断指再植术的临床应用

实用手外科杂志2008年9月筮丝鲞箜 塑 ． Q￡ 墨 !! 些 旦 璺 望 塑： 丝! 2： -173· 文章编号 ：167卜2722(2008)03—0173—02 断指再植术的临床应用 肖志林，叶新莲，冯经旺，谭志伟，罗成，郑佐慧 (广州南海区黄歧医院 骨科，广东 广州 528248) 中图分类号 ：R6 文献标识码 ：B 自2003年 7月至 2007年 6月共收治 80例 105指，应 用显微外科技术进行再植，成活 101指，坏死 4指，成活率为 96．19％。现报道如下。 1资料 与 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 1．1一般资料 本组 80例，男 73例，女 7例：年龄最小 15岁，最大 57 岁。完全离断 64指，不全离断 41指。断指平面：近节离断 30 指，中节离断 35指 (其中旋转撕脱性离断 8指)，远节离断 40指 (其中甲根部离断 15指、甲中 1／2段离断 10指、指尖 离断 5指)。 1．2治疗方法 成人用持续臂丛麻醉，手指末节、指尖部离断亦可用指 根神经阻滞麻醉。在手术显微镜下彻底靖创后寻找指神经、 动脉、静脉，并加以标记。指骨适当缩短后用克氏针或钢丝固 定骨折端 ；用 3／0可吸收线或 3／0肌腱缝线缝合肌腱，用 10／0—12／0无损伤线吻合动脉及静脉，同时修复神经。通常手 指末节、指尖部离断吻合 1条动脉和 1条静脉或吻合 1条动 脉加拔指 甲、小切口放血处理：中节和近节离断吻合血管 比 例A：V=2：3。术后常规抗血管痉挛、抗凝、抗炎及止痛对症治 疗，绝对卧床休息 7~10d。术后 14d医生指导早期功能锻炼。 2结果 本组应用显微外科技术再植 105指，完全成活 101指， 失败 4指，成活率为 96．19％。术后随访 7~36月，根据离断再 植功能评定标准“]，优 17指，良59指，可21指，差 8指，总优 良率 75．24％。发生血管危象 18例 (动脉危象 11例、静脉危 象 7例)，其中再植术后 3d内出现动脉危象 7例、静脉危象 5例，术后 4—7d出现动脉危象 3例、静脉危象 2例，术后 7d 以上出现动脉危象 1例。失败 4指中有 2指行坏死指体切除 残端修复术，2指大部分皮肤软组织坏死，保留骨关节支架及 肌腱，切除坏死皮肤及皮下组织，行交臂皮瓣修复术。 3讨论 3．1再植的适应证 (1)年龄：小儿及青壮年的断指应尽量再植；60岁以上的 老年人，因血管硬化或者其它隐性疾病 ，术后易出现血管危 象，应严格控制再植适应证 ]。 (2)损伤原因和离断局部条件：①离断于末节甲床 1／2以 近的，完全性或不吻合血管不能成活的不完全性断指，只要 指体完整；②血管神经未从远断端抽出，均可施行断指再植， 但对于挫伤严重的断指，当术中发现血管弹性较差时，应慎 收稿日期：2008—02—19 作者简介：肖志林，男，主治医师。 ·临床经验· 行再植；③未经刺激性液体浸泡 (如酒精)： (3)缺血时间一般在 6—8h以内，或指体离断经冷藏保存， 在 24h内能重建血液循环的均可行再植术。 3．2断指再植的一些技术问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 (1)细致而彻底清创是再植的基础：根据不同损伤原因及 两断面损伤情况进行彻底清创：因冲压、压砸离断伤，两断面 挫伤及污染较重者，应做大范围清创，为两断而切除 3~5ram。 (2)骨与关节的处理：骨架重建以简单、稳固、有效为 原则 组织架构调整原则组织架构设计原则组织架构设置原则财政预算编制原则问卷调查设计原则 。成 人骨缩短应 <10mm：IJ,jL骨缩短不应超过 2~3ram：邻近关节的 离断，如关节囊完整，将骨干一侧缩短，以维持关节的完整。 