（2008）慢性萎缩性胃炎诊治中的困惑和展望

t导萃^藩纯。套赢@ wcjd@wjgnet．com黼硒撇”?t鬣帮瀚溅姆辩涨麟麟 世界华人消化杂志2008年4月8H；16(10)：1027-1030 ISSN1009-3079CN14-1260／R f辩麟紫辫囊惑感蓬懑激蠹畦蠡惑蠹建麓囊蒸 慢性萎缩性胃炎诊治中的困惑和展望 房静远 房静远，上海交通大学医学院附属仁济医院消化内科上海 市消化疾病研究所上海市200001 房静远，主任医师、教授、博士生导师，主要从事消化系疾病， 尤其是消化系肿瘤及其癌前疾病的临床和研究工作． 通讯作者：房静远，200001，上海市山东中路145号．上海交通大 学医学院附属仁济医院消化内科．jingyuanfang@yahoo．com 电话：021—63200874传真：021—63266027 收稿日期：2008—01—18修回日期：2008—03—18 Perplexityandprospectfor diagnosisandtreatmentof chronicatrophicgastritis 3ing-YuanFang 3ing-YuanFang，DepartmentofGastroenterology,R∞ji HospitalAffiliatedtoShanghaiJiaotongUniversitySchool ofMedicinc；ShanghaiInstituteofDigestiveDiseases， Shanghai200001．China Correspondenceto：Jing-YuanFang。DepartmentofGas— troenterology,ReniiHospitalA伍liatedtoShanghaiJiao． tongUniversitySchoolofMedicine。145ShahdongMiddle Road,Shanghai200001，China．iingyuanfang@yahoo．(30111 Received：2008-01．18Revised：2008．03．18 Abstract Chronicatrophicgastritis(CAG)isacommonly occurringdisease，andatthesametime，itis alsoanimportantPrecancerousdisease forgastriccancer．Therearesomepuzzles inthediagnosisandtreatmentofCAG． Thisarticlediscussesitsrelatedissuesand prospects，whichmightbeusefulinclinical work． KeyWords：Chronicab'ophJcgas州Us；GastTiccan— cer；Diagnosis；Treatment FangJV．Perplexityandprospectfordiagnosisand treatmentofchronicatrophicgastritis．ShijieHuaren XiaohuaZazhi2008；16(10)：1027-1030 摘要 慢性萎缩『生胃炎是常见病和多发病，也是胃癌 重要的癌前疾病，其诊治过程中存在较多困 惑。本文就相关问题作一分析和展望，有助于 临床工作的开展． 关键词：慢性萎缩性胃炎；胃癌；诊断；治疗 M恍蟛蛳倒打 房静远．慢性萎缩性胃炎诊治中的困惑和展望．世界华人消化 杂志2008；16(10}：1027—1030 http：／／www．wjgnet．com／1009—3079／16／1027．asp 0引言 消化系疾病中最多发疾病是慢性胃炎，其中慢 性萎缩性胃炎特别是伴有异型增生者有一定的 癌变倾向．我国先后召开过两次慢性胃炎的共识 会议：第一次是2000年井冈山会议，在会议上全 国慢性胃炎研讨会共识意见被制订【11；第二次是 2006年上海召开的第二届全国慢性胃炎共识会 议，通过了“中国慢性胃炎共识意见”的40项 条款[2】．