代谢性肌病的诊断与鉴别诊断

中国现代神经疾病杂志2007年 4月第 7卷第 2期 Chin J Contemp — Neurol Neurosurg, Ap — ril 2007,Vo1．7,No．2 代谢性肌病的诊断与鉴别诊断 袁云 代谢性肌病是一组常被临床误诊的骨骼肌疾 病 。需要进行病理学和酶学检查加 以确诊。 许多遗传性或获得性骨骼肌疾病都与代谢异 常有关．遗传性蛋白质代谢异常可以是蛋白质缺乏 导致的肌营养不 良症 ，也可以是蛋 白质异常增多导 致 的蛋白聚集性肌病 [1】。代谢性肌病是一组 以骨骼 肌糖原和脂肪代谢异常为主的疾病。与线粒体基因 以及核基因异常有关 。包括糖原代谢性肌病 、脂质 代谢性肌病及线粒体病这三大类型疾病[2-51。不同于 各种原因导致的骨骼肌继发性代谢异常，如肌营养 不 良症 、炎性肌病 、内分泌性肌病 、中毒性或药物性 肌病，以及神经源性骨骼肌损害所伴随的糖原、脂 肪和线粒体代谢 异常。随着生化 和基因技术的发 展 ，在此类疾病 中不断发现新 的疾病亚型 ，导致临 床诊断越来越困难。如何结合临床 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现合理安排辅 助检查对其诊断和鉴别诊断具有重要的意义 。 一 、临床表现 1．线粒体病 线粒体病是因遗传基因异常引起 线粒体代谢酶缺陷而发生的一组疾病，亦称为线粒 体细胞病。核基因、线粒体基因及核基因与线粒体 基 因之间的联 系异常均可致呼吸链功能改变 [81，从 而导致发病。遗传模式包括母系遗传、常染色体隐 性或显性遗传以及性连锁遗传。其临床表现所涉及 的范围已经不局限于骨骼肌和心肌，其他系统亦可 受 累，包括中枢神经 、内分泌 、消化 、泌尿 、循环 、听 觉与视觉等系统。可以导致单一器官或组织损害． 如线粒体肌病、线粒体脑病、线粒体视神经病 、线粒 体糖尿病 、线粒体心肌病和线粒体听神经病，也可 以表现为多系统损害，如线粒体脑肌病伴乳酸血症 和卒中样发作、肌阵挛癫痫伴破碎红纤维(RRF)以 及 Keams—Sayre综合征等。 线粒体病在多数情况下以非肌病的形式出现 不同类型的线粒体病发病年龄存在很大的差异，每 一 种线粒体病的亚型都具有各自的临床特点 ，同时 应注意该类疾病的多数亚型都具有多系统损害倾 作者单位：100034 北京大学第一医院神经内科 · 肌 肉 疾 病 · 表 1 几种主要线粒体病亚型的临床表现 疾病名称 发病 年龄 主要表现 次要表现 线粒体脑肌病 伴乳酸血症和 卒中样发作 Leber视 神经病 Leish综合征 儿童至 卒 中样脑病 、 成年 癫痫、智能发 育迟缓 成年 中心视野丧失 >1岁 肌张力减退、发作 性呕吐、共济失调 、 智能发育迟缓 、异 常呼吸节律 、听力 和视力丧失、眼外 肌瘫痪 进行性眼外肌 儿童至 瘫痪综合征 成年 Kearns—Sayre 青少年 综合征 肌阵挛癫痼 青少年 伴 RRF 至成年 线粒体神经胃 儿童至 肠脑肌病 成 年 单系统线粒 成年 体病 眼外肌瘫痪 眼外肌瘫痪、视网 膜色素变性、心脏 传导阻滞、四肢肌 无力 肌阵挛癫痫、共 济失调 眼外肌瘫痪、神 经病 、胃肠道功 能异常 、脑 白质 营养不良 心脏病或耳聋或 糖 尿病 色素视网膜病、心肌 病、身材矮小 、糖尿 病 、四肢近端 肌无力 共济失调、肌阵挛 发作 癫痫、心肌病、 周围神经病 四肢近端肌无力．