标准吞咽功能评定量表的临床应用研究

· 396· 中华物理医学与康复杂志2008年6月第3O卷第 6期 Chin J Phys Med Rehabil ， June 2008，Vo1．30，No．6 标准吞咽功能评定量 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 的临床 应用研究 伍少玲 马超 黄粉燕 燕铁斌 ． 临 床 研 究 ． 【摘 要】 目的 探讨标准吞咽功能评定量表(SSA)的信度、效度、敏感度、特异度、阳性预测值和阴性 预测值 ，为临床应用提供客观依据。方法 67例脑卒中后吞咽障碍患者 ，3d内应用 SSA评定 2次，并进行电 视 x线透视吞咽功能检查(vrss)。对 2次 SSA结果作相关性 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 来测试其重复测量信度，将 SSA与 VFSS 结果作相关性检验来验证 SSA的效度 ；以 VFSS为金标准，分析 SSA的敏感度和特异度。结果 SSA各项内容 2次重复测试结果高度相关，其组内相关系数 ICC=0．85(P<0．01)，组问相关系数 ICC=0．82(P<0．01)； SSA总分和 VFSS吞咽困难程度评分总分高度相关，r=一0．86(P<0．O1)；以 VFSS为金标准，SSA的敏感度 为77．8％，特异度为68．1％，阳性预测值为48．3％，阴性预测值为 88．9％。结论 SSA具有 良好的信度和效 度，较高的敏感度和特异度，使用方便 ，适合临床应用于脑卒中患者的吞咽功能评定。 【关键词】 吞咽障碍； 信度； 效度； 敏感度； 特异度 Clinical appHcatlon of the Standardized Swallowing Assessment WU Shao—ling，MA Chao，HUANG Fen-yan， YAN Tie-bin．Department of Rehabilitation Medicine，the Second Affiliated Hospital，Sun Yat-sen University，Guang- zhou 510120，China 【Abstract】 ObJective To study the reliability，validity，sensitivity，specificity and predictive value of the Standardized Swallowing Assessment(SSA)in assessing swallowing function． Methods Sixty·seven stroke patients with dysphagia participated in the study． They were assessed twice with the SSA within 3 days． In addition，the patients’swallowing was also assessed using videofluoroscopy． Results There was high correlation in all items of the SSA between the two separate assessment sessions．The intraclass correlation coefficient was 0．85 for intrarater re- liability and 0．82 for interrater reliability．The SSA and videoflouroscopy results were highly correlated in terms of their total scores(r=一0．86，P≤O．O1)．Using the videoflouroscopy result as the standard，the sensitivity and spe- cificity ofthe SSA were 77．8％ and 68．1％ ，respectively．At the same time，the positive and negative predictive val- ue8 were 48．3％ and 88．9％ 。