武汉市贫困群众重大疾病医疗救助申请审批
表
关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf
街道 社区 身份:低保, ,低收入, ,孤儿, ,其他对象, ,三无, , 编号:
性 年 户主身 户主姓名 家庭人口 患者相片粘贴处 别 龄 份证号
相应救 家庭住址 济证号
患者身
性年与户主份证号 患者姓名 别 龄 关系 患者医
疗卡号
病 治疗起确诊医院 年 月 日至 年 月 日 止之间 种
按政策规定医疗救助费用明细表
门诊 门诊 门诊 门诊 门诊 门诊 第一次救助金额第二次救助金额第三次救助金第四次救助金第五次救助金额第六次救助金额,元,: ,元,: 额,元,: 额,元,: ,元,: ,元,:
年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日
住院 住院 住院 住院 住院 住院 第一次救助金额第二次救助金额第三次救助金第四次救助金第五次救助金额第六次救助金额,元,: ,元,: 额,元,: 额,元,: ,元,: ,元,:
年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 按 %比例~核定按政策规定本年度医疗救助门诊费用总计: 元~门诊金额 封顶(填已或未) 按 %比例~核定按政策规定本年度医疗救助住院费用总计: 元~住院金额 封顶(填已或未) 核定按政策规定本年度医疗救助门诊+住院费用总计 元
社区,村,居委
会评议意见
,盖章,
负责人签字: 年 月 日
街道,乡镇,审
核意见
,盖章,
负责人签字: 年 月 日
经审批~同意给予救助金额为 元。
区民政局审批意经办人,签字,: 见 审批人,签字,:
,盖章,
年 月 日