共 济失调、感觉性神经 病、精神异常、耳聋、 甲状腺肿或痴呆 听力丧失、共济失 调、痴呆、吞咽困难、 周围神经病 周围神经病、四肢肌 无力、听力丧失、痴 呆 、视神经萎缩、身 材 矮小 恶液质 脑病 、四肢肌无力 线粒体肌病 青少年至 四肢肌无力、运动 生长发育迟缓、眼 成年 不耐受 外肌瘫痪 神经病一共济 青少年至 感觉性神经病 、共 痴呆、癫痫、发育迟 失调一视网膜 成年 济失调 、视网膜色 缓 ，四肢近端肌无力 变性 素变性 向(表 1)，详细了解其临床表现[8-1ol并对临床表现进 行评分【9】，应当放在疾病诊断的首位。 2．脂质代谢性肌病 脂肪是骨骼肌细胞能量的 主要来源，影响脂肪酸转运和利用的因素均可引起 肌肉损害。肌纤维在许多疾病[1H和生理状态下以及 应用降脂类药物[121后均可以出现脂肪代谢异常．如 出现在炎性肌病 、肌营养不 良症 、内分泌性肌病 、呼 吸链缺陷导致的线粒体病、丙戊酸钠和降脂药物等 引起的中毒性或药物性肌病、长期营养缺乏，或妊 娠、慢性神经源性骨骼肌损害、有机酸尿症 、肾脏 Faconi综合征和透析、免疫抑制药物治疗等，多因继 发性肉毒碱缺乏而发生肌纤维内脂肪滴增加 ，这些 患者具有原发性疾病或生理改变的相关临床表现。 原发性的骨骼肌脂肪代谢异常 ，包括原发性 肉 维普资讯 http://www.cqvip.com 中国现代神经疾病杂志 2007年4月第7卷第 2期 Chin J C — ontemp Neurol Neuro — surg,April 2007,Vo1．7,No．2 毒碱缺乏、线粒体基质 B．氧化酶缺陷、肉毒碱酰基 肉毒碱 易位 酶缺陷 、多系统三酰甘油沉积病 、肉毒 碱棕榈转移酶缺乏、辅酶 QIO缺陷。其中线粒体基 质 B．氧化酶缺陷还包括短链酰基辅酶 A脱氢酶缺 乏 、中链酰基辅酶 A脱氢酶缺乏 、长链酰基辅酶 A 脱氢酶缺乏 、极长链 酰基辅酶 A脱氢酶缺乏 、多个 酰基辅酶 A脱氢酶缺乏以及 3．羟酰基辅酶 A脱氢 酶缺乏[J3】。与线粒体病的临床表现不同，此类疾病主 要 以四肢骨骼肌的无力和易疲劳为主 。个别发病早 的类型还可存在肝脏和心脏的损害表现。不同类型 的脂质代谢性肌病在发病年龄及伴随器官或组织 损害方面尚存在一定的差异(表2)。 表 2 不同类型脂质代谢性肌病的临床表现 疾病名称 发病年龄 I临床表现 肌肉的肉毒碱缺乏 儿童期或青年期 进行性四肢近端肌无力， 面肌和呼 吸肌受 累 系统性肉毒碱缺乏 婴儿期或儿童期 进行性四肢近端肌无力。 反复发作性肝性脑病 、肝 脏肿大 、肾功 能衰竭 ，进行 短链酰基辅酶 A 新生儿型 脱氢酶缺乏 成人型 中链酰基辅酶A 脱氢酶缺乏 长链酰基辅酶 A 脱氢酶缺乏 青少年 至成年 新 生儿 极长链酰基辅酶A 2岁 脱氢酶缺乏 多个酰基辅酶A 青少年至成年 脱氢酶缺乏 3．羟酰基辅酶A 青少年 脱氢酶缺乏 、 肉毒碱酰基肉毒 新生儿或婴儿 碱易位酶缺陷 多系统三酰甘油 儿童 沉积病 肉毒碱棕榈转移酶 婴儿或成年 缺乏 辅酶QlO缺陷 儿童或成年 性致死性扩张性心肌病 新生儿表现为出生后进食 减少、呕吐和代谢性酸中 毒。进行性肌无力和肌张 力减低：成人表现为四肢 近端肌无力和肌痛 不能耐受饥饿 ，恶心、呕吐， 低酮 、低血糖发作 。疲 劳和 昏迷 ：肝脏肿大 不能耐受饥饿 ，肝脏 、心脏 增大，非酮症低血糖发作， 发育迟缓：肌痉挛和反复 肌红蛋白尿 。四肢肌 无力 和肌张力减低 轻型为非酮症低血糖发作， 严重早发型伴有扩张性心 肌病 肌肉疼痛 ，不耐受疲劳 ，可 伴有进行性四肢肌无力 低酮、低血糖发作，四肢肌 无力和(或)心肌病 低酮、低血糖发作．