血管炎样表现的IgA肾病病例分析

病历摘要 患者男性,55岁。因乏力2年,体检发现血清肌酐轻度升高伴尿检异常、血压轻度升高10天,于2002年7月5日入院。 患者2年前出现乏力,未予重视。10天前无明显诱因乏力加重,并出现纳差,双下肢沉重感,活动后出现下肢浮肿,尿液泡沫增多不能自行消散,时感颞枕部胀痛,当时测血压偏高(140/90mmHg),自行服用“科素亚”后头痛缓解。10天后因乏力及浮肿明显加重,尿色深暗且泡沫日趋增多而去当地医院检查,尿蛋白4.03g/24h,尿隐血+++,血清肌酐升高达1.72mg/dl。未行特殊治疗即转入我院。病程中无少尿、浓茶色尿、关节痛及皮疹史。起病前2月有持续牙龈肿胀、疼痛伴口臭史,1月前曾因发热、畏寒拟诊牙龈感染,静脉输注多种抗生素(具体药名不详),体温虽退,但牙龈症状未完全缓解。过去史、个人史和家族史无特殊。 体格检查 体温:37.20C,心率:76次/分,呼吸:20次/分,血压:140/85mmHg。慢性病容,发育正常,营养中等,神志清楚,步入病房,自动体位,查体合作,应答切题。全身皮肤、黏膜无黄染,未见皮疹、皮肤瘀点、瘀斑。浅表淋巴结未触及。头颅无畸形。双侧眼睑无水肿,巩膜无黄染,结膜无苍白、充血,角膜明,瞳孔对光反射灵敏。外耳道、鼻道未见异常分泌物,副鼻窦区无压痛。口腔黏膜无溃疡,咽无充血,双侧扁桃体无肿大。颈软,颈静脉无怒张,甲状腺无肿大。胸廓无畸形,呼吸规则,两肺呼吸音清,未闻及干、湿性啰音。心率76次/分,律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软,全腹无压痛、反跳痛,未及异常包块,肝、脾肋下未及,肝、肾区无扣痛,移动性浊音(-),肠鸣音不亢,3次/分,未闻及血管杂音。双下肢轻度凹陷浮肿,四肢关节无畸形,无肿胀、压痛,活动自如,四肢肌力、肌张力正常。双侧膝反射正常,Babinski征(-)。 实验室检查 尿液检查:尿蛋白定量4.33g/24h,尿蛋白谱分析尿蛋白中大分子占20.9%,中分子54.4%,小分子24.7%。尿C32.43mg/L,α2-M2.59mg/L,尿RBC183万/ml,多行型,管型阴性,WBC偶见。肾小管功能:尿NAG酶83.3U/g.Cr,尿视黄醇结合蛋白0.66mg/L。 血液检查: 血常规:Hb12.0g/dl,WBC 7300/mm3,N 70%,L 30%,血小板 17.8万/ mm3。 血生化:白蛋白3.01g/dl,球蛋白2.12g/dl,尿素氮20.4mg/dl,肌酐1.57mg/dl,尿酸641μmol/L,总胆固醇5.79m mol/L,甘油三酯2.70m mol/L,电解质正常。 免疫学检查:IgA5.60g/L,IgM1.43g/L,IgA3.31g/L,C30.958mg/L,C40.292mg/L。ANCA、MPO-ANCA、PR3-ANCA、AECA、抗核体与抗ds-DNA抗体均阴性。 双肾B超:左肾99 mm×45mm×43mm,右肾96 mm×45mm×42mm,皮质厚度不清,皮质回声正常,集合系统松散。 前列腺B超:前列腺钙化。 胸片、心电图和肝胆胰脾B超:均正常。 ECT方法检测肾小球滤过率:46.62ml/min,其中左肾:17.23ml/min,右肾:29.39ml/min。 肾脏病理 光镜:见22个肾小球,其中3个肾小球球性废弃,球囊内可见纤维素新月体。8个节段性纤维细胞性新月体、2个节段纤维性新月体。新月体与肾小球毛细血管袢粘连,致肾小球节段硬化。肾小球细胞数120-130个/球,浸润细胞1-7个/球,较多肾小球毛细血管袢内皮细胞成对,见泡沫变性,肾小球系膜区轻至中度增宽,节段加重,系膜细胞、基质增殖,生肖求毛细血管袢开放尚好,见毛细血管袢坏死,包曼囊壁节段增厚、分层。特殊染色:肾小球系膜区嗜复红物沉积,周边毛细血管袢节段分层。