第八章甲状腺功能亢进症(附:甲亢危象)
【概述】
甲状腺功能亢进症系指多种病因引起的甲状腺高功能状态,产生过量甲状腺激素而导致的临床综合征。常见的原因为Graves病、毒性结节性甲状腺肿、甲状腺自主高功能性腺瘤、垂体分泌TSH肿瘤等。本文主要叙述Graves病。
【临床
表
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现】
(一)高代谢与高交想神经兴奋症候群
畏热、多汗、多食易饥、体重减轻、乏力、心悸、便次增加。并发甲状腺功能亢进性心脏病时出现心房颤动等心律失常,甚至心脏扩大和心力衰竭等。
(二)甲雜体征
常呈弥漫性,对称性肿大,质地呈轻或中度硬,有时可触及震颤,可闻及血管杂音。少数患者甲状腺肿大不明显,
(三)眼征
Graves病可伴浸润性或非浸润性突眼,浸润性者可有畏光、流泪、复视、眼球明显突出、眼睑和球结膜充血、水肿、眼球活动障碍、角膜溃疡、失明等;非浸润性突眼者仅有交感神经兴奋所致的上眼睑挛缩、眼裂增宽、瞬目减少、惊恐眼神等。
【诊断要点】
1.高代谢的临床表现。
2.甲状腺弥漫性肿大。
3.
实验室
17025实验室iso17025实验室认可实验室检查项目微生物实验室标识重点实验室计划
检査血清促甲状腺激素(TSH)降低,血清总甲状腺素(TT4)、总三碘甲腺
原氨酸(TT
3)、血清游离三碘甲腺原氨酸(FT
3
)和血清游离甲状腺素(FT
4
)均可增高,
Graves病的诊断即可成立。甲状腺剌激抗体(TS*Ab)阳性或TSH受体抗体(TR-Ab)阳性,可进一步证实本病为自身免疫性甲状腺亢进症(Graves病)。因Graves病是自身免疫性甲状腺病的一种,所以也可同时出现甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)阳性、甲状腺球蛋白抗体(TOAb)阳性。
少数患者TSH降低,FT
4正常,但是血清游离三碘甲腺原氨酸(FT
3
)增高,可以诊断
为T
3型甲亢。总甲状腺素(TT
4
)和总三碘甲腺原氨酸(TT
3
)由于受到甲状腺激素结合球蛋
白水平的影响,在诊断甲亢中的意义次于和FT
3
。
131碘摄取率:24小时摄取率增加,摄取高峰提前。
【治疗
方案
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及原则】
(―)抗甲状腺药物(ATD)
常用药物包括甲巯咪唑(又称他巴唑)、丙基硫氧嘧啶(PTU)。后者尚具有仰制T.,
的作用。全疗程一般为1.5?2.0年或更长,通常分为三个阶段:在外周组织转换为T
3
症状控制期、减量期和维持期。控制期约为1?3个月不等,使川剂量按病情轻重酌定,丙基硫氧嘧啶(PTU)约为150?600mg/d(他巴唑15?I0mg/d),分3次口服;减量期约为2?4个月,每月减量100mg/d,最后减至维持量50?100mg/d(他巴唑5?10mg/d);维
抑制试验转阴、TR-Ab、TS~Ab 持期持续1年或更长。ATD的停药指征尚未明确,包括T
3
水转阴等指标。控制期和减量期应当每4周随访一次,根据临床症状和血清TSH、FT
4
平调整ATD的削量,防止药物性甲减的发生。症状控剞期组加母左旋甲状腺素(优屮乐)25?5〇埤/山它可防和导致的甲状腺
减退uii状腺肿大。对fga严重的患者也应当加甩左^伏腺素,预 A+l)的圣要副作用是粒细胞减少症(发生率为0. 5%)和皮疹(发生率为5%)。111 A期间要定期监测白细胞数目,症状控制期每周一次,减量期每2?4周一次。丨’丨细胞低于4X109/L时应当加用升白细胞药物,白细胞低于3 X109/L或粒细胞低应当停用此类药物。
在早期,心律过快可酌用普萘洛尔<.1’廣安)10?20mg,3次/日,待症状好转后停用。
(二)放射碘治疗
九下述禁忌证者均可选择放射碘治疗:①年龄小于25岁;②妊娠或哺乳妇Z乂|Q)卩丨细胞持续低于3X109/L或中性粒细胞低于1.5X10VL者;④严重突服 >⑤活动性肺结核;⑥有严重心、肝、肾疾病;⑦甲亢危象。