respectively． Conclusions The SSA has satisfactory reliability and validity，and higher sensitivity and specificity than videoflouroscopy． It is recommended for assessing swallowing with stroke pa- tients． 一 【Key words】 Dysphagia； Videoflouroscopy； Stroke； Reliability； Validity； Sensitivity； Specificity 吞咽障碍是脑卒中常见而严重的合并症。脑卒中 急性期患者中，30％ ～65％可检出吞咽障碍，而慢性期 患者吞咽障碍发病率则为 16％ ¨。吞咽障碍易导致 患者发生吸入性肺炎、脱水 、营养不 良等并发症 ，严重 者甚至死亡 ，故对其早期发现和评定具有重要 的临 床意义。使用方便 、具有 良好信度和效度 的临床评定 量表可及时和定量评定患者吞咽功能的变化 。 目前，国内对吞咽障碍的临床定量评定多采用洼 田饮水试验，略显简单。标准吞 咽功能评定 量表 (Standardized Swallowing Assessment，SSA)由 Ellul 等 l4 于 1996年首先报道 ，经科学 设计 领导形象设计圆作业设计ao工艺污水处理厂设计附属工程施工组织设计清扫机器人结构设计 专 门用于评定 患者的吞咽功能，具有良好的信度和效度，在国外应用 作者单位：510120广州，中山大学附属第二医院康复医学科 通信作者：马超，Email：ma_chao99@126．com 广泛。该量表在国内也有介绍，但有关其信度和效度 等的研究鲜见报道 。本研究 以电视 x线透视吞咽 功能检查 (videofluoroscopy swallowing study，VFSS)为 金标准 ，探讨 SSA的临床应用价值。 资料与方法 一 、研究对象 选择 2005年 1月至 2007年 6月在中山大学附属 第二医院康复医学科和神经科住院的脑卒中后吞咽障 碍患者67例，所有病例均进行了详细的临床评定，并 完成 VFSS。入选标准：①临床诊断为脑梗死或脑出 血，并经头颅 CT或 MRI证实，疾病诊断符合第四次全 国脑血管病学术会议制定的诊断标准 ；②神志清 楚，生命体征平稳，无发热和肺部感染；③能理解和执 行治疗人员的简单指令，简易智力测试量表(Abbrevia． 维普资讯 http://www.cqvip.com 中华物理医学与康复杂志2008年6月第3o卷第 6期 Chin J Phys Med ab ， ne ， ： ! ted Mental Test Scale，AMT)评分 >7分 ；④存在不同 程度的吞咽障碍 ，患者主诉吞咽速度慢 、有呛咳等 ；⑤ 不存在显著误咽危险 ；⑥一般情况及病情允许到放射 科进行检查；⑦获得知情同意 书 关于书的成语关于读书的排比句社区图书漂流公约怎么写关于读书的小报汉书pdf 。排除标准：①有重要 脏器功能衰竭或病情危重的脑卒中患者 ；②既往有其 他原因的吞咽异常。67例脑卒中后吞咽障碍患者中， 男 39例，女 28例 ；平均年龄(65．7±l1．9)岁 ；脑梗死 56例 ，脑出血 ll例。 二 、评定方法 由康复医学科住院医师、语言治疗师采用 SSA对 患者的吞咽功能进行 临床评定。第 1次评定在入组 时 ，由一名经短期培训 的康复医学科住院医师(评定 者 A)完成评定 ；第 2次评定在进行 VFSS前 1 h，由该 名康复医学科住院医师(评定者 A)和一名有 多年工 作经验的语言治疗师 (评定者 B)同时评定 ，但两者独 立评分，第 2次评定在第 1次评定后 3 d内完成。 由一名放射科高年资的主治医师采用 VFSS吞咽 困难程度评分对患者的 VFSS情况进行评定。具体方 法 ：应用岛津 XHDl50B—IOX线机连接 SONY录象仪及 电视系统，录象结果可反复播放及分析；患者坐位 ，先 取侧位相，让患者试吞 咽 76％泛影葡胺 3 ml，观察其 有无明显误咽，如患者无明显误咽 ，让其吞咽 76％泛 影葡胺 30 ml，详细观察吞咽情况并评分 ；如患者存在 明显误咽，则停止检查；吞咽完成后 ，取正位相 ，观察双 侧梨状窝有无残留。 三、评定内容 SSA分为 3个部分 一：①临床检查 ，包括意识 、头 与躯干的控制 、呼吸、唇的闭合 、软腭运动 、喉功能、咽 反射和自主咳嗽，总分为 8～23分 ；②让患者吞咽5 ml 水 3次 ，观察有无喉运动 、重复吞咽 、吞咽时喘鸣及吞 咽后喉功能等情 况，总分为 5～l1分 ；③ 如上述无异 常，让患者吞咽60ml水 ，观察吞咽需要的时间、有无咳 嗽等，总分为 5～l2分。