肾小管间质病变中度,灶性肾小管萎缩,肾小管基膜增厚,部分无萎缩的肾小管基膜增厚,散在肾小管上皮细胞扁平,肾小管腔中见蛋白管型及红细胞,间质多处灶性细胞浸润,单个核细胞为主,较多浆细胞。小动脉透明变性,数处内皮下渗出,致小动脉管腔闭锁。 免疫荧光:IgA++、IgM+、C3+,弥散分布,呈颗粒状沉积于肾小球系膜区及毛细血管袢,IgA以系膜区沉积为主;IgG、C4、C1q阴性。IgG、IgA、C3小管上皮细胞浆及IgA管型阳性。肾小管毛细血管袢坏死区域可见纤维素弥漫沉积。 免疫组化:CD68+细胞:肾小球内平均3.58个/球,肾间质平均176个/mm2;PCNA+细胞:肾小球内平均0.18个/球,肾间质0个/ mm2。诊断分析 患者以浮肿、大量蛋白尿伴肾功能急骤减退起病,肾脏病理见组织中有较多新月体形成,亦可见肾小球毛细血管袢坏死、肾间质大片炎细胞浸润,其临床过程极其类似急进性肾炎综合征。 仔细分析病史,该患者具有以下特点:1、中年起病,既往有长期的慢性牙龈感染史,起病前还因发热、畏寒感染症状加重而使用过多种抗生素,此后出现肾病症状。2、临床表现除大量蛋白尿、低蛋白血症之外,镜下血尿非常突出,起病初期有浓茶色尿液,非常疑似肉眼血尿,病程不足一月即出现肾功能损害。3、肾脏病理改变见大量程度不等的细胞性、纤维细胞性新月体(59.1%)及肾小球毛细血管袢坏死等血管性损害,同时伴有内皮细胞、系膜细胞增生性改变,肾间质亦有大量单个核细胞及浆细胞浸润。4、免疫病理以IgA为主的免疫球蛋白弥漫沉积在肾小球系膜区及肾小球毛细血管袢5、肾小球毛细血管袢坏死区域可见纤维素沉积。6、起病后多次检查包括 MPO-ANCA,PR3-ANCA在内的自身抗体均阴性。结合患者的临床表现及肾小球内沉积的免疫复合物性质,排除Ⅰ型(线状免疫复合物沉积型)新月体性肾炎和Ⅲ型(寡/无免疫复合物沉积型)新月体性肾炎,由此将诊断思路集中到了Ⅱ型(颗粒状免疫复合物型)新月体性肾小球肾炎上。 Ⅱ型新月体性肾小球肾炎常见的疾病:系统性疾病,系统性红斑狼疮,紫癜性肾炎,感染后肾炎,混合性冷球蛋白血症,原发性肾炎, IgA肾病,膜增生性肾炎,特发性。 进一步分析该患者的临床表现,发现在整个病程中,从没有关节痛、皮疹及皮肤出血性紫癜和腹痛等症状,既往亦无过敏史及其他系统症状,可以排除紫癜性肾炎及系统性红斑狼疮肾炎等疾病。由于患者起病前有反复的牙龈感染史,临床起病较急,病情进展速度较快,在肾组织学中发现有较多的内皮细胞肿胀、增生,肾小球内亦见非固有细胞的浸润,故高度怀疑急性感染后肾炎的可能。但是,急性感染后肾炎多好发于青少年,很少发生在中老年,临床上以中等程度的蛋白尿及血尿为主要症状,并且常常在起病初期有低补体血症,尿液检查往往同时见到红细胞、白细胞及管型等多种成分,俗称万花筒样变化。肾脏基本病理改变是以毛细血管内增生和/或渗出性病变为主,尤其在早期这种改变更为明显。该患者虽然有牙龈慢性感染病灶,病史长达数年,但肾脏病理改变以大量纤维性新月体形成、球囊壁粘连,以及肾小球囊外炎细胞聚集和小血管透明变性等损害为主,除内皮细胞增生外,内皮细胞的渗出、内皮下驼峰样免疫复合物的沉积均不明显,故可以排除感染后肾炎的可能。 纵观该患者的病理改变有以下特点:1、病变形式多样化。同一切片中可见到肾小球疾病各种类型的病理变化,除肾小球系膜细胞和基质及内皮细胞不同程度的增生外,还涉及大量新月体及肾小球毛细血管袢坏死等血管炎样改变,肾小球周边毛细血管袢还有节段双轨样等膜增生性肾炎的病理特征。间质病变同样如此。2、病变范围广泛化。病变不仅包括肾小球固有细胞(内皮细胞、系膜细胞、上皮细胞),也同时累及肾小球囊壁、血管、肾间质小管以及外源性炎性细胞。3、病变性质多元化。在同一个肾小体中既可以见到细胞增生、肿胀、节段坏死等急性病变,同时也可见肾小球硬化、肾小球囊壁增厚、间质纤维化等慢性损害的特征。4、病变程度不均一化。