伴心 肌病 鱼鳞病、精神运动发育迟 缓 、眼球震颇 、共济失调 、 感觉性耳聋 、小颅和四肢 肌无力 成人为反复发作的肌肉 疼痛和肌红蛋 白尿 四肢肌无力 3．糖原代谢性肌病 糖原代谢性肌病是因遗传 性糖原代谢障碍而引起的一组疾病 [2_卅，包括 l0余 种不同的酶缺陷性疾病，以肝脏、心肌和骨骼肌受 累最常见。其中Ⅱ型和V型在临床上比较多见。由 酸性麦芽糖酶缺陷导致的 Ⅱ型糖原代谢性肌病为 常染色体隐性遗传，生后 l～6个月发病的婴儿型患 者多存在明显的呼吸肌和四肢肌无力。伴随巨舌、 肝脏肿大或 L-脏扩大 ．而 1岁以后发病的儿童型及 成年型患者主要表现为四肢近端肌无力，心脏和肝 脏症状较少。由磷酸化酶缺陷导致的V型糖原代谢 性肌病也是常染色体隐性遗传病，主要呈现活动后 四肢肌力减弱、僵硬和疼痛，剧烈运动后部分患者 可由于骨骼肌溶解而发生肌红蛋 白尿。 二、辅助检查 1．血清肌酶检查 代谢性肌病患者一般血清肌 酸磷酸激酶水平仅轻度升高或正常．部分患者可表 现为血清肌酸磷酸激酶同工酶和乳酸脱氢酶水平 升高。脂质代谢性肌病和糖原代谢性肌病患者若出 现血清肌酸磷酸激酶水平显著升高。则提示存在骨 骼肌的溶解。 2．神经电生理学检查 所有代谢性肌病患者均 应进行肌电图检查[14,151，一般可以发现肌源性损害。 也可以正常或呈神经源性损害。需依据不同的临床 表现分别选择周围神经传导速度、诱发电位、脑电 图和心电图检查。部分线粒体病和糖原代谢性肌病 患者存在周围神经传导速度减慢或波幅降低 ．提示 周围神经损害；伴随中枢神经系统损害的患者存在 视觉、听觉和体感诱发电位异常：线粒体脑肌病伴 乳酸血症和卒中样发作、肌阵挛癫痫伴破碎红纤维 或 Alpers病患者的脑电图存在弥漫性全脑异常改 变或灶性癫痫放电；心脏受累者尚存在心电图异常。 3．血清乳酸和丙酮酸检查 前臂缺血试验 和 最小运动量试验主要用于代谢性肌病的初步筛查。 安静状态下血清乳酸正常值为 0．06 0．22 mmol几。 血清乳酸／丙酮酸比值反映细胞内氧化还原代谢水 平 ，比值 <20为正常，>50提示线粒体呼吸链功能 障碍。最小运动量试验在运动后 5 min测定的血清 乳酸／丙酮酸比值仍高于正常值。则提示呼吸链功 能异常。McArdle病患者一般于运动后血清乳酸水 平不升高，我们发现脂质代谢性肌病患者在进行最 小运动量试验时存在无氧代谢异常。 4．影像学检查 MRl检查对诊断线粒体病具有 重要价值㈣。双侧纹状体、壳核或尾状核、第四脑室 底部及中央导水管周围高信号提示 Leigh综合征； 大脑半球后部卒中样损害，提示线粒体脑肌病伴乳 酸 血症 和卒 中样 发作 ：大脑 白质 疏 松 多 出现 在 Kearns—Sayre综合征和线粒体神经胃肠脑肌病：基 底节钙化多见于 Kearns—Sayre综合征和线粒体脑肌 病伴乳酸血症和卒中样发作者。此外。MRI检查还 可以发现线粒体异常导致的眼外肌瘫痪与神经源 性眼外肌损害不同的影像学特点[t6l。对线粒体病患 维普资讯 http://www.cqvip.com 维普资讯 http://www.cqvip.com 中国现代神经疾病杂志 2007 年4月第7卷第 2期 Chin — J Contemp Neurol Neu — rosurg, April 2007,Vo1．7,No．2 最小运动量试验 和肌电图检查 ，其他辅 助检查则依 据临床需要而进行选择 ，由于只有极少数代谢性肌 病患者可以通过血液标本 的酶学检查 明确诊断 ，故 肌 肉活检对确定病变性质至关重要 。当肌肉活检 标本经临床和病理诊断明确后 ，即可进行骨骼肌的 代谢酶检查。