该量表的最低分为 l8分，最 高分为 46分，分数越高 ，说明吞咽功能越差。SSA结 果判断：根据患者饮水的情况推断是否存在误咽。阳 性——患者有饮水时呛咳或饮水后声音变化，推断存 在误咽；阴性——患者无饮水时呛咳或饮水后声音变 化，推断不存在误咽。 VFSS结果判断：阳性——存在误咽，即在检查过程 中，看见液体在声带水平以下进入气管，可发生在吞咽 前 、吞咽中或吞咽后 ；阴性——不存在误咽。VFSS吞咽 困难程度评分 ：根据患者吞咽时口腔期和咽喉期吞咽 情况及误咽程度进行评定 ，10分为正常 ，9～7分为轻度 异常 ，6～2分为中度异常，2～0分为重度异常。 四、统计学分析 采用 SPSS l1．0版软件包进行统计学分析。通过 · 397· 对 SSA 2次评定结果进行相关性分析来检验 SSA的信 度 ，包括 同一评定者 2次评定结果之 间的组 内信度 (intraclass correlation coefficient．ICC)和 2名评定者同 一 次评定结果 的组间信度 (interrater correlation eoeffi— cient)：通过比较 SSA和 VFSS吞咽困难程度评分相关 系数来检验 SSA的效度 ；以 VFSS存在误咽作为金标 准 ，计算 SSA的敏感度 、特异度 、阳性预测值和阴性预 测值。 结 果 一 、SSA的信度检验 67例患者均完成 2次 SSA评定。组 内信度 ：评定 者 A的 2次评定结果之间高度相关 ，ICC=0．85(P< 0．01)；组间信度 ：在第 2次评定时 ，2名评定者的评定 结果之间高度相关 ，ICC=0．82(P<0．O1)。 二 、SSA的效度检验 67例患者中有 2例因存在明显误咽而未完成 VF— ss检查。65例患者 SSA总分 (取第 2次评定时 ，2位 评定员 SSA总分 的平均分)和 VFSS吞咽困难程度评 分总分高度相关 ，r=一0．86(P<0．01)。 三 、SSA的的敏感度 、特异度 、阳性预测值和阴性 预测值 VFSS结果：65例患者完成 VFSS检查，其 中有 l8 例存在误咽。见表 l。 表 1 65例患者 VFSS和 SSA结果情况 (例 ) SSA的敏感度为 77．8％ ，特异度 为 68．1％，阳性 预测值为 48．3％，阴性预测值为 88．9％。 讨 论 对每一例住院的脑卒 中患者，在进行临床检查和 运动功能评定的同时 ，应尽早予以吞咽功能的评定 ，可 及时发现吞咽障碍 ；如存在吞咽障碍 ，应予以进一步全 面评定和康复治疗 ，减少各种并发症及相关费用，利于 患者全面康复。目前国内对吞咽障碍的评定多采用临 床评定和 x线透视吞咽检查 ，均存在一定缺点。应用 较多的几种临床评定方法 ’ ：① 洼 田饮水试验 ，根 据受试者饮 30 ml水的情况，分 5级评分 ，方法较为粗 略；② 吞 咽困难 临床 检查 法 (clinical examination for dysphagia．CED)，需记录详细 的病史资料及有关体征 检查 ，费时较多，且无量化评分 ；③Frenchay构音障碍 评定 中与吞咽有关 的项 目，该方法也有报道 ，但它不是 针对吞咽障碍而专门设计的。VFSS虽是 目前公认的 维普资讯 http://www.cqvip.com · 398· 华物理医学与康复杂志 2008年6月第 30卷第6期 Chin J Phys Med Rehabil，June 2008，Vo1．30，No．6 诊断吞咽障碍的金标准，但它需要专门的设备，要求受 检者有一定的体力，可配合检查，并接受 x线照射，在 一 定程度上限制其临床应用 ’ 。 SSA量表包括三部分：①临床检查，观察患者意 识、呼吸、咽反射、自主咳嗽等基本情况；②观察患者吞 咽5 ml水的情况；③观察患者吞咽60 ml水的情况。 评定 内容 由易到难 ，可避免 引起部分重度吞咽障碍患 者的强烈反应。同时，评定不需要专门的设备，使用方 便，可定量反映患者的吞咽功能，在国外应用 日益增 多，具有良好的信度和效度。而国内有关其应用的报道 甚少 引。 本研究采用 SSA评定 67例患者 ，评定 员分别为 一 名经短期培训的康复科住院医师和一名有多年工作 经验的语言治疗师，结果组内信度 ICC=0．85(P< 0．01)，组间信度 ICC=0．82(P<0．01)；而根据 Rich· man观点 ，ICC>0．80提示该量表具有 良好 的重复测 试信度 ¨，表明SSA用于中国人同样具有良好的重复 测试信度，且医生经短期培训可熟练掌握。在统计学 上，一般以一个公认有效的量表作为标准，检验新量表 与标准量表测定结果 的相关性 ，并认 为两量表的相关 系数大于0．