突出表现为各个肾小球之间病变差异较大。5、免疫病理显示以IgA为主的免疫球蛋白在肾小球系膜区及肾小球毛细血管袢呈颗粒状弥漫沉积。 以上特点及其符合IgA肾病病理改变多元化、无特征化的特点,由此将诊断思路集中到了IgA肾病上。 IgA肾病并非是一个独特的疾病实体,而是有许多具有相同肾小球免疫病理改变的临床症候群组成,故临床上常根据有无明确病因,将其分为原发性和继发性两大类。该患者既往体健,在一个月的发病过程中,从没有任何肾外症状和体征,起病前虽用过多种抗生素,但未发生皮疹或皮肤出血性紫癜等异常现象。入院后多次检查抗核抗体、抗ds-DNA抗体及ANCA等多种自身抗体和补体,均未发现异常,所以可以排除继发性IgA肾病,明确诊断为原发性IgA肾病。 但特殊的是,本例患者还存在一些IgA肾病不多见的病理改变,如肾小球毛细血管袢节段性坏死伴血管外增生性病变;肾小球内大量CD68细胞浸润(肾小球内平均3.58个/球)等。而上述这类病变在紫癜性肾炎及ANCA相关性血管炎肾脏损害多见,通常被认为是肾血管炎的 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 性损害。 虽然早在20世纪80年代,就曾有人描述IgA肾病患者可以存在节段性肾小球坏死的病理改变,但当时并未被人们重视,也很少将其与疾病的预后联系起来,以至于在这方面的研究有限。我们在大量的临床研究中发现,IgA肾病可以表现 原发性肾小球肾炎所有的临床特征,其病理改变也多样化,并且,在IgA肾病发病机理尚未明了的情况下,可以将它视为一个临床综合征,分为若干临床亚型区别对待。近期研究还发现,至少有10%的IgA肾病患者可以有肾小球毛细血管袢坏死、不同程度的毛细血管袢外增生(细胞性、纤维细胞性、纤维性新月体)。除此之外,还具有以下特征:肾小球内有外源性细胞浸润(大多为粒细胞、单核细胞),主要分布在病变肾小球周围;免疫荧光可见坏死区纤维素大量沉积。这类患者临床上虽无典型特征,但血尿十分突出,不少人表现为大量蛋白尿伴肉眼血尿反复发作,个别表现为急进性肾炎综合征。这类病例普遍对甲基强的松、环磷酰胺冲击治疗及长期口服强的松治疗反应较好。鉴此,有人认为这类患者是IgA肾病的一种特殊亚型。本例患者无论是起病状态、临床病程,尤其是病理损害及免疫病理改变特点均与其相类似,故我们将诊断定为血管炎型IgA肾病。 最后诊断 原发性肾小球肾炎、IgA肾病(血管炎型)、Ⅱ型新月体性肾炎、CKD 3 期。 诊疗经过及随访 入院后即以苏打水漱口并请口腔科洁牙、拔除龈齿及修补龋齿等局部处理,同时口服西力欣控制口腔及牙龈感染。局部症状稳定后于2002年7月11日(入院后第5天)行肾活检。根据病理结果于2002年7月28日予“免疫复肾四联疗法”治疗,同时口服酶酚酸酯2.0g/d、科素亚减压及罗钙全。4月后患者的尿蛋白及镜下血尿明显减少,血浆蛋白上升至正常水平。上述治疗7个月时尿检完全正常,肾功能亦恢复正常水平。此间患者浮肿消退、血压维持正常水平。在病情明显改善的前提下,正规治疗6月后于2003年1月10日将酶酚酸酯减量至1.5g/d,并维持治疗至今。患者尿检始终正常,肾功能亦维持在正常状态,在随访34个月的过程中从未复发。 讨论 1. 血管炎型IgA肾病的临床病理特点 (1)提出血管炎型IgA肾病的缘由:IgA肾病是我国最常见的原发性肾小球肾炎,其临床表现多样,由于确切的发病机制尚不是十分清楚,目前仍无法采取病因治疗。为此,在大量临床实践的基础上,我们曾根据患者的临床表现及病理损害特点,将IgA肾病分为若干临床亚型,有针对性地采取分而治之的手段控制疾病,取得了一定的成效。在深入研究的过程中发现,临床上一些反复肉眼血尿的患者在血尿发作一个月内肾活检,常常可以见到新月体及肾小球毛细血管袢坏死,多数患者在血尿发作期间伴有少量蛋白尿,血尿缓解后均能自行消失,但也有部分患者蛋白尿不仅不消失,且有增多趋势或出现肾病综合征。