虽然会议中专家经过热烈讨论，但仍未 能就某些问题取得一致意见，在慢性胃炎的诊 治中仍有一些困惑． ■背舞资料 慢性萎缩性胃炎 是胃癌最主要的 癌前疾病，也是一 种常见疾病．临床 医生常常为较多 的临床问题而困 扰。如随访时间， 肠化分型的临床 实用价值．本文结 合2006年“中国 慢性胃炎共识意 见”。就该疾病诊 治中某些常见问 题作一分析和解 读。并提出研究展 望． 1胃镜与病理组织学诊断的吻合 胃镜检查是目前慢性萎缩性胃炎的主要诊断手 段．特别是内镜器械的长足发展，使内镜观察更 加清晰．但患者萎缩的确诊仍依赖于病理组织学 检查．学者发现萎缩胃炎的肉眼与病理的符合率 仅为38％．78％吲．然而，仅仅依靠我们取到的数块 甚至只有2块胃黏膜活检组织可以诊断或排除萎 缩或肠化吗?我们明白，无论是萎缩还是肠化甚 至幽门螺杆菌(Hpylor7)在胃黏膜的分布都是非 均匀的，或者说多灶性萎缩性胃炎的胃黏膜萎缩 呈灶状分布．当然，只要病理活检发现有萎缩，就 可诊断为萎缩性胃炎．但如果未能发现萎缩，却 不能轻易排除．如果不取足够多的标本或者内镜 医生并未在病变最重(这也需要内镜医生的经验) 活检，则势必可能遗漏病灶．反之，当在糜烂或溃 疡边缘的组织活检时，即使病理发现了萎缩，却 不能简单地视为萎缩性胃炎，这是因为活检组织 太浅、组织包埋方向不当等因素均可影响萎缩的判断．还有，根除Ⅳ口脚使胃黏膜活动性炎 暴墨堡搿首 症消退，慢性炎症程度减轻．一些因素可影响结 帮苎譬垄竺!曼 果的判断：(1)活检部位的差异；(2)／-1pylori感染化辜≮郑鹏趸： 时胃黏膜大量炎症细胞浸润，形如萎缩；但根除 矧奏薯毳 Hpylori后胃黏膜炎症细胞消退，黏膜萎缩、肠科 万方数据 ISSN1009-3079CN14-12601R 妻蠢萎蕈纂盏嚣 病理学家的要求与内镜医生出现了矛盾．从病理 吻合，肠化分型的 组织学观点来看，5块或更多则有利于组织学的 萎棠妻釜君缝 准确判断；然而，就内镜医生而言，考虑及患者的 鋈篓鬟断豁盖器检的病醐锹能够 羹觥床医生参 全息和高可复性，以便反映疾病程度，利于治疗 评价和判断预后，并使全国临床研究资料有可比 性。是个实际而有益的问题．宜在近期解决． 2肠化分型的临床意义与价值 用AB．PAS和HID—AB黏液染色能区分肠化亚型， 然而，肠化分型的意义并未明了．传统观念认为， 肠化亚型中的小肠型和完全型肠化无明显癌前 病变意义，而大肠型肠化的胃癌发生危险性增 高，从而引起临床的重视．支持肠化分型有意义 的学者认为【4】，化生是细胞表型的一种非肿瘤性 改变，通常在长期不利环境作用下出现．这种表 型改变可以是干细胞内出现体细胞突变的结果， 或是表观遗传修饰的变化导致后代细胞向不同 方向分化的结果．胃内肠化生部位发现很多遗 传改变，这些改变甚至可出现在异型增生前．他 们认为肠化生中不完全型结肠型者，具有大多 数遗传学改变，有发生胃癌的危险性．但近年越 来越多的临床资料显示其预测胃癌价值有限M】， 而更强调重视肠化范围，肠化分布范围越广，其 发生胃癌的危险性越高．十多年来罕有从大肠 型肠化随访发展成癌的报道．另方面，从病理检 测的实际情况看，肠化以混合型多见，大肠型肠 化的检出率与活检块数有密切关系，即活检块 数越多，大肠型肠化检出率越高．客观地讲，该 型肠化生的遗传学改变和胃不典型增生(上皮内 瘤)的改变相似．因此，对肠化分型的I临床意义和 价值的争论仍未有定论【51． 3萎缩和肠化发生过程的不可逆转点 胃黏膜萎缩的产生主要有两种途径：一是干细 胞区室(stemcelleompartment)和(或)腺体被破 坏；二是选择性破坏特定的上皮细胞而保留干 细胞．这两种途径在慢性坳脚染中均可发生． 萎缩与肠化的逆转报道已经不在少数，但 是否所有疾病均有逆转可能，是否在萎缩的发 生与发展过程中存在某一不可逆转点(thepoint ofnoreturn)以及这一转折点是否可能为肠化生． 已明确日pylori慰g染可诱发慢性胃炎，经历慢性 炎症一萎缩一肠化一异型增生等多个步骤最终 第10期 发展至胃癌(Correa模式)．可否通过根除日pylon 来降低胃癌发生的危险性始终是近年来关注的 热点．