Ci)。
收射碘治疗的剂量通常按每克甲状腺组织给131碘70?100微居里(
M 冬公式是:131碘治疗剂量=131碘剂量X估算的甲状腺重量XC100+甲状腺24 ,1,_碘率)。
<丨丨I丨I:症患者、老年伴心脏病患者、甲状腺肿大显著者(大于100g),在治疗liilk ATD治疗,待甲状腺功能控制至正常后再给予放射碘治疗。
冬/h’l? //法的主要并发症是甲状腺功能减退症。国外报告远期甲状腺功能M W Vi 的‘々'丨t高达80%。但是甲亢的复发率甚低。所以放射碘治疗后要定丨1丨丨W M I
状朐功能。一旦发生甲减,即给予左旋甲状腺素替代治疗。
(三〉手术治疗
.\ 11 >妁物[效,停药后复发,不愿继续服药者但又不伴有严重突眼、心、肝、W,等严氓疚悤者和妊娠早(头3个月)、晚(后3个月)期者,可采用甲状腺次全切除术治疗。手术治疗前需应用A T D控制甲状腺功能至正常。甲状旁腺功能减退症和喉返神经损伤的发生率为1%左右。
附:甲亢危象
【概述】
因原有甲状腺功能亢进症,未获有效控制,在一些诱因如精神刺激、感辦、手术、创伤等存在和激发下,出现原甲亢症状加剧等一系列临床表现,称甲亢^象,属内科急诊,应紧急处理。
【诊断要点】
(一)甲亢病史
患者原有甲亢病史,直梦巷制。近日有精神_歷邀?、丢术、_ 等诱因,原甲亢症状和体#显著加剧。
(二)临床表现
体温升高,先中度热后髙热,可达4〇°C或更高。体重锐减,恶心,呕吐,心动过速,心率常在160次/分以上,伴大汗、腹痛、腹泻,甚而谵妄、昏迷,直至死亡。死因常为高热虚脱、心力衰竭、肺水肿或严重水、电解质代谢紊乱等。
(三)实验室检查
4.血中甲状腺激素(丁丁3、71'4、1^3、10'4)极度升高,超敏丁311测定值极低。
5.各种原发诱因所具有的实验室检査结果。
【防治】
去除诱因、积极治疗甲亢是预防危象发生的关键,尤其要积极防治感染和做好充分的术前准备。一旦发生,则需积极抢救。
(一)抗甲状腺药物
在抑制甲状腺激素的合成。一旦确诊,应尽快进行。首先PTU,因其可同时阻断T
4转化。首次剂量600mg,口服或经胃管注入。如无PTU 时,可用等外周组织中向T
3
量 MTU 或 MMI(tapazol)6〇mg。继用 PTU(或 MTU)2〇Omg或MMI 20mg,3次/日,口服。待症状减轻后改用一般治疗剂量。
(二)复方碘溶液
抑制甲状腺激素的释放。在服首剂PTU后,1?2h再加用复方碘溶液,首剂30?60滴,以后每6?8h,5?10滴。或用碘化钠〇?5?1. 0g加入10%葡萄糖盐水中,
静滴12?24h,以后视病情逐渐减量,一般使用3?7天后停药。如患者对碘剂过敏,可改用碳酸锂〇. 5?1. Og/山分3次口服,连服3?7天。
(三)P受体阻断剂和糖皮质激素
两者均可抑制外周组织中的T
4向T
3
转化和明显缓解症状。可用普萘洛尔30
?50mg,每6?8h 口服一次,或lmg经稀释后缓慢静脉注射,视需要可间歇给药3?5次(禁用于伴哮喘或心功能不全的患者),氢化可的松l〇〇
m
g加入「以?10%葡萄糖
盐水中静滴,每6?8h—次,氢化可的松除可抑制T
4转化为丨 < 夕卜,尚可阻滞T
4
释
放,降低周围组织对甲状腺激素的反应,增强机体的应激能力。
(四)血液透析、腹膜透析或血浆置换
如上述常规治疗效果仍不满意时,可酌情选用血液透析、腹膜透析或血浆置换等措施,迅速降低血中甲状腺激素的浓度。
(五)支持疗法
应全程监护心、肾、脑功能,迅速纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱,补充足够的葡萄糖、热量和多种维生素等。
(六)对症治疗
包括供氧,防治感染,高热者给予物理降温,必要时可用中枢性解热药,如对酰氨基酚(扑热息痛)等。但应注意:避免应用乙酰水杨酸类退热药(因可使 I_I,、FT
4升高)。积极治疗各种合并症和并发症。待危象控制后,应根据病情队If适当的甲亢治疗方案,防止危象再次发生。
(滕卫平)