在这些病例肾活检组织中,除肾小球系膜细胞及基质大量增殖外,还合并有以下特点:1、大量新月体形成,常为节段、非环状体,多出现在血管坏死区域附近。2、囊壁增厚及肾小球毛细血管袢与包囊壁粘连十分普遍,常常在其附近有大量的浸润细胞聚集。3、肾小球内炎细胞浸润突出,除单个核细胞外,可以有淋巴细胞等其他炎性细胞。4、间质区亦有明显的炎细胞聚集(多在球周附近)。这些改变均与过敏紫癜性肾炎、ANCA相关性血管炎的肾脏损害极为相似,即在有肾小球系膜病变的基础上同时合并有毛细血管袢坏死伴毛细血管外增生性病变等血管炎样损害,但患者从没有皮肤及其他系统的损害。这些病理生理机制?长期以来一直未得出 答案 八年级地理上册填图题岩土工程勘察试题省略号的作用及举例应急救援安全知识车间5s试题及答案 ,对具有此类病理该病的IgA肾病患者采用霉酚酸酯或环磷酰胺冲击治疗时,绝大多数患者疗效非常突出,除蛋白尿、血尿缓解外,原有肾功能损害的患者肾功能多有逆转或不再进展。这类患者无论是病理损害特点,还是起病后的病理生理变化,均明显有别于临床反复肉眼血尿发作的IgA肾病,确实有其独特之处,应以一个独立的临床亚型来对待。 其实,在IgA肾病肾病早期研究中,已观察到部分患者的肾组织可以有节段性肾小球坏死、新月体等病变,但从未引起足够的重视,更没有将其与疾病的预后联系起来。近期D’Amico等通过长期随访观察发现合并节段毛细血管袢坏死的IgA肾病肾病患者及时采用免疫制剂治疗,不仅能缓解临床症状,并能逆转肾功能或稳定肾功能,而延误治疗的患者其肾脏存活率远不如无血管袢坏死的患者。由此,IgA 肾病合并血管袢坏死等血管炎损害再次引起临床上的高度重视。据Shouno等报道,128名IgA肾病患者中,通过增加观察单个肾活检标本的连续切片数量(从通常的20增至100),节段坏死性病变的发现率可以从7%骤增至30%。再次证实血管炎性损害在IgA肾病并不少见,只是被临床医师所忽视。 (2)临床特点:血尿反复或持续发作是血管炎型IgA肾病的共同特点,但并不是所有患者都合并有肉眼血尿。最近我们仔细分析了89例血管炎型IgA肾病临床表现,发现有肉眼讯者仅为45例,占50.7%,肾病综合征13例、镜下血尿伴蛋白尿22例,分别占14.6%和24.7%,有20例(22.4%)合并肾功能损害,血清肌酐>1.3mg/dl。其中8例以急进性肾炎综合征起病,占病人总数的9%。高血压(>140/90mmHg) 26例,占29.2%。其中许多患者几种肾脏症候群相互混合。为进一步观察与普通IgA肾病的差别,参照我们以往对IgA肾病的临床分型标准对照血管炎型IgA肾病的临床特点,发现除肉眼血尿的发生率略高外,其他临床症候群均无较大差别,初步观察显示血管炎型IgA肾病并没有其特殊的临床症状及体征。 (3)病理特点:我们观察的89例血管炎型IgA肾病患者的病理改变中,发现肾小球病变以新月体形成、血管袢坏死、上皮细胞及内皮细胞浸润外,间质血管可见纤维素样变性坏死和/或炎细胞浸润。D’Amico也观察到有10.3%IgA肾病患者以坏死性血管炎样的病理损害为特征,其病理改变可以有以下特点:1、不同程度的肾小球毛细血管袢外增生(细胞性、纤维下班性、纤维性新月体),常为节段、非环状体,尤其好发在坏死区域附近。2、球内可见炎细胞浸润,主要为粒细胞、单核细胞,多局限在节段坏死区域。3、间质区也有明显的浸润细胞聚集(以单核、T淋巴细胞为主),常伴有肾小球周聚集。4、免疫荧光可见坏死区域纤维素沉积。近来还有发现在坏死区域及新月体部分(即单核细胞浸润区域)存在ICAM1及VCAM1的高表达。尤其是VCAM1的高表达被认为是可以作为诊断血管炎型IgA肾病重要的辅助标志。 2、诊治体会 (1)充分利用肾脏病理资料提高肾脏疾病的诊疗水平:随着医疗科技的不断进步,肾活检技术临床运用越来越普及。