多数研究表明，根除日口皿z阿防止胃黏膜 萎缩和肠化的进一步发展‘51，但萎缩、肠化是否 能得到逆转尚待更多研究证实叫． Mera和Correaeta／最新报道了一项长达 12年的大型前瞻性随机对照研究，纳入795例 具有胃癌前病变的成人患者，随机给予他们抗 Hpylori治疗和／或抗氧化治疗．他们观察到萎缩 黏膜在日pylori根除后持续保持阴性12年后可 以完全消退，而肠化黏膜也有逐渐消退的趋向， 但可能需要随访更为长时间．他们认为通过抗 日pylori治疗来进行胃癌的化学预防是可行的 策略【91．但是，部分学者认为瞪1在考虑萎缩的可逆 性时，需区分缺失腺体的恢复和腺体内特定细 胞的再生．在后一种情况下，干细胞区室被保留， 去除有害因素可使壁细胞和主细胞再生，并完 全恢复腺体功能．当腺体及干细胞被完全破坏 后，腺体的恢复只能由周围未被破坏的腺窝单 元(pitglandunits)来完成． 当萎缩伴有肠化生时，逆转机会进一步减 小．如果肠化生是对不利因素的适应性反应，而 且不利因素可以被确定和去除，此时肠化生有 可能逆转．但是，肠化生还有很多其他原因，如 胆汁反流、高盐饮食、酒精．这意味着即使在 Hpylori感染个体，感染以外的其他因素亦可以 引发或加速化生的发生．如果肠化生是稳定的 干细胞内体细胞突变的结果，则改变黏膜的环 境也许不能使肠化生逆转． 1992．2002年文献34篇，根治Ⅳpylori后萎 缩可逆和无好转的基本各占一半【l们。主要由于 萎缩诊断 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 、随访时间和间隔长短、活检取 材部位和数量不统一所造成．建议今后制定统 一随访 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 ，联合各医疗单位合作研究，使能得 到大宗病例的统计资料．根治Ⅳpylorl可以产生 某些有益效应，如消除炎症，消除活性氧所致的 DNA损伤，缩短细胞更新周期，提高低胃酸者的 泌酸量，并逐步恢复胃液维生素C的分泌．在预 防胃癌方面，这些已被证实的结果可能比希望 萎缩和肠化生逆转重要得多． 4萎缩性胃炎的随访 萎缩性胃炎每年的癌变率约为0．5％．1％‘111，胃镜 和病理检查的随访间期定位多长才既提高早期 胃癌的诊断率，又方便患者和符合医药经济学 要求，这也一直是不同地区和部分学者分歧较 朋M嗽哟眦剃， 万方数据 房静远．慢性萎缩性胃炎诊治中的困惑和展望 大的问题．在我国，城市和乡村有不同胃癌发生 率和医疗条件差异．如果纯粹从疾病进展和预 “ 防角度考虑，一般认为，不伴有肠化和异型增生 的萎缩性胃炎可1—2年作内镜和病理随访1次；活，， 检有中．重度萎缩伴有肠化的萎缩性胃炎1年左 右随访1次．伴有轻度异型增生并剔除取于癌旁 者，根据内镜和临床情况缩短至6．12mo随访1 次；而重度异型增生者需立即复查胃镜和病理， 比 必要时手术治疗或内镜下局部治疗． 13 5微营养素l生物活性食物成分l对胃癌发生的 预防 生物活性食物成分即除了满足人体必需的营养 H 成份外，影响身体健康状态的食物和膳食成份． 近十年来，有较多的证据表明具有生物活性功 能的抗氧化维生素和硒可降低胃癌发生的危险 度；其中有不少过去很少涉及的内容．如维生素 ” C预防胃癌的作用可能与纠正由日口咖引起的 高胺环境有关[12-14]、维生素E是否具有预防胃癌 的作用目前仍有争议[15-18】、维生素A类衍生物对 一 胃癌的发生有一定预防作用[18-191、叶酸也具有一 定的预防胃癌的作用，可能与改善萎缩性胃炎 有判2蚴】、以及茶多酚阱1和大蒜素[25-281也具有一17 定的预防胃癌作用等．但上述部分研究尚缺乏 多中心、随机双盲对照研究． 6 参考文献 18 1 中华医学会消化病学分会．全国慢性胃炎研讨会共识 意见．胃肠病学2000；5：77-79 2 中华医学会消化病学分会．中国慢性胃炎共识意见． 中华消化杂志2007；27：45-50,118．120 3 KimS，HarumK，ItoM，TanakaS，Yoshihara M，ChayamaK．