由于在临床和病理检查明确诊断的线 粒体病患者中仅有 6％一19％在基因检查时呈异常变 化 ．而且脂 质代谢性肌病及糖原代谢性肌病 的基 因检查在 国内刚刚起步 ．因此基因检查只可在获得 临床、病理和酶学检查结果后进行 [2q，不可以替代临 床资料的收集和其他辅助检查 【6】。代谢性肌病的诊 断需要依靠对临床和辅助检查结果的综合 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 。 四、鉴别诊断 代 谢性肌病 的临床鉴别诊 断依据其类型 的不 同而异 。以四肢肌无力为主者 ，在临床上类似多发 性肌炎 、进行性肌营养不 良及其他非代谢性肌病 ． 其 中在临床上怀疑多发性肌炎的患者 ．如果肌 电 图、肌 肉 MRI检查和肌肉活检均无炎性改变或对免 疫抑制药物疗效不 明显者 【5】，则应考虑 为代谢性肌 病的可能。以眼外肌损害为主要表现的进行性眼外 肌瘫痪及 Kearns—Sayre综合征 【l6】，在临床上类似 眼 肌型重症肌无力和 眼咽远端型肌 肉病 [221；以顶枕部 脑皮质损害为突出表现的线粒体脑肌病伴乳酸血 症和卒中样发作 ，与其他原因引起的脑卒中以及 脑炎性病变难以区别；以肌阵挛癫痫发作为主要表 现的肌阵挛癫痫伴破碎红纤维，与其他类型的肌阵 挛癫痫发作没有明显的临床差异。由于肌肉活检可 以发现不 同代谢性肌病 的典型病理改变 ．在临床上 只要注意代谢性肌病 的可能性 ，随即完成前述诊断 程序的 l一4项检查 ，特别是进行肌肉活检 的冰冻切 片后，临床病理诊断多可明确。对线粒体病和脂质 代谢性肌病各个亚型的鉴别诊断则需要行前述诊 断程序的第 5项分子学检查 ，即酶学或基因检查。 参 考 文 献 1 Goebel HH，Muller HD．Protein aggregate myopathies ． Semin Pedi- atr Neurol，2006，13：96—103． 2 Darras BT,Friedman NR．Metabolic myopathies：a clinical approach； part I．Pediatr Neurol，2000，22：87—97． 3 Darras BT，Friedman NR．Metabolic myopathies：a clinical approach； part II．Pediatr Neuro1．2000．22：17l—l81． 4 Eymard B，Laforet P．Metab olic myopathies in adulthood：features and clues for diagnosis．Rev Med Interne，2001，22 Suppl 3：328—337． 5 Wortmann RL， DiMauro S． Differentiating idiopathic inflammatory myopathies from metab olic myopathies． Rheum Dis Clin North Am， 2O02．28：759-778． 6袁云．骨骼肌疾病的临床病理诊断．中华神经科杂志．2006，39： 505-507． 7 Vladutiu GD．Laboratory diagnosis of metabolic myopathies．Muscle Nerve．20o2．25：649—663． 8 Dimauro 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