% 左右,并且约30%,45%的患者会发生复发?引.当 评估为复发转移灶不可切除或原发不可切除的患 者,需先行伊马替尼或舒尼替尼的靶向新辅助治 疗?.原发肿瘤不可切除的患者应用伊马替尼的 初始推荐剂量为400mg/d,如果在伊马替尼一线治 疗中发生疾病进展,可以增加剂量至600, 800mg/d14].伊马替尼一线治疗出现进展时,应首 先考虑是否存在如下因素:(1)患者的依从性:是否 在正确的剂量下坚持服药;(2)患者是否同时合用 其他可能与伊马替尼相互作用的药物;(3)是否药 代动力学的改变导致伊马替尼的血浆浓度降低,导 致疾病控制不佳;(4)是否为外显子9突变,或发生 二次突变.对于伊马替尼400mg/d治疗无效或肿 瘤缓解后再次进展的患者,增加剂量是ESMO和 NCCN指南共同推荐的治疗选择.在国内的临床实 践中,很多患者不能耐受伊马替尼800mg/d的剂 量,因此对于400mg/d伊马替尼治疗无效或进展的 患者,可以先增加剂量~11600mg/d,如果再进展,可 以考虑尝试增加N8oomg/d或直接更换为舒尼替 尼.小肠间质瘤术后复发转移灶不可切除的患者若 术后未行伊马替尼的辅助治疗则可按照以上方案施 行;若已经应用过伊马替尼则可在原来用药基础上 加大剂量或换用舒尼替尼.如果辅助治疗有效:可 以择期进行手术或其他局部干预措施,手术后维持 原剂量治疗;如果辅助治疗中出现局灶性进展,可以 考虑手术切除进展的病灶,延长伊马替尼或舒尼替 尼的耐药时间,手术后增加剂量;如果辅助治疗中出 现广泛进展,手术无任何益处.经过以上靶向辅助 治疗后多学科专家治疗组评估,应用连续增强 CT/MRI扫描提示肿瘤不再缩小,即认为辅助治疗疗 效已经达到最大,可以考虑进行手术.这一时间通 常在6—12个月,一般不超过2年. (本文表1,3见光盘) 参考文献 [1]ChounnouziD,SinakosE,PapalavrentiosL,eta1.Gastrointesti— nalstromaltumors:apictorialreview.JGastrointestinLiverDis. 2009.18(3):379-383. [2]ParalJ,SlaninkaI,KalabovaH,eta1.Gastrointestinalstromal tumors:reviewonmorphology,molecularpathology,diagnostics, prognosisandtreatmentoptions.ActaGastroenterolBelg,2010, 73(3):349—359. [3]BasuS,MohandasKM,PeshweH,eta1.FDG.PETandPET/CT intheclinicalmanagementofgastrointestinalstromaltumor.Nucl MedCommun,2008,29(12):1026-1039. [4]MiettinenM,LasotaJ.Gastrointestinalstronmltumors:reviewon morphology,molecularpathology,prognosis,anddifferentialdiag— nosis.ArchPatholLabMed,2006,l30(10):l466—1478. [5]HwangDG,Qia.x,HornickJL.DOG1AntibodyIsaHighlySen— sitiveandSpecificMarkerforGastrointestinalStromalTumorsin CytologyCellBlocks.AmJClinPathol,2011,135(3):4_48453. 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