对于掌指关节毁损者，拇指可作掌指关节融合，其它 4个指 作关节成形术：对指间关节离断者，均可作关节融合术。小儿 均不应作融合，应尽可能保留骨骺，以保存关节活动功能且 不影响生长发育。本组 2例应用骨折端钻孔，交叉钢丝捆扎 固定，其余均用克氏针斜行交又及纵贯固定骨骺，不贯穿关 节。(3)血管的吻合：吻合血管前，血管、神经应于显微镜下再 清创，使血管断面结构正常、管腔内无任何纤维及血凝块，内 膜光亮完整。应用 50m1生理盐水 +肝素 50mg(6250u)冲洗 管腔。血管缝合的顺序，本组均采用 3点一9点定点吻合法； 吻合血管必须使断端平整的对合或使内膜外翻，血管张力适 中，边距一般为血管壁厚度 1—2倍；针距一般为边距 2~3倍； 边距针距对称，避免血管扭转。出现血管缺损超过 5mm，则采 用血管移植修复技术。常从腕掌侧皮下取浅静脉作为移植材 料，修复动脉时，应将该段静脉倒置，修复静脉则不必倒置0]。 血管移植的长度 =实际缺损长度 一4倍血管直径 。本组 8例 指固有动脉缺损，均行腕掌侧浅静脉倒置后移植，效果 良好。 为使再植指体早 日修复及功能恢复，应尽可能多吻合血管及 修复神经。本组吻合血管比例一般为A：V=2：3，末节再植除 外。(4)肌腱的修复：笔者用 3／0可吸收线及 3／0肌腱缝线修 复，其 中屈指肌腱用改 良Kessler缝合法，伸肌腱用 “8”字 缝合法，手术 2周后伤指逐渐进行屈伸功能锻炼 (被动一主 动)，减少肌腱粘连发生。(5)神经的修复：本组除4个指尖再 植仅修复一侧指固有神经外，其余均修复两侧固有神经，采 用神经外膜吻合法，一般吻合 4~6针。(6)皮肤缝合处缝合点 不能经过血管吻合处，以避免发生血管危象；缝合皮肤前行 两断端静脉 (未吻合静脉)结扎防止术后出血、形成血肿压 迫吻合血管；伤 口内常规放置胶片引流，一般在伤口周围放 置 2~4条胶片，本组 2例再植术 中因局部皮肤缺损，面积为 6mmx8mm，行局部转移皮瓣修复，供区植皮处理，效果 良好。 3．3再植术后血管危象的处理 断指再植术后血管危象有两种，即血管痉挛、血管栓 塞，发生率为 18．5％一23．5％。但血管危象只要处理及时绝大 维普资讯 http://www.cqvip.com · 174· 实用手外科杂志2008年9月第 22卷第 3期 JOUP,J'qAL OF PRACTICAL HAND SURGERY Sep 2008，Vol 22，No．3 部分是可以挽救的。当再植指体突然由红润变为苍白，毛细 血管充盈反应消失，指腹萎瘪，指端侧方切口或者甲床不出 血，应及时想到是动脉痉挛，为此采取保暖、止痛、镇静、解 痉、解除患指敷料、换药、局部按摩措施；若经上述及时处理 观察 0．5一 h仍无改善，应积极果断采取手术探查，探明原因 后按术中血管危象、栓塞的处置方法进行对因处置。本组有 11例出现动脉危象，其中行手术探查 5例，除 1例手术探查 术后顽固性动脉痉挛一动脉栓塞，患者放弃手术探查、坏死 的再植指体行切除，其余均成活。静脉危象表现为：再植指体 张力增高，发紫，毛细血管充盈反应由迅速至迟缓、甚至消 失，皮温下降，小切口放血呈暗红色血液，此时应解除患指外 敷料，间断拆除吻合静脉处皮肤 1～2针，并及时清除局部血 肿。若经上述处理仍无改善时，应及时做静脉探查术重建静 脉回流。本组有 2例右环指近节再植患者术后第 2d出现静 脉危象，因静脉及皮肤软组织条件差，未行探查术，只作指端 切口放血，并肝素化、抗凝、抗血管痉挛、抗炎等对症治疗，最 终未成活；有 1例左中指甲中 1／2段离断、术中吻合弓形动 脉分支一条，术后常规指端切口放血、肝素化及 三抗 治疗， ·手外科麻醉·_+”一一一 术后第5天出现静脉危象而失败。