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甘肃省门诊病历书写规范.doc

甘肃省门诊病历书写规范

韩玟智
2019-01-17 0人阅读 举报 0 0 0 暂无简介

简介:本文档为《甘肃省门诊病历书写规范doc》,可适用于医药卫生领域

门诊病历()门诊病历封面内容要逐项认真填写。病人的姓名、性别、年龄、工作单位或住址、门诊号、公(自)费由挂号室填写。X片号、心电图及其他特殊检查号、药物过敏情况、住院号等项由医师填写。()初诊病人病历中应含“五有一签名”(主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名)。其中:①病史应包括现病史、既征史、以及与疾病有关的个人史,婚姻、月经、生育史,家族史等。②体检应记录主要阳性体和有鉴别诊断意义的阴性体征。③初步确定的或可能性最大的疾病诊断名称分行列出,尽量避免用“待查”、“待诊“等字样。④处理意见应分行列举所用药物及特种治疗方法,进一步检查的项目,生活注意事项,休息方法及期限必要时记录预约门诊日期及随访要求等。()复诊病人应重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变情况体检时可有所侧重,对上次的阳性发现应重复检查,并注意新发现的体征补充必要的辅助检查及特殊检查。三次不能确诊的患者,接诊医师应请上级医师诊视。与上次不同的疾病,一律按初诊病人书写门诊病历。()每次就诊均应填写就诊日期,急诊病员应加填具体时间。()请求其他科会诊时,应将请求会诊目的、要求及本科初步意见在病历上填清楚,并由本院高年资医师签名。()被邀请的会诊医师(本院高年资医师)应在请示会诊病历上填写检查所见、诊断和处理意见。()门诊病人需要住院检查和治疗时,由医师填写住院证。()门诊医师对转诊的病员应负责填写病历摘要。()法定传染病应注明疫情报告情况。

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