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病例讨论 - G1P0孕36+2周宫内妊娠LSA、胎膜早破、臀位、肝功异常待查:妊娠期急性脂肪肝?

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病例讨论 - G1P0孕36+2周宫内妊娠LSA、胎膜早破、臀位、肝功异常待查:妊娠期急性脂肪肝?患者陈**,女,29周岁,系“孕36+2周宫内妊娠,胎膜早破,剖宫产术后,产后出血 肝功能异常原因待查:妊娠期急性脂肪肝可能?DIC 肾功能不全”病人。5天前以“停经36+2周,发现‘肝功异常’6小时”为主诉入院。患者怀孕过程顺利,不定期于当地医院产检。入院前10小时出现阴道流水,量少,色清,伴不规则下腹闷痛,无阴道出血,就诊**医院,拟“G1P0孕36+2周宫内妊娠LSA、胎膜早破、臀位”收入院,6小时前查生化示“DBIL 185umol/L,ALT 136.2IU/L,AST 107.6IU/L”,查凝血功能示...

病例讨论 - G1P0孕36+2周宫内妊娠LSA、胎膜早破、臀位、肝功异常待查:妊娠期急性脂肪肝?
患者陈**,女,29周岁,系“孕36+2周宫内妊娠,胎膜早破,剖宫产术后,产后出血 肝功能异常原因待查:妊娠期急性脂肪肝可能?DIC 肾功能不全”病人。5天前以“停经36+2周,发现‘肝功异常’6小时”为主诉入院。患者怀孕过程顺利,不定期于当地医院产检。入院前10小时出现阴道流水,量少,色清,伴不规则下腹闷痛,无阴道出血,就诊**医院,拟“G1P0孕36+2周宫内妊娠LSA、胎膜早破、臀位”收入院,6小时前查生化示“DBIL 185umol/L,ALT 136.2IU/L,AST 107.6IU/L”,查凝血功能示“PT 25.4s,APTT 66.5s,FIB 4.5g/L”。遂急转诊我院,门诊查B超示“宫内单活胎,臀位,脐带绕颈一周,中度脂肪肝”,门诊拟“G1P0孕36+2周宫内妊娠LSA、胎膜早破、臀位、肝功异常待查:妊娠期急性脂肪肝?”收入院。既往体健。自诉体检乙肝、丙肝检查阴性。入院体检:生命征平稳,T:36.6℃、P:82次/分、R:20次/分、BP:118/75mmHg,神志清楚,全身皮肤粘膜黄染,无瘀点、瘀斑。双肺呼吸音清,未闻及罗音,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音,腹部膨隆,腹肌软,无压痛、反跳痛,肝脾肋下触诊不满意,肝、脾、肾区均无叩痛,移动性浊音阴性,肠鸣音4次/分。双下肢轻度凹陷性浮肿。入院后查:血常规示“WBC 14.4×10^9/L,N86.4%,HB 115g/L,HCT 0.35,PLT 156×10^9/L ",血凝DIC示:PT22.9秒,INR2.08,APTT56.9秒,FIB 0.9g/L,D-D 19.87ug/ml,FDPs1:32(+),生化提示,TBIL 204.3umol/L,,DBIL 118.2umol/L,IBIL86.1umol/L,总胆汁酸umol/L,ALT 143 IU/L,AST 134 IU/L GGT 156 IU/L ALP 672 IU/L LDH 731 IU/L 甘油三酯 2.8mmol/L,肌酐 137umol/L,尿酸466umol/L,CO2结合力17mmol/L,尿常规 胆红素1+,比重1.010,隐血微量,因“胎膜早破,肝功能异常、凝血功能明显障碍、肾功能损害,妇产科考虑妊娠期急性脂肪肝可能,急行剖宫产终止妊娠,产一2.3kg男婴,婴儿一般情况可,术中输法布莱士2g补充纤维蛋白原,患者术中出血400ml,术后考虑病情危重遂转我科诊治,转入后生命征平稳,查咽部充血明显,右侧扁桃体1度肿大,全身皮肤及巩膜轻度黄染,双肺呼吸音粗,可闻及少许散在湿罗音,胸骨左缘第二肋间可闻及2/6收缩期杂音,双下肢轻度凹陷性浮肿,转入后查血常规示“WBC 18.8×10^9/L,N85.7%,HB 94g/L,HCT 0.29,PLT 117×10^9/L ",血凝DIC示:PT 25秒,INR2.16,APTT56.1秒,FIB 1.0g/L,D-D >20ug/ml,FDPs 1:128(+),生化提示,TBIL 147.3umol/L, ALT 118 IU/L, GGT 134 IU/L ALP 534 IU/L肌酐 148umol/L,尿酸466umol/L,CO2结合力18mmol/L,电解质基本正常,BNP 471.7Pg/ml,肌钙蛋白正常范围,复查尿胆红素1+,蛋白微量,隐血2+,查自身免疫全套示抗核抗体1:100阳性。自身免疫肝病全套阴性,查NAP积分 278,血沉 30mm/h,CRP 15.6mg/ml另追问病史患者诉入院前10天有流鼻涕、鼻塞、咽部不适等上呼吸道卡他症状,并有恶心、呕吐、上腹部疼痛病史,当地医院双黄莲、吗丁啉及某头孢类药物治疗,入院前8天开始出现眼睛皮肤黄。转入后考虑妊娠期急性脂肪肝可能性大、DIC、急性肾损害、肺部感染,予以头孢哌酮他唑巴坦、美罗培南抗感染,甲强龙40mgqd抗炎、减轻肝细胞水肿,多烯磷脂酰胆碱、复甘及阿托莫兰保肝,熊去氧胆酸、思美泰利胆、1-1.5mg/g肝素抗DIC、减少微循环内微小血栓形成,并补充维生素K1、输注血浆、法布莱士补充凝血因子等治疗后,患者PT波动在17-20秒,INR 1.4-1.8,APTT在43-57秒,D-D 由>20缓慢下降至9ug/ml,FDPs 下降至1:64阳性,多次复查血常规示白细胞均在2万左右徘徊,血色素9克左右,血小板在8万-12万波动,最近8万,查肝肾功能:患者肝酶谷丙、谷草降至正常,蛋白较低,20-28g/L,胆红素升高以直胆为主,总胆有一过性由204降至145,昨天右升高到208,其中直胆134,间胆70,胆汁酸有轻微下降由51下降至43,血肌酐进行性增高,由136增高到昨天的228umol/L,但患者尿量可1200-2100ml/天,病人转让后症状比较逍遥,黄疸外无其他特殊不适。讨论诊断和下一步治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载
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