因此除在显微镜下认真细 致清创、高质量吻合血管外，及时处理血管危象也是提高断 指再植成活率的关键。 断指再植的目的不仅仅是再植手指的成活，应最大限度 地恢复手指功能，包括再植手指的感觉和运动功能。掌握及 不断提高断指再植技术尤其必要；目前除末节再植后功能恢 复理想外，近中节离断再植后不尽人意，故应在适应证的选 择，不断改进内固定术，精细的组织修复技术，重视康复训练 上努力，以进一步提高断指再植水平及效果。 参考文献 ： [11朱盛修，王惠敏，断指再植功能再植评定标准讨论 『J J．中华显微 外科杂志，1989，12(2)：116—117． 【2】欧景才，黄东，江奕恒，等，小儿末节断指再植 29例 『J J．中华显 微外科杂志，2003，26(3)：230-231． 【3】冯经旺，尹知训，尹憬颀，等，复杂伤断指再植的临床体会 『J J．中 华显微外科杂志，2001，24(1)：64—65． 【4】程国良小动脉张力缝合的实验研究【J】冲 华手外科杂志，2004， 2O(4)：217． 文章编号 ：1671—2722(2008)03—0174—01 喉罩麻醉在手外科中的临床应用 杨优存 ，范勇，冯富强 ，何燕 ，冯科研 (太原显微手外科医院 麻醉科，山西 太原 030006) 中图分类号 ：R6 文献标识码 ：B 喉罩是集面罩与气管插管优点于一体的维持气道的新 型麻醉器械，操作简单，置入容易，损伤小，因对喉头及气管 无刺激作用，心血管呼吸系统反应轻微，只要适应证及喉罩 型号选择准确，用药合理，喉罩全静脉复合麻醉在手外科临 床运用有推广的价值，现报道如下。 1资料与方法 1．1一般资料 选择本院 2007年 9月一2O07年 12月手外科患者 54 例，男 46例，女 6例，小儿 2例；年龄 10-55岁，小儿体重平 均为 28．4kg，成人平均为 64．7kg，ASA I级或 II级择期全麻 患者，手术时间 70～420min，均时为 132min，无呼吸道疾病， 肝肾功能正常。 1．2麻醉与监测 常规监测 BP，SP0。，ECG，开放静脉，术前用药，成人阿托 品 0．5mg，小儿 0．3mg均为静脉给，采用静脉快诱导，咪达唑 仑 0．06～0．1mg／kg，芬太 尼 2～3ug／kg，罗库 溴铵 0．3～ 0．6mg／kg，下颌松驰置入喉罩机械通气，接微量泵维持，用药 丙泊酚 2-4mg／kg．h，维库溴铵 0．05-0．08mg／kg．h，芬太尼 3～ 收稿 日期 ：2008—03—10 作者简介：杨优存(1942一)，男，副主任医师。 ¨ 4ug／kg．h。 2结果 54例中有 1例改气管插管，原因是不熟悉操作，有 2例 因喉罩偏大拔出后周边有血迹，有 1例漏气调整头位后可，注 气。还有 2例气管插管困难改喉罩一次成功。余一次性置入， 应激反应轻，诱导量减少，苏醒快，气道并发症少。 3讨论 首先要掌握适应证，选择型号适宜的喉罩做到个体差异 用药，饱胃、肺顺应性差、呼吸道分泌多的患者禁忌使用，执笔 式从口腔正中盲插入，达舌根稍有阻力，轻提下颌调整头位轻 柔旋转推进，通过舌根有落空感，注气固定机械通气，正确置 入喉罩的标准是：胸廓起伏好，两肺呼吸音清，两侧喉结为清 晰的管状音，呼吸道阻力小，喉罩选择大小适中，诱导无须太 深，维持要平稳，术中根据患者的 BP HR和呼吸道的阻力，随 时调头位和麻醉深度，手术结束前 20～30min，停肌松药， 10min前停微量泵，拔管的指征是患者恢复自主呼吸，呼之睁 眼，脱管 SP0。在 95％以上，吞咽呛咳反射恢复。 我们体会在手外科复合静脉麻醉选用喉罩优点大于缺 点，只要严格掌握适应证，成功率是比较高的，发现异常及时 处理，意外也是可以避免的。 维普资讯 http://www.cqvip.com