但是,不少单位仍将此技术停留在确定肾脏疾病的病理类型,即了解肾脏病变的一般共性上。临床大夫大多也是根据病理 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 所提供的诊断结论制定治疗措施,很少从肾脏病理改变的特点,即病理损害的个性化改变层面上挖掘特性,以此有针对性地制定相应地治疗措施,因而临床上常常出现同样病理损害类型的肾病患者,虽然治疗手段相同,但治疗效果相差甚远。本例患者虽然镜下以系膜细胞及基质增生性病变为主,符合IgA肾病一般性病理一般性病理特征,但仔细观察仍发现一些普通IgA肾病不常见的改变,如严重的毛细血管袢内外增生伴血管袢坏死、肾小球包囊壁增厚伴球内及周围大量炎细胞(CD68、单核细胞)的浸润,毛细血管袢与包囊壁粘连伴病变部位纤维素的沉积等,其病变及类似于血管炎综合征的特点。这些改变与临床所表现的大量蛋白尿、血尿及肾功能急骤恶化非常吻合。于是我们参照血管炎病理损害的特点予以积分计算,其急性病变积分高达12风,慢性积分仅7分,也符合血管炎综合征的一般规律。由此确定了使用大剂量免疫抑制剂治 疗的信心和决心。在甲基强的松龙0.5克连续静脉冲击3天后加用霉酚酸酯(1.0g,2次/天),4个月后尿蛋白及血尿明显好转,肾功能开始逆转,8个月病情完全缓解并维持至今。 霉酚酸酯是一直新型的免疫抑制剂,它不仅可以通过抑制细胞鸟嘌呤核苷酸的生物合成阻断核酸的合成,进而选择性的抑制T淋巴细胞和B淋巴细胞的增生及其细胞因子和抗体的产生,而且还能通过诱导淋巴细胞凋亡增强其免疫抑制作用。霉酚酸酯还有一些其他免疫抑制所不具备的作用特点。如霉酚酸酯对血管内皮细胞功能具有广泛的影响,它可以抑制内皮细胞增生,抑制内皮细胞产生黏附因子和炎症介质,抑制内皮细胞血管生成。上述作用特点使霉酚酸酯对血管炎性病变具有较好的抑制作用。此外,霉酚酸酯能通过抑制血管平滑肌细胞增生,抑制血管平滑肌细胞的转化,进而抑制移植物增生性血管病变的发生。霉酚酸酯的作用还体现在它有很强大的抗炎作用。霉酚酸酯能抑制细胞核因子kB(NFκB)的活性,抑制炎症因子的释放,使炎症反应得以控制。尤其值得注意的是,动物实验研究表明,霉酚酸酯有可能通过抑制转化生长因子β(TGFβ)的产生,减少肌成纤维细胞的浸润和胶原的沉积,延缓肾组织慢性化病变的进程。由此可见该患者病情的迅速控制及长期缓解显然与及时使用霉酚酸酯有非常密切的关系。 通过对该患者的诊治,我们体会到针对肾脏病理报告,不能满足于病理类型的诊断,应该在此基础上进一步根据病变性质,分析其产生的根源及病理生理特点,并根据这些个性化改变制定治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 ,从而能获得理想的疗效。事实也证明,正是通过此例患者的诊治,触动了我们对血管炎型IgA肾病病理性质的探讨,以此也大大提高了这类疾病的诊治水平。 (2)重视疾病诱因的清除:我们以往的研究曾经证明,呼吸道及倡导黏膜的感染可以诱发IgA肾病。本例患者有长期的慢性牙龈感染史,并合并有龋齿及龊齿,起病前2月感染曾一度明显加重。结合肾组织中内皮细胞增生肿胀、大量炎细胞的浸润,以及大量免疫复合物的沉积,高度提示慢性感染灶可能在肾脏病变的发生发展中起了重要的出发作用。因此,清除慢性感染灶也是治疗肾脏疾病一个重要措施。该患者起病后至转入我院前曾去多家医院就诊,从未认真处置过牙疾。但在转入我院后首先重点清除龋齿及拔出龊齿,并治疗牙龈感染,局部症状稳定后才开始实施肾病治疗(血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅰ受体拮抗剂及免疫抑制剂)。该患者对免疫抑制剂反应如此迅速,疗效维持时间如此之长,病程中曾因劲椎手术停用免疫抑制剂近两个月亦未复发。从而更加证明清除疾病诱因的重要性和必要性。