80为高度相关，提示新量表具有良好的效 度 ⋯¨。本研 究 以 VFSS为金标 准 ，结果 SSA总分 和 VFSS吞咽困难程度评分 总分相关性 r=一0．86(P< 0．O1)，表明 SSA可较好地评定患者的吞咽功能。 吞咽障碍最重要 的并发症是误 咽，因此对误咽的 检测是临床评定的主要目的。本研究以VFSS作为金 标准 ，观察 SSA对误咽的诊 断情况 。一般来说 ，诊 断 试验要求同时具有较高的敏感度和特异度，越接近金 标准越好 。本研究结果 SSA敏感度为 77．8％ ，特 异度为 为8．1％，表明该量表具有 良好的敏感度 和特异 度。本研究中 SSA的阳性预测值偏低 ，为 48．3％，因 它主要是通过临床观察患者吞咽水时有无呛咳，吞咽 后有无声音的变化等情况来推断是否存在误咽，这与 真实情况存在差异，因患者可能存在渗透，即少量液体 渗透至喉前庭后经咳嗽反射咳出，由于评定者观察到 患者有饮水时呛咳，很容易错误推断患者存在误咽；而 VFSS可真实和详细观察吞咽的整个过程，可靠地判断 是否存在误咽，排除“渗透”这种情况，致 SSA的阳性 预测值偏低。如某位脑卒中患者“SSA评定结果为阳 性”，评定者初步考虑“患者可能存在误咽”，但这不会 对患者造成精神和经济上的负担，因这只是初步的评 定和筛查，可转诊至有经验的语言治疗师进行再次评 定和进一步的检查 ，明确是否存在吞咽障碍。 综上所述，SSA具有良好的信度和效度，较高的敏 感度和特异度，使用方便，适合临床应用于脑卒中患者 的吞咽功能评定。 附 ：标 准 吞 咽 功 能 评 定 量 表 (Standardized Swallowing Assess· ment。SSA) 1．意识水平 清醒 =1，嗜睡，但能唤醒 =2，有反应，但无睁眼和言 =3，对疼痛有反 应 =4 2．头和躯 干的控制 正常坐稳 =1，不能坐稳 =2，只能控制头部 =3，头部也不能控制 =4 3．呼吸模式 正常 =1，异常 =2 4．唇的闭合 正常 ：1，异常 =2 5．软腭运动 对称 =1，不对称 =2。减弱或缺乏 =3 6．喉功能 正常 ：1，减弱 =2，缺乏 =3 7．咽反射 存在 =1，缺乏 =2 8．自主咳嗽 正常 =1，减弱 =2，缺乏 =3 第 1阶段 9．给予一汤匙水 (5m1)3次 ，水流出 无或一次 =1。大于一次 =2 lO．有／无 有效喉运动 有 =1。无 =2 11．重复吞咽 无 或一次 =1，一次以上 =2 l2．吞 咽时喘 鸣 有 =1，无 =2 13．吞 咽后喉 的功能 正常 ：1，减 弱或声音嘶哑 =2，发音不能 =3 第 2阶段 l4．如果第 1阶段正常(重复3次，2次以上正常)，那给予吞咽6O ml杯 子的水。能否完成? 能 =1，否 ：2 l5．饮完需要的时间( )S l6．吞咽中或后咳嗽 有 =1，无 =2 l7．吞咽中或后的喘鸣 有 =1。无 =2 18．吞咽后喉的功能 正常 =1。减弱或声音嘶哑 =2，发音不能 =3 l9．误咽是否存在 无 =1，可能 =2，有 =3 参 考 文 献 [1] Daniels SK，Ballo LA，Mahoney MC，et a1．Clinical predictor of dys- phagia and aspiration risk：outcome measures in acute stroke patients． Arch Phy Med Rehabil，2000，81：1030·1033． [2] Ramsey DJ，Smithard DG，Kalra L．Early assessment of dysphagia and aspiration risk in acute stroke patients．Stroke，2003，34：1252·1257． [3] Ellul J，Barer D．On behalf of ESDB／COSTAR collaborative dyspha· gia study．Interobserver reliability of a Standardised Swallowing Assessment(SSA)．Cerebrovas Dis，1996。6(Suppl 2)：152-153． 维普资讯 http://www.cqvip.com 中华物理医学 与康复杂志2008年6月第 3O卷第6期 Chin J Phys Med Rehab!l，June 2o0 8，Vo1． ! 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