Magnifyinggastroendoscopy fordiagnosisofhistologicgastritisinthegastric antrum．DigLiverDis2004；36：286-291 4 DixonMF．Prospectsforinterventioningastric carcinogenesis：reversibilityofgastricatrophyand intestina／metaphas／a．Gut2001；49：2-4 5 RuggeM，GentaRM．Stagingandgradingof chronicgastritis．HumPathol2005；36：228—233 6 LauwersGY．Definingthepathologicdiagnosis ofmetaplasia，atrophytdysplasia，andgastric adenocarcinoma．，ClinGastroenterol2003；36： $37-$43；discussion$61-$62 7 EctorsN，DixonMF．Theprognosticvalueof sulphomucinpositiveintestinalmetaplasiainthe developmentofgastriccancer．H／stopathology1986； 10：1271．1277 8 9 E1一ZimaityHM，RamchatesinghI，SaeedMA， GrahamDY．Gastricintestinalmetaplasia：subtypes 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译出版等商业活动，须征得《世界华人消化杂志》编辑部书面同意，其编辑版权属本刊所有．编辑部可将文章 在《中国学术期刊光盘版》等媒体上长期发布；作者允许该文章被美国《化学文摘》、《荷兰医学文摘库／医 学文摘》、俄罗斯《文摘杂志》、 《中国生物学文摘》等国内外相关文摘与检索系统收录．(常务副总编辑： 张海宁2008-04-08) 朋M嗽叼勤f砒册 万方数据 慢性萎缩性胃炎诊治中的困惑和展望 作者： 房静远， Jing-Yuan Fang 作者单位： 上海交通大学医学院附属仁济医院消化内科上海市消化疾病研究所,上海市,200001 刊名： 世界华人消化杂志 英文刊名： WORLD CHINESE JOURNAL OF DIGESTOLOGY 年，卷(期)： 2008,16(10) 参考文献(28条) 1.El-Zimaity HM;Ramchatesingh J;Saeed MA;Graham DY Gastric intestinal metaplasia:subtypes and natural history 2001 2.Ectors N;Dixon MF The prognostic value of sulphomucin positive intestinal metaplasia in the development of gastric cancer[外文期刊] 1986 3.Lauwers GY Defining the pathologic diagnosis of metaplasia,atrophy,dysplasia,and gastric adenocarcinoma[外文期刊] 2003 4.Mera R;Fontham ET;Bravo LE;Bravo JC Piazuelo MB Camargo MC Correa P Long term follow up of patients treated for Helicobacter pylori infection[外文期刊] 2005(11) 5.Kuipers EJ;Klinkenberg-Knol EC;Vandenbroucke-Grauls CM;Appelmelk BJ,Schenk BE,Meuwissen SG Role of Helicobacter pylori in 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