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定期安全性更新
报告
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数据起止时间 年 月 日至 年 月 日
报告单位名称 传真
报告单位地址 邮编
负责部门 联系电话
联系人 E-mail
商品名 通用名
活性成分 国际诞生日
国内注册时间 批准文号
本期进口量
本期国内销量
估计使用人数
国家基本药物□□□国家医疗保险药品□□□
国家非处方药□□□中药保护品种 □□□
产品情况说明:
本期报告评论(简述报告中值得关注的内容,尤其是有关国内的信息及建议):
签字/报告日期
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定期安全更新报告(PSUR)提交表填写说明
1、按国食药监安[2005]89 号文件的具体规定提交定期安全更新报告
(PSUR),每份报告前附定期安全更新报告提交表。
2、数据起止时间是指本期报告数据资料的起止时间。
3、报告单位相关信息根据实际情况填写,填写信息一旦发生变更请
及时同我中心进行沟通。
4、产品信息根据实际情况填写。
5、产品情况说明:主要填写产品国内外相关重要信息,包括:国内
外规格、剂型、用法用量、适应症异同、说明书差异等。如
表格
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空间
不够时可另附页说明,附页上标明“产品情况说明”。
6、本期报告评论:简述报告中值得关注的内容,尤其是有关国内的
信息及建议。如表格空间不够时可另附页说明,附页上标明“本期报
告评论”